普外科

第一届粤港澳胃肠胃肠外科高峰论坛暨肿瘤多学科诊疗模式工作委员会暨广东省减重与代谢病工作委员会与2019年8月2-3号在佛山保利洲际酒店二楼会议厅成功举办，感谢广东省人民医院胃肠外科主任李勇主委带领的团队的精心组织和策划，使得大会圆满举办，广东省减重内外科医生齐聚减重代谢外科分会场，分享了不同角度的内容，我本人代表@中山市小榄人民医院减重与代谢病外科 做了《减重代谢手术术式选择》的大会发言，会议还邀请了暨南大学第一附属医院王存川教授、湖南湘雅三院朱晒红教授、江苏省人民医院减重代谢外科梁辉教授、广州中医药大学附属金沙洲医院吴良平教授、珠江医院胃肠外科厉周教授等12位专家分别做了大会发言，会议内容精彩纷呈，最后李勇主委代表委员会做了半年的工作总结，鉴于目前我省的开展现状，他有信心广东省的减重代谢外科的开展会在国内处于领先地位，未来请大家一起携手做好包括减重与代谢病外科的规范有序的开展、数据收集、科研、国际化交流与推广等在内的各项工作，会议在热烈的气氛中胜利闭幕，相信未来广东省减重代谢外科开展的会越来越好，让更多的胖胖受益！重归健康！

【背 景】对于广大的胖友来说，减重（肥）就是一部部血泪辛酸史，减重代谢手术的出现，对比以往保守的减重方式，减重效果更确切持久，并可使肥胖引起的代谢性疾病得到缓解甚至逆转。许多重度肥胖的患者成功减重，重获新的健康人生。随着我国减重代谢外科的发展，除了规范开展减重代谢手术，更为迫切需要的是进行科学减重、健康降糖的普及宣传教育，旨在为广大受肥胖及相关代谢性疾病困扰的患者们提供最专业最科学的减重治疗。目前，由于我国人口基数庞大，所以尽管我们的肥胖率不及欧美，但肥胖人口总数已经超过美国，成为世界上最大的肥胖人口国，而受经济、文化、传统观念的影响，相比较欧美60年的减重外科的发展来讲，才开展十多年的我国的减重代谢手术普及率相对偏低，减重事业的道路任重道远，所幸的是这些年通过全国各地的专家们的不懈努力，我国减重外科现在的普及状况已经大为改善，而广东省中山市小榄人民医院的减重代谢外科也已经在本地区逐渐形成一定的影响力，越来越多的胖友们来咨询了解，随着胖友们了解的深入，许多胖友都会提出一个共同的问题，“医生，我适合做减重手术吗？如果适合应该选择什么手术方式呢？”其实，这不仅是广大胖友们关心的问题，也是我们减重代谢外科医生很关注的问题，今天我们就来讨论一下，针对一个具体的减重个案者，应该如何选择哪一种术式。【手术原理】首先还是简单的说说手术减重的原理吧：手术后体重的下降和代谢性疾病的缓解或者逆转并非单纯因为是摄入量和/或者吸收量减少，其实更为重要的和复杂的机制是手术改变了肠-胰岛素轴激素的分泌，从而改善糖代谢，通俗点说就是手术改变了胃肠道激素的分布和相互的作用，同时提高了人体的基础代谢率。【哪些人需要减重手术】体重指数（BMI=体重除以身高的平方，比如体重60公斤身高1.6米的BMI就是23.4）如果BMI＞32.5，就建议积极手术，如果BMI在27.5~32.5之间的，同时合并糖尿病等代谢性疾病，经过生活方式改变和药物治疗难以控制血糖的可以考虑手术，对于BMI在25~27.5之间的患有2型糖尿病经过药物和生活方式改变控制不好的并且还合并有其他代谢性疾病的可以慎重考虑手术。【手术方式的选择】据统计，2014年全球共完成减重代谢手术58万例，腹腔镜袖状胃切除术（LSG）和胃旁路术（LRYGB）这两种术式是目前最主流的手术方式，在所有减重手术中占比达85.5%。这也是我院减重代谢外科主要开展的两种术式。当然，对于目前国际上的各种个体化的术式小榄医院减重中心都有能力熟练完成，包括各种袖状胃加的手术（sleeve plus）。医生和患者选择一种手术方式的最主要因素有两个：手术效果和手术风险，简单说就是获益比。首先，两种手术在体重减少方面的效果都相当显著，有研究认为，胃旁路手术对于多余体重的减少率要大于袖状胃切除术，并且对糖尿病的缓解也优于袖状胃切除术。但另一方面，由于胃旁路手术旷置远端胃，无法再进行胃镜检查，所以对于胃部感染、或者患有胃炎、胃溃疡等存在癌变风险需定期行胃镜随着的患者，手术方式依然需要从长计议。而在缓解糖尿病方面，美国著名的克利夫兰诊所肥胖和代谢疾病研究中心进行的一项回顾性研究，对接受袖状胃手术134人获得了至少5年以上的随访。研究结果提示，袖状胃手术可以显著改善糖尿病患者术后血糖水平，明显降低了继发心血管疾病的风险。术后2年糖尿病缓解率为73%，术后5年糖尿病缓解率为63%，可以看到袖状胃手术后患者的获益是很明显的。另外在瑞士的一项多中心前瞻性随机对照临床研究，选取采用两种手术的两百余患者进行对照，结果显示术后3年患者多余体重指数减少在两组之间没有统计差异，两组的合并症情况均得到了明显的改善，两组的并发症发生率及再手术率相比没有统计差异。但胃食管反流病及血脂异常在胃旁路组得到了更有效的控制。所以，如果患者术前合并药物无法控制的胃食管反流症状、以及食管动力异常，或当患者合并血脂异常且并发心脑血管疾病风险较大时，胃旁路相对于袖状胃可能是更佳的选择。其实根据上述简单的术式特点分析，医生和患者还是很难做出到底选择哪一种术式，因为各有各自的特点。根据两种术式的特点、各类研究结果及医院在减重代谢手术临床积累的经验，医生在为患者推荐手术方式时主要参照以下指标。体重指数：BMI患者的BMI指数是决定选择手术方式的一个重要因素，有研究报道对于BMI超过50kg/㎡的患者胃旁路手术效果优于袖状胃切除手术，但国人的BMI较欧美人群偏低，超级肥胖患者偏少。因此当患者单纯以减重为目的，则首推袖状胃手术。如果患者为BMI超过50kg/㎡的超级肥胖，其往往合并心肺系统功能不全，此时如直接进行胃旁路手术往往风险偏大、难度高，所以可以考虑分期手术，先行袖状胃切除，根据患者术后1年左右的减重效果及心肺功能恢复情况再评估是否需进行2期的胃旁路手术。当然，小榄人民医院减重中心现在因为成熟的综合技术能力，有能力把原本可能需要分期的手术一期完成。糖尿病病情当患者手术的主要目的是治疗糖尿病时，此时需详细评估患者的具体病情。总体原则是胰腺功能越好、效果越好，糖尿病病程越短、效果越好，患者年龄越小、效果越好，另外患者的血糖药物使用情况也是评价因素之一。如果患者存在以下几种情况时，我们将综合评估考虑为其实施胃旁路术。1、胰腺功能评估提示胰腺功能相对差的；2、相对而言使用胰岛素剂量大且效果不佳；3、糖尿病病程在5年以上。胃镜检查结果进行减重代谢手术前胃镜是必须检查，因为一些异常发现往往会直接决定术式的选择及手术时机。当发现患者同时患有幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡时，由于存在癌变风险需定期行胃镜随诊，此时不宜选择胃旁路术。幽门螺杆菌感染、胃溃疡如能通过内科保守治疗痊愈，需再复查胃镜再做抉择。胃息肉也是胃镜检查阳性较高的病变之一，若伴有增生性息肉、腺瘤性息肉等，此时则需根据息肉的数目、分布、活检病理结果恶变可能性综合判断选择适宜术式。胃食管反流如果患者术前便合并难以通过药物控制的胃食管反流症状，再就是合并食管裂孔疝，预计术后反流症状风险大时，医生会更加推荐患者选择胃旁路术。另外，患者如存在明确胃癌家族史需定期随访胃镜者，不推荐胃旁路术，胃旁路术后发生维生素、矿物质缺乏及贫血等风险较高，如果患者依从性差，不能保证定期随诊复查，无论医生还是患者选择胃旁路术都要谨慎考虑。【总 结】总的来说，胖友在选择何种手术方式的问题上，一定要听从专业减重医生的专业分析和建议，可以确定的是，无论袖状胃手术还是胃旁路手术，都是技术成熟且得到长期结果支持的经典术式。在临床中，也有患者指定要求实行袖状胃或者胃旁路术的，在不存在绝对禁忌的情况下，是完全可以实施的，但是不推荐这样做，还是希望能够听从专业医生的建议。【结 语】上周，我院减重代谢外科又成功为5位胖友实施了微创的减重代谢手术，他们BMI从34-41kg/㎡，其中有合并痛风的，有合并高血压的，有合并多囊卵巢综合症的，术后已经按计划顺利出院，所合并的痛风、高血压在术后都得到程度不同的缓解，一例合并多囊卵巢综合征月经迟迟未来的患者术后第3天顺利恢复正常月经。我们十分期待每一位胖友术后获得满意的效果，重新开启健康的人生，也希望越来越多的胖友认识减重的重要性，科学减重，我们与你同行。当然，我们也希望术后要配合我们的指导和要求，这样可以确保更佳的效果！下周，我们将迎来又一批的胖友和糖友等待实施代谢手术。【后 记】中山市小榄人民医院的减重中心在医院领导的正确引领下，与整形美容科强强联合，已整合在综合病区，今后，重度肥胖的减重术后的患者，若因体重下降出现形体方面的困扰时，可直接得到整形美容科专业的治疗，真正实现为胖友的健康及美丽做到一站式的服务，胖友们将发现，在小榄医院，不仅可以做减重手术，重新拥抱健康，在有需要的时候，小榄医院的整形外科还可以让你变得更美！

南头的陈柏安先生今年32岁了，他的体重持续增长已经困扰了他二十年了，体重最高达到110公斤左右，维持了四、五年以后五年前体重逐渐下降到90公斤，当时的他还以为自己是重获了健康，谁知道一检查才发现自己已经患有糖尿病了，当他通过各种渠道获得糖尿病的一些并发症的相关信息后，极度担忧的他开始刻意的控制饮食和加强运动了，四个月体重下降共约10公斤，但令他苦恼的是他的病情却在进一步加重。今年二月份，因为感觉眼睛有黑影，到中山市当地一家人民医院就诊，诊断眼底出血，进行了眼睛的激光治疗，左眼激光治疗后视物稍为清晰，右眼因为眼底出血无法激光。当时测出空腹血糖是21mmol/L，餐后血糖是22~25mmol/L。住院期间给予口服降糖药和皮下注射胰岛素治疗，住院十天后血糖才稍微控制后出院。出院一周后因为工作比较劳累，感觉出现头晕，于是就去到到中山市市内一家三甲医院再次住院，检查发现还是糖尿病在作祟，于是再次住院十天，进行每天三次的口服二甲双胍以及晚睡前皮下注射胰岛素一次，最后出院诊断为糖尿病伴多并发症、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、高血压三级极高危、高血脂、颈动脉硬化等多种疾病。该医院眼科建议到其他条件更好的医院治疗。于是他于今年5月份又再次入住中山市另一家三甲医院，被诊断为右眼眼底出血、右眼视网膜脱落，视力急剧下降，因为考虑到这是糖尿病引起的并发症，且目前患者的血糖控制不好，于是医院加大了治疗的强度，每天的胰岛素注射液改为32单位，并且三餐前都需要注射，即便如此，血糖才勉强维持在8~10mmol/L，当医生细细追问病史的时候，陈先生才回忆起自己四五年前其实就开始出现多尿多饮、夜尿增多的现象了，当时也没在意。平时也容易感觉头晕，2014年1月份还感觉足底异物感，2015年8月份开始感觉手指尾指有出现麻痹感觉，现在回想起来，这些应该都是已经出现了糖尿病的并发症了。焦虑的陈先生立刻在网上搜索相关的糖尿病的治疗的时候，偶然得知有手术治疗糖尿病的这项技术，但当他在当地医院多方打听的时候，却被告知并不知道中山哪里可以做这个手术，起先他通过电话在多家医院咨询，但并没有得到他想要了解的信息，于是不轻言放弃的陈先生再次在网上搜索，最终发现了中山市小榄人民医院有专业的减重与糖尿病外科治疗中心的信息，于是抑制不住激动的心情，陈先生在妈妈的陪伴下直接找到了我们的减重中心门诊，门诊的个案管理师杨慧英女士热情的接待了他，当我们对其进行基本的检测时候，发现陈先生的病情还是比较复杂，因为陈先生的BMI只有26.9kg/m2,并且由于今年几个月来病情发展迅速，我们担心他是成年人较为少见的LADA【LADA全称为成人隐匿性免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes yn adult,LADA），属于免疫介导型1型糖尿病的亚型，其患病率约占初诊2型糖尿病患者的10%—15%（两倍于经典1型糖尿病），胰岛B细胞功能衰退较快（其衰退的速度是2型糖尿病的3倍）】，于是我们建议他再进一步的做糖尿病相关抗体的检测以便进一步明确糖尿病的分型，同时完善一下其他检查诸如反映胰岛β细胞功能的各种指标，我们也耐心的向陈先生解释了目前国内外对于糖尿病手术治疗的相关的观点，请他耐心的回去等待检查结果。怀着忐忑的心情，陈先生很不安的回去了。三天后，当我们告诉陈先生经过各项指标的综合分析判断，他的情况符合中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会2014年发布的【中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)】中当BMI在25.0～<27.5< span="">之间的糖尿病患者如果符合患有T2DM，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组份或存在合并症的时候，并且动态的分析他的反映胰岛功能的一些指标，认为是可以考虑慎重手术的，因此他还是有手术治疗糖尿病的希望的，陈先生听闻后喜不自禁，但我们也客观的告诉他，鉴于他已经出现了各种并发症，且按照最新的指南和国内外各种文献报道的情况来看，他这种情况可能效果并不会非常的理想，有可能只是药物的减量，甚至也有毫无效果的可能，但陈先生仍然坚持手术治疗，并且表示哪怕只有一点点的希望，甚至即无效，他也希望尝试一下，我们非常理解陈先生这种迫切的心情和面对疾病折磨的痛苦，在大家经过良好的沟通后，最终决定为他实施代谢手术，并且使用目前国内开展的医院还为数不多的专门针对他这种相对偏低的BMI糖尿病患者的腹腔镜袖状胃+十二指肠空肠吻合术（sleeve+DJB）。2016年6月27日，我们在经过精心的术前准备后，当天上午对陈先生实施了腹腔镜的代谢手术，手术过程非常顺利，术后陈先生也顺利的返回病房继续治疗。术后当天下午我们去查房的时候，陈先生已经完全清醒，他自我的感觉非常好，并且沉浸在手术后那种放松的状态，没有什么特别的不适。术后第一天（6月28号），我们让陈先生开始少量饮水，同时给与静脉补充碳水化合物以供给能量，并且离床活动，他都能够轻松的完成，当天陈先生饮水达到了500ml左右。这天早晨6点空腹的血糖是8.6 mmol/L。术后第二天（6月29号），我们为了稳妥起见放置的引流管很干净，陈先生没有发热，没有腹痛，肛门已经排气，感觉在饮水时有少量反胃的情况，但是能够耐受，并且当天饮水量达到1000ml，除此之外没有其他任何不适，下床活动很自如，这天早晨6点空腹的血糖是6.3mmol/L。术后第三天（6月30号），我们拔出了引流管，腹部体征没有异常，陈先生今天的饮水量包括米汤和口服的营养液等总共达到了1500ml，有排气排便，没有任何不适，已经基本达到了我们出院的标准了，但因为鉴于陈先生术前的糖尿病的病情的程度较严重，我们打算再继续观察两天，这天早晨6点空腹的血糖是6.1 mmol/L。术后第四天（7月1号），这一天陈先生没有觉得有什么异常，陈先生觉得自己已经完全恢复了，没有任何不适，我们也停止了输液，陈先生自己通过口服营养液和米汤以及水等来补充每天的能量和水分的需要，这天早晨6点空腹的血糖是6.1 mmol/L。这已经是陈先生在没有任何降糖药物的情况下血糖最好的状态了，陈先生感到非常开心，并且为自己的果断决定手术的想法感到得意，我们也很为他感到高兴。术后第五天（7月2号），这天早晨6点空腹的血糖是5.8 mmol/L。陈先生的血糖血压都恢复在正常范围，他本人也感觉很精神。我们决定给陈先生办理出院手续，在离开病房时，陈先生很感慨：“以前每天每餐吃饭前必须打十个单位的胰岛素，血糖还是会高。真不敢想象现在停药了，血糖却神奇地正常了。”并且他还笑着补充说：“早知道就早点来找你们了。”出院后术后又过去了一周，陈先生反馈给我们的消息依然是令人振奋的、开心的，在没有任何降糖药物的帮助下，他的血糖依然保持基本正常的水平，相信未来随着时间的推移，这种良好的效果会继续保持，我们也会继续密切跟踪和指导陈先生坚持保持健康良好的生活习惯，以便使得这种效果更加的持久。代谢手术就是这么神奇，只要选择得当，手术做的细致规范，她所展现出来的魅力就是如此的奇特。2016年5月24日，全球首部由多个国际上糖尿病组织参与制定的关于代谢手术治疗2型糖尿病的指南：“代谢手术作为2型糖尿病治疗方案：国际糖尿病组织联合声明”在线发表于美国糖尿病协会（ADA）官方杂志Diabetes Care。这一指南得到45个国际组织官方支持和认可。国际顶级杂志Nature在同步发表的期刊上发表了相关评论。预期这部里程碑性指南的发表将对全球糖尿病治疗发生重大影响。注：相关姓名以及照片发表已经经过本人同意，患者本人非常乐意分享自己的就医经历。