如皋市人民医院

原创 2017-06-19 刘宇 妇产时间 在美国，每年新发宫颈癌患者约 13000 例，死亡近 4000 例，而致癌的罪魁祸首为人乳头瘤病毒（HPV）。 目前发现的 HPV 类型超过 150 种，其中 13 种可致宫颈癌，最常见致癌分型为 HPV16、18。美国的数据显示，由 16 和 18 型导致的宫颈癌占比 66%，而基因型 31、33、45、52 和 58 共占比 15%，另外对于对宫颈上皮内瘤变 2+级病变，50%～60% 是由 HPV16 和 18 所致，25% 的病例源于 HPV31、33、45、52 和 58 感染，而 90% 的生殖器疣则主要由 HPV 6 和 11 引起。 因此，HPV 与多种生殖道癌相关，主要包括宫颈癌、阴道癌、外阴癌。某男：你看，就你们女人事多。 其实，HPV 已被证实可导致阴茎癌和肛门癌，同时与口咽癌和生殖器疣相关。美国的数据显示，男性肛门生殖器或口咽癌平均新发 15793 人，其中有 10200 人（65%）与 HPV16 或 HPV18 相关。 现有研究显示，HPV 疫苗可显著降低生殖器疣的发病率并降低 HPV 母婴传播的发生率。自美国于 2006 年引入四价疫苗以来（2006 至 2010 年的数据），14 至 19 岁疫苗接种人群的 HPV 感染率下降了 56%。但目前的数据显示，在美国，仅有 41.9% 的女性在适龄段接种了完整疗程的疫苗，男性则更少，仅 28.1%，远低于其他国家。因此，美国妇产科医师协会（ACOG）于近期发布了新的关于 HPV 疫苗接种的指南意见，以取代 2015 年 9 月发布的文件，下面我们将就这份最新的指南做如下分享。 1 HPV 疫苗现状 FDA 目前批准的疫苗有三种规格，分别为二、四、九价，推荐接种年龄是 11～12 岁，高至 26 岁。对于 15 岁前已行第一针疫苗接种者，那么一共只需要接种 2 次，即第一针和 6～12 月后的第二针，但是如果两针的接种时间间隔不足 5 个月，那么需要接种第三针；如若 15 岁以后才接种第一针，则共需接种 3 针，分别是第一针和距离第一针的 1～2 月和第 6 月，即 0、1～2、6 方案。 目前关于疫苗的免疫时长问题尚在研究中，但如若第二针或者第三针延迟接种，无需补充接种第一针。另外，HPV 不会诱发更早期的性行为或增加性传播疾病的风险。 2 接种时机问题 美国免疫实践咨询委员会（ACIP）和 ACOG 建议 11～12 岁的儿童不分男女常规接种 HPV 疫苗。目前，二、四、九价的疫苗对于 9～26 岁女性的接种疗效已被验证，四价和九价疫苗也已证实对于 9～26 岁的男性具有保护作用。最近二价疫苗已经退出美国市场，而九价疫苗也将取代四价疫苗。 研究显示对于 9～14 岁间隔 6 个月接种两针疫苗的人群而言，其体内病毒抗体的滴度与 15～26 岁接种三针者无异。因此，对于 15 岁前接种疫苗者，一共接种两针即可，但需要主要的是间隔 6 个月才可保证抗体滴度和免疫时长，若间隔小于 5 个月需要接种第三针。 美国的数据显示，9 年级的学生群体中三分之一已有性生活，而 12 年级的群体中高达三分之二，因此早期接种可以在接触和感染 HPV 前实现免疫，从而更好地发挥保护作用。 但不论是否已经有性生活或是否既往感染过 HPV，指南指出，均推荐接种 HPV 疫苗，因为既往感染者感染所有 9 种 HPV 病毒的可能性是极低的。另外，接种前不推荐检测 HPV DNA，因为即使检测结果阳性也一样推荐行 HPV 疫苗接种。 3 关于九价疫苗那些事儿 此价疫苗于 2014 年 12 月经 FDA 批准使用。一项纳入 14000 名 16～26 岁女性的 III 期临床试验对比了四价和九价疫苗的疗效，结果显示九价疫苗可以更好地保护女性免于 HPV 31、33、45、52、58 相关的宫颈上皮内瘤变 2+、外阴上皮内瘤变 2/3 和阴道上皮内瘤变 2/3 等病变，且针对 HPV 6、11、16、18 型抗体的滴度不减。疫苗类型及疗效如下表所示。 表 1 疫苗类型及疗效 既往已经完成二价或四价的三针注射疗程者不常规推荐接种补充九价疫苗，若女性患者既往接种的疫苗类型不详或者医院没有既往同型的疫苗，则用现有类型的疫苗继续完成接种即可，而对于男性，建议使用四价或九价疫苗完成接种疗程。 4 安全性：目前无严重副作用 三种疫苗的安全性均已得到验证，疫苗不良事件报告系统的数据显示，自 2006 以来已有 6000 万针疫苗被接种，目前尚无证据显示严重副作用与疫苗相关。四价和九价疫苗的安全性相当，但后者发生局部水肿和红斑的几率高于四价，且发生以上副反应的几率随着接种九价疫苗次数的增加而增加。 因此，接种疫苗后医师需告知患者局部有以上反应是正常的，无需焦虑。既往接种四价疫苗后继续接种九价疫苗也是安全的，但既往对于 HPV 疫苗成分或剂量出现致命性过敏者不应行接种，因此医师接种前应注意询问有无严重过敏病史或中到重度发热疾病。 四价 HPV 疫苗获批上市，究竟中国人接种安全性如何？ 5 特殊人群的接种策略 虽然孕期不推荐接种 HPV 疫苗但接种前也无需常规筛查是否妊娠，于接种疫苗后妊娠者可在完成妊娠后补充后续接种针数。 由于 HPV 是灭活疫苗，因此哺乳期也可接种，对于产妇和婴儿无不良影响。HIV 感染或器官移植并非接种 HPV 疫苗的禁忌证，但为保证一定的免疫反应强度，建议对于这类人群行三针免疫。 目前在美国，HPV 疫苗不被批准用于 26 岁以上的女性，当然具体情况需要具体对待，因为并非所有 26 岁以上的女性都已有性生活。 美国疾控中心的数据显示，对于适龄者（＜12 岁）若疫苗接种率高达 80%，那么这类人群中罹患宫颈癌的人数将减少 53000 例，而如果每年的疫苗接种率无增长，将额外有 4400 名女性罹患宫颈癌。因此，指南反复强调医师应科普 HPV 疫苗知识并积极提供相关咨询，排解为人父母者的顾虑从而把握青少年的最佳疫苗接种时机。 6 最后插播一波简讯 1. 妇产科医师及医护人员应积极向儿童父母及患者普及 HPV 疫苗的益处及其安全性，医师的推荐对于父母的决策有重要影响； 2. 妇产科医师在接诊 13～26 岁的青少年女孩和年轻女性时需追赶接种 HPV 疫苗； 3. 儿童父母在咨询儿童（不论男女）HPV 疫苗接种问题时，医生应积极予以知识教育和指导； 4. 妇产科医师可以利用体检时机向为人父母者提供关于 HPV 疫苗接种的知识，并鼓励他们在儿童适龄期间（11～12 岁）行疫苗接种； 5. 美国 CDC 以及 ACOG 建议不论男女，9～26 岁常规接种 HPV 疫苗； 6. 不论男女，接种疫苗的最佳年龄是 11～12 岁，但 26 岁内也可以； 7. 对于 15 岁前已行第一针疫苗接种者，一共只需要接种 2 次，即第一针和 6～12 月后的第二针，但是如果两针的接种时间间隔不足 5 个月，那么需要接种第三针；如若 15 岁以后接种第一针，则共需接种 3 针，分别是第一针和距离第一针的 1～2 月和 6 月，即 0，1～2，6 方案； 8. 接种疫苗前不推荐检测 HPV DNA 含量，因为即使 DNA 阳性依旧推荐接种 HPV 疫苗； 9. 对于既往宫颈涂片有异常或有过生殖道疣病史者，仍推荐接种； 10. 接种前应注意询问患者有无严重过敏病史，中到重度发热性疾病者需病情改善后再接种； 11. 孕期不推荐接种疫苗但接种前也无需常规筛查是否妊娠，于接种疫苗后妊娠者需要在产后补充后续接种针数； 12. 既往未行疫苗接种的不足 26 岁的哺乳期女性，也可/应行疫苗接种； 13. 应告知疫苗接种者，接种后局部不适症状是无需担心的，考虑青少年人群接种后晕厥风险增加，这类人群接种疫苗后需观察至少 15 分钟。 不说了，快上车，带你们去打针。

首先要说明的是，此处的疝气是指普通人所称的“疝气”，也说是俗称的“小肠气”、“走肠”等，这里特指腹股沟疝。近年来，随着腹腔镜技术的迅猛发展，疝的微创手术得以广泛开展，但关于“疝气”“微创”治疗，很多病人在选择的时候会提出一些问题，今天梳理下作一解答。什么是疝气的微创手术？首先说明下，疝气是什么，为了方便理解，打个比方，就象一个杯子，里面放个袋子，外面放个袋子，这个杯子整体就类似人身体的肌肉组织，里面的袋子就类似于人体的腹膜，外面的就类似于人体的皮肤，当杯子上有了一个洞，就类似于人体肌肉有了缺损，当杯子里装了东西，就可能通过这个洞突出来，但因为有腹膜和皮肤，所以可以看到局部有个包鼓出来。正常的无张力修补是直接从突出来的包包上皮肤做切口修补，而微创手术则是从腹壁上面做小切口，通过腹腔镜把补片放到缺损的地方进行修补，手术更加精确。微创手术常规开展的有两种手术方式：一是经腹腹膜前腹股沟疝修补术，也就是所谓的TAPP，就是先进入腹腔，从里面打开腹膜，然后放置补片，再缝合关闭腹膜。二是完全腹膜外腹股沟疝修补术，也就是所谓的TEP，就是到达腹膜，不打开腹膜，不进入腹腔，沿着正确的层面到达疝气的地方，把突出来的腹膜拉回来，放入补片，补片放置在腹膜和腹壁之间。引用刚才的杯子比喻，补片就放置在杯子和里面的袋子之间。那么，腹腔镜腹股沟疝修补术是不是微创手术呢？其实，腹腔镜腹股沟疝修补手术，在腹股沟部位的解剖范围并不小，它解剖了超过整个耻骨肌孔，以利于补片能够覆盖腹股沟区可能出现疝的所有部位，用上海瑞金医院李健文教授的话，用腹腔镜的器械，进行腹股沟疝的修补，显示了自己的优点，而且病人确实恢复也更好一点。腹腔镜疝修补手术到底有什么优点呢？总结起来有以下几点：1、对于复发疝有强大的优势，因为大多数疝修补手术都是从腹股沟突出部位进行修补的传统手术，一旦复发，再次从原来部位手术就比较困难，解剖层次欠清，易于损伤精索、神经等，而且再复发率较高，而微创手术则避开了原来途径，从里面进行修补，手术就变得简单，而且可靠。2、对双侧疝的优势不言而喻，打三个孔可以一并修复双侧的疝。3、易于发现隐匿疝，有时在施行一侧疝手术，会发现另外一侧也合并有疝，只不过疝并不大，临床上不明显，如果做普通手术，术后不久另外一侧就出现疝，微创术中能够发现并可以一并处理。腹股沟常见的疝有斜疝、直疝、股疝，少见的有闭孔疝和耻骨上疝，有时病人表面看只是一种疝，但其实术中发现合并有一种或几种，手术可以一并修补。4、更低的复发率，因为微创手术覆盖了整个耻骨肌孔，遮盖了上述几种疝的突出通道，如果修补确切，所以从理论上，复发率应该极低的。5、病人恢复更快，局部舒适感更好。普通手术，从突出部位做切口，对腹壁和精索的创伤较大，有时还可能损伤局部神经，而微创手术，由于局部没有切口，局部麻木、坠胀感更轻，所以恢复更快。6、比较美观，特别适用于爱美人士。双侧疝的患者尤为显著。7、由于切口远离腹股沟区，而且手术操作在腹膜前，腹膜有强大的吸收功能，少量的积液可以通过腹膜吸收。所以，并发感染的机会极低。那么，腹腔镜疝修补手术有没有什么不足的地方呢？第一，它的费用比较高，微创手术的手术费用明显高于普通手术，而且，需要全麻，所以麻醉费用也比较高，所以整体费用明显高于传统手术。第二，微创的技术要求高，学习曲线比较长，刚开始开展，可能复发率要高于普通手术，而且并发症相对较高。所以选择熟练的疝专科医生手术确实有必要。“疝气微创手术”有没有适应症和禁忌症呢？其实绝大多的病人可以同时选择普通和腹腔镜手术的，我认为主要从以下几点判断：1、患者的经济状况。2、患者的美观需求。3、双侧、复发、合并疝首选腹腔镜手术。4、患者对恢复的要求，是不是要求更快更好？5、疝囊的大小和病程，如果疝囊很大，病程又很长，手术中剥离疝囊困难，可以选择普通手术。6、以往做过腹腔、前列腺、膀胱手术，以选择普通手术为好。7、因为腹腔镜手术需要全麻，所以对于高龄体质欠妥或合并有心肺器质性疾病的患者，难以耐受全麻和气腹，则禁忌施行微创手术。对于仍然拿不定主意的患者，可以到医院咨询专科医生。微创手术后的积液如何处理？微创手术和普通手术一样，部分病人术后可能出现积液，特别是疝囊比较大或直疝的患者发生率稍高一些，可以表现为局部有个包块，小的积液可以不做处理，一段时间可以自行消失，如果不能吸收消失或积液比较大，可以通过局部抽吸治愈。患者勿需紧张。本文系沙德胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肥胖已经成为全世界面临的重大健康问题，孕期肥胖不仅使得妊娠并发疾病几率增加，同时还会造成胎儿出生缺陷。 任何胎儿畸形率风险随BMI指数增加而增加 根据WHO对体质指数（BMI）的规定，BMI指数小于18.5为过轻，介于18.5到25之间则为体重正常，25至30之间则属超重，30到35为便称为肥胖Ⅰ级，35到40之间为肥胖Ⅱ级，高于40为肥胖Ⅲ级。 来自瑞士斯德哥尔摩的专家学者们对2001年至2014年间瑞典出生的婴儿进行了一项队列研究并将文章发表在2017年5月的BMJ上。结果显示：与正常体重妈妈相比，肥胖妈妈生出的孩子畸形率大大增加，BMI指数与重大先天性畸形的风险呈正相关。 其中，肥胖Ⅲ级妈妈生出重大先天性缺陷后代几率高达4.7%，而在所有统计的先天性缺陷的孩子中，男性是女性的两倍。 先天性心脏缺陷是最常见的胎儿畸形 结合一项meta分析指出，先天性心脏缺陷的发生率最高，与超重后的BMI指数增加有关。与体重正常妈妈后代相比，肥胖Ⅲ级妈妈后代出现先天性神经管畸形的风险几乎翻了一倍，这提示我们，BMI指数过高可能会影响胎儿重要器官的发育，在产前诊断中应告知肥胖人群出现胎儿畸形的风险，并对其孕期进行更有效的监测。 尽管先天性缺陷可能与胎儿本身染色体有关，除去研究中出现的自发性流产，综合母亲生育年龄、社会经济状况、生活习惯和后代性别等因素后，妈妈超重或肥胖后代出现先天性缺陷仍旧处于高风险状态。 孕妇肥胖危害有多大？ 孕妇肥胖最常见的并发症为糖尿病和糖耐量异常。研究发现，妊娠期间长期的高血糖将诱导氧化应激反应，并增加自由基的生成，这些可具有致畸作用。排除糖尿病妊娠后，与肥胖相关的代谢紊乱，如胰岛素抵抗、高脂血症等，都有可能影响血管功能障碍和胎盘的代谢异常，不利于胎儿的器官发育。 产前诊断是对胎儿畸形有效的监测 超声监测是产前对胎儿形态结构、生长发育观察和检测的不可缺少的影像学检查手段。 妊娠11～14周可通过测NT值检查严重的结构畸形。妊娠18～24周是胎儿畸形的筛查与诊断的最重要时期，妊娠28～32周将进行第二次筛查，以补充所遗漏的问题。 妊娠16～21周，一些胎儿遗传性疾病风险增加或超声检测发现异常的孕妇也可选择CVS检测或羊膜穿刺术染色体核型分析，以便明确诊断。 通过健康生活模式建立来改善不良结局 尽管可以通过产前诊断对胎儿情况进行有效检测，但孕妇肥胖所造成的负面影响仍是不可避免的。TheLancet报道的两项随机对照实验，虽然对肥胖孕妇从妊娠中期开始介入控制体重和血糖，但遗憾的是均没有显著效果。 因此，越来越多的研究成果将注意力放到女性的健康生活方式上，强调有怀孕计划的女性，应将健康生活模式的建立贯彻孕前、孕中和孕后，根据不同种族量身定制产前指导手册，进行健康生活方式的教育，并在此基础上进行适当的饮食控制和运动。这样，方能有效减少肥胖对孕妇和胎儿造成的不良影响。 一点题外话 作为一个妇产科医生，肩负着祖国优生优育的重任，对于那些需要控制体重的孕妇，估计苦口婆心你又需要多说一点了。