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- 跟随周晓园主任学习中西医结合治疗肺癌临床诊疗常规
原发性支气管肺癌(以下简称肺癌)是全世界癌症第一位死亡原因。目前比较重要的有吸烟、电离辐射、空气污染、砷和其他职业因素。根据其临床表现及古代医籍的描述可归为中医学的 “肺积”、 “息贲”、“喘息”、“胸痛”、“劳咳”、“痰饮”等。 在中医学文献中,肺癌属于肺积、、咳嗽、等病证的范畴。多由于邪毒犯肺,宣降失司,津液不布,痰瘀互结形成癌肿,癌肿形成耗气伤津,而出现虚实夹杂证。一、诊断(一)诊断要点1. 临床症状:肺癌的临床表现比较复杂,大致可归为四大类:由于原发肿块、胸腔蔓延、远处播散引起的症状和肺外表现。症状和体征与肿瘤发生的部位、大小、病理类型、病程长短、有无转移和有无并发症有关。肺癌的常见症状为咳嗽、胸痛、咯血、发热、痰中带血、胸闷等,但是没有特异性,故给肺癌的诊断带来很大困难。2. 影像学及其他检查2.1胸部X线检查:X线检查是诊断肺癌的重要方法之一,包括胸透、胸片、体层片等。2.2 电子计算机处理的X线横断层摄影(CT):能准确地描绘出肺内病灶范围及纵隔转移情况,可得到确切的临床分期。能发现肺边缘、胸膜下、脊柱旁、纵隔旁及心脏后等缺乏足够对比或被隐蔽的肿瘤。能明确肺不张或慢性肺炎是否是由于中心型肺癌所引起。CT定位经皮穿刺活检,可以准确达到病灶,进行病理诊断。2.3磁共振成像(MRI):在胸部检查中的适用范围与CT相仿。在显示肿瘤与胸壁组织的关系, MRI影像优于CT,但在显示纵隔内的组织结构的关系上,CT的图象优于MRI。2.4 正电子计算机体层(PET):有利于肺癌病人的临床分期及术后病人的追踪观察。但因检查费用昂贵,临床上尚未广泛应用。2.5 痰细胞学检查:简单、无创、有效的一种诊断方法。送检次数越多,阳性率越高,其检出率约在50~80%。2.6 纤维支气管镜检查:该项检查操作简便、安全,病人痛苦小,易于接受,已经成为肺癌诊断的最重要的常规检查之一。尤其对诊断中心型肺癌具有十分重要的作用。它可以观察病变的具体部位,累及范围,咬取病变组织活检或刷片,明确病理或细胞学诊断。2.7经皮肤肺穿刺检查:对疑为肺癌的患者,尤其周围型肺癌,经痰细胞学和纤维支气管镜检查未能明确诊断者,可行经皮肤肺穿刺检查。2.8活组织检查(活检):很多病情复杂的病例能通过一次活检而明确诊断。活检方法很多,有淋巴结活检,胸腔穿刺检查术、纵隔镜活检,剖胸活检以及皮下结节和软组织活检等。2.9 肿瘤标记物检查:目前可用于诊断的肿瘤标记物有癌胚抗原(CEA)、鳞状细胞相关抗原(SCC)、CA125等。3. 病理学诊断肺癌按解剖部位可分为中央型肺癌和周围型肺癌。按组织学可分为鳞状上皮细胞癌、腺癌、大细胞未分化癌、小细胞未分化癌、类癌和支气管腺体癌。4. 分期诊断采用国际抗癌联盟(UICC)肺癌TNM分期(2007)(二)鉴别诊断1.肺结核:除了通过临床表现、结核菌素实验、影像学检查进行鉴别外,还需反复做痰液检查(包括查抗酸杆菌和癌细胞)、纤维支气管镜检查、肺穿刺检查直至开胸检查。2. 肺炎:大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。发生在肺段或肺叶支气管腔内的肿瘤,常引起肺段或肺叶的支气管的狭窄,导致阻塞性的肺炎发生。在抗炎治疗的同时,要反复进行痰液细胞学检查,同时可以检测肿瘤标记物如CEA、CA125、纤维支气管镜检查进行鉴别。3. 肺脓肿:原发性肺脓肿一般起病急,中毒症状明显,常有突发的寒战、高热,反复咳嗽,咳大量有明显恶臭味的脓性痰液。留置的痰液呈明显的三层分布。在普通胸片上表现为薄壁空洞,内常见液平,肿块周围有炎性病变。而癌性空洞一般为不规则的厚壁空洞,肿块呈分叶状,边界清楚。4.肺部良性肿瘤和瘤样病变:常见的有:肺错构瘤,支气管肺囊肿,巨大淋巴结增生、炎性假瘤等。这些病变在X线检查上,均有其各自的特点,若与恶性肿瘤不易区别时,应及早手术切除。二、中医辨证(一)分型辨证1、气阴两虚型主证:咳嗽少痰,痰粘色灰白,不易咯出,咳声低弱,或痰带血丝,或胸痛隐隐,气短、神疲乏力,面色白光白,自汗或盗汗,恶风,纳呆,口干不多饮,舌淡红苔薄,脉细弱。治则:益气养阴,解毒消积。方药:肺积I号方:黄芪15克、太子参15克、白术12克、北沙参12克、麦冬12克、半夏9克、川贝母9克、橘红12克、桔梗12克、炙杷叶12克、连翘12克、白花蛇舌草30克、半枝莲15克、芦根18克、丹参12克、砂仁12克、全蝎9克(研冲)、蜈蚣2条(研冲)、甘草6克。水煎服,每日一剂。 2、气虚痰湿型主证:咳嗽痰多,质稀色白,气短喘促,动则更甚,少气懒言,胸闷纳呆,神疲乏力,面色白光白,恶风畏寒,自汗,或颜面或下肢浮肿,大便溏稀,舌质淡胖或边有齿印,苔白或白腻,脉濡缓或濡滑。治则:益气健脾,化痰解毒。方药:肺积II号:黄芪15克、党参15克、炒白术12克、云苓12克、陈皮12克、半夏9克、浙贝9克、瓜蒌12克、桔梗12克、薏苡仁30克、苏子9克、莱菔子12克、白花蛇舌草30克、连翘12克、炙紫苑12克、炙冬花12克、丹参12克、全蝎9克(研冲)、蜈蚣2条(研冲)、甘草6克。水煎服,每日一剂。3、肺虚热毒壅结型主证:咳嗽剧烈,痰稠色黄或白,或痰中带血,气短喘促,发热,口苦口干,胸闷胸痛,恶风畏寒,自汗或盗汗,乏力纳呆,小便黄赤,大便秘结,舌暗红苔黄腻或黄燥,脉细数或滑数。治则:补肺清热,化痰解毒。方药:肺积III号方:太子参15克、白术12克、云苓15克、薏苡仁30克、浙贝母12克、川贝母9克、半夏9克、前胡12克、桔梗12克、桃杏仁各9克、桃仁9克、丹参12克、鱼腥草15克、全瓜蒌15克、黄芩12克、仙鹤草30克、半枝莲30克、蚤休12克、陈皮12克、甘草3克。水煎服,每日一剂。4、痰毒瘀滞型主证:胸痛背痛,痛有定处,如针刺、紧束感,咳嗽不畅,或吐血痰,气促胸闷,口干苦,乏力,大便秘结,或面晦暗,唇青紫,杵状指,舌黯红或紫或有瘀斑,舌下静脉迂曲,苔厚腻,脉弦细或弦细数。治则:利气化瘀,解毒散结。方药:肺积IV号方:炒桃仁12克、川芎12克、赤勺12克、当归12克、黄芩12克、大黄6克、连翘12克、柴胡12克、元胡12克、蒲黄9克、五灵脂9克、莪术9克、炒枳壳12克、丹参12克、红花12克、白花蛇舌草30克、醋香附12克、全蝎12克(研冲)、蜈蚣2条(研冲)、甘草6克。水煎服,每日一剂。5、化疗胃热型主证:恶心,呕吐,纳呆,胃胀或胃中烧灼感,口干不饮,饮或食入即吐,呕吐涎沫,甚吐胆汁,头晕,乏力,舌红苔薄黄或干,脉细数或滑数。治则:清热益胃,化痰止吐。方药:化疗解毒汤:法半夏9克、竹茹12克、陈皮12克、枳实9克、厚朴12克、木香9克、黄连12克、干姜6克、炒白术12克、茯苓12克、白叩12克、大黄6克、生黄芪9克、党参12克、甘草3克。生姜三片为引,水煎服,每日一剂。6、放疗阴虚型主证:除肺积的相关症状外,出现口干舌燥,咽部干痒,小便黄赤,大便偏干,或伴发热盗汗,舌红少苔,脉细数。治则:清热养阴方药:放疗养阴汤:生地12克、当归12克、川芎9克、赤芍12克、沙参12克,麦冬12克、五味子9克、银花24克、连翘12克,黄芩12克、元参15克,炒桃杏仁各12克,川贝9克、桔梗12克、芦根18克、丹参12克,半枝莲15克,甘草6克。(二)症状辨治1、 痰多难咯:清半夏、南星、川贝母、天竺黄、海蛤壳、全栝楼、牛黄、白芥子、竹沥等。2、 咳嗽:桔梗、栝楼皮、前胡、炒杏仁、葶苈子、紫苑、款冬花等。3、 咯血:侧柏叶、白茅根、白芨、大、小蓟、茜草根、藕节炭、三七粉、花蕊石、仙鹤草等。4、 胸背痛:元胡、三七粉、八月札、乳香、没药、藤梨根、细辛等。5、 发热:白薇、羚羊角、鬼针草、银柴胡、地骨皮、金银花、败酱草、鱼腥草、连翘、生石膏等。6、 黄脓痰:皂角刺、生薏仁、冬瓜仁、桔梗、黄芩、栝楼、浙贝、知母、苇茎、桃仁、前胡、桑白皮等。7、 喘急胸水:葶苈子、车前子、川椒目、龙葵、控涎丹等。8、具有 抗癌作用的中药:8.1清热解毒类:白花蛇舌草、半枝莲、蛇莓、苦参、七叶一枝花、龙葵、藤梨根、石见穿、野荞麦根、黄芩、山豆根等。8.2化痰软坚类:夏枯草、生南星、猫爪草、生牡蛎、栝楼、海藻、泽漆、昆布、等。8.3活血化瘀散结类:三棱、莪术、徐长卿、丹参、泽兰叶、鬼箭羽、参三七等。8.4其他:菝葜、全蝎、蜈蚣、蚊六谷、铁树叶、芙蓉叶、野葡萄藤、冰球子、蜣螂虫等。(三) 常用中成药麝珠散,每次3~4g,口服,每日3次。华蟾素胶囊,每次2粒,口服,每日3次。参莲胶囊,每次6粒,口服,每日3次。参芪扶正丸 每次10g,口服,每日2次。消癌平注射液,清热解毒,化痰软坚。静脉滴注:用5 % 或10 % 葡萄糖注射液稀释后滴注,一次20 ~ 100 ml,一日一次;或遵医嘱。复方苦参碱注射液,清热利湿,凉血解毒,散结止痛。20ml加入葡萄糖或生理盐水250ml中静滴,日1次,10次为1周期。参芪扶正注射液,益气扶正。一般每日量瓶,静脉滴注,3-7瓶为一疗程。以上药物可依据患者病情的不同相应进行调整。
王营营 主治医师 济南市市中区人民医院 中医内科2238人已读 - 疝气
腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝,即在腹股沟区域腹壁存在缺损,有突向体表的疝囊结构,腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念,腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
刘文兴 主治医师 济南市市中区人民医院 外二科(综合外科)869人已读 - 肠息肉
肠息肉是指肠黏膜表面突出的异常生长的组织,在没有确定病理性质前统称为息肉。其发生率随年龄增加而上升,男性多见。以结肠和直肠息肉为最多,小肠息肉较少。息肉主要分为是炎症性和腺瘤性两种。炎症性息肉在炎症治愈后可自行消失;腺瘤性息肉一般不会自行消失,有恶变倾向。检出息肉和确定其病变性质的最有效措施是定期进行全结肠镜(包括病理)检查并在肠镜下进行干预治疗。
刘文兴 主治医师 济南市市中区人民医院 外二科(综合外科)1052人已读
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