山东医学高等专科学校附属医院

肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome，MPS）是骨骼肌的一种无菌性炎症，以激痛点为主要临床特征，按压肌筋膜激痛点时，产生局限性及牵涉性疼痛，其可以单独发病，也可以与其他疾病共同发病，也称肌筋膜痛、肌筋膜疼痛症候群或肌筋膜炎! 症状 弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显 局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍 晨起痛，日间轻，傍晚复重 诱因：长时间不活动或活动过度，可因劳累或季候变化而发作 体征 患部有明显的局限性压痛点，触及此点引起疼痛和放射 肌筋膜疼痛综合征的临床特点 局部疼痛、发凉、麻木、肌肉痉挛和运动障碍→临床表现 疼痛常于清晨发作，活动、热敷后减轻或消失→诱因 有明显的局限性压痛，触及此点引起放射性疼痛→查体发现 用普鲁卡因痛点注射后疼痛消失→诊断性试验 辅助检查：X线检查无异常，实验室检查抗“O”或血沉正常或稍高→常规检查无特异性诊断意义。 肌筋膜疼痛综合征的发病机制 可发生于创伤、劳累、寒冷，潮湿、过度或肌肉长时间维持在收缩状态之后 因慢性劳损而使肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变 体内有白色纤维组织，如筋膜、肌膜、韧带、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下组织等发生一种非特异性变化 软组织外科学认为：硬膜外和神经根鞘膜外脂肪急性损伤后或慢性劳损形成的原发性无菌性炎症病变的化学性刺激，作用于鞘膜外神经末梢，结合椎管外软组织无菌性炎症病变引起头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛。 肌筋膜疼痛综合征的诊断 肌筋膜疼痛综合征诊断要点 疼痛起源于肌肉或相关筋膜 有明显的激痛点或者潜在的激痛点 激痛点是肌筋膜疼痛综合征诊断的重要组成部分 美国肌肉纤维疼痛综合征诊断标准 肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区及压痛点。按压疼痛点可引发区域性的不依神经根感觉分布的分散痛 气温降低或疲劳时疼痛加重 增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻 排除局部占位性或破坏性病变 MPS诊断标准分为主要标准和次要标准。 主要标准：①主诉区域性疼痛；②激痛点放射性疼痛的预期分布区域的感觉异常；③紧绷肌带；④紧绷肌带内的某一点呈剧烈点状触痛；⑤存在某种程度的运动受限。 次要标准：①压痛点重复出现主诉的临床疼痛或感觉异常；②横向抓触或针刺入带状区激痛点诱发局部抽搐反应；③伸展肌肉或注射激痛点缓解疼痛。若满足5个主要和至少1个次要标准，才能确诊为MPS。 美国MPS的诊断标准： ①肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区和压痛点。按压痛点可引发区域性的不按神经根感觉分布的分散痛 ②气温降低或疲劳时疼痛加重 ③增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻 ④排除局部占位性或破坏性病变。 Pain Medicine杂志2015年David等提出对MPS诊断标准，当满足下列标准时，可诊断为MPS，具体包括：（1）触诊确定激痛点，表现为有或无放射性疼痛；（2）触诊病人的激痛点，可表现出疼痛的临床症状。并且至少符合下列条件中的3个：（1）肌肉僵硬或痉挛；（2）相关关节活动受限；（3）按压后疼痛加剧；（4）紧绷肌带或压痛小结。注意事项：（1）排除其他局部肌肉压痛的疾病，并考虑到这些疾病可能与MPS同时存在；（2）存在局限或放射性疼痛；（3）MPS的症状需至少存在三个月。 治疗原则： 1. 去除可能病因：如抗类风湿、消炎、松解瘢痕； 2.改善血液循环：锻炼、按摩、热疗（红外线、激光、拔罐、针灸等） 3.消炎镇痛； 4.治疗激痛点：应用微创技术松解局部粘连，可防止复发和加重；微创治疗技术包括急性期疼痛的神经阻滞，慢性期疼痛局限者的小针刀分离等。 由于肌筋膜疼痛综合征与激痛点的特殊对应关系，肌筋膜疼痛综合征的治疗的关键在于针对激痛点的处理。其中，激痛点的治疗原则如下： 1.对受累肌肉或肌群牵张 2.破坏激痛点 3.扎断挛缩肌筋膜 激痛点治疗根本原则是对受累肌的牵张。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼。 肌筋膜疼痛综合征的具体治疗 中医疗法：推拿按摩、针灸等 理疗：超生、体外冲击波等 一般治疗：解除病因、注意保暖等 药物治疗 消炎镇痛药：吲哚美辛、布洛芬等 维生素类药物：维生素E、维生素B1、维生素B12等 肌松剂：如乙哌立松片 中药等 1.手法治疗 是肌筋膜疼痛治疗的一个重要的方法 传统的手法治疗“喷雾和牵伸”（或是拉伸且间歇用冷敷法）：拉伸紧张的肌肉纤维（绷紧的带）可以使肌肉紧张放松并改善局部的循环 “深部重度按摩”：尽管控制疼痛的机制还不清楚，但是可快速去除TP疼痛 牵伸疗法 激痛点治疗根本原则是对受累肌的牵伸。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼。 牵伸，将作用力有效的应用在短缩的肌肉上，并促进其缓慢下一定时间的牵拉，同时配合呼吸，正常的牵拉引起的感觉是舒适，相关的关节活动度增加，而对于已经超过生理范围的肌肉进行牵拉将诱发出酸的感觉。

我们在诊室常接诊一些外伤致四肢某部位疼痛和活动受限的患者，经过简单的物理检查后，大部分患者需要拍摄X线。明显的骨折容易经X线片诊断，但未观察到明显的骨折线，是否就说明骨骼没问题，只是软组织损伤呢？ 当然，此时可行CT或/和MRI检查以明确诊断，但往往因费用问题，大部分患者放弃进一步检查，那么择期复查X线是必要的。下面，笔者浅谈因外伤致软组织损伤以外，X线片阴性的两种骨损伤。 一 隐匿性骨折（occult fractures） 隐匿性骨折是基于常规X线片的假阴性骨折，外伤当时不能被X线“捕捉”到，所以常容易被漏诊。隐匿性骨折虽无明显的断端移位，但在治疗方案上，和单纯软组织损伤不同。比如最常见的踝关节扭伤，若只是外侧副韧带损伤，石膏固定3周即可；但若存在无移位骨折，需石膏固定4~6周。故准确判断隐匿性骨折的存在与否具有重要意义。 隐匿性骨折并非一种罕见的骨折类型，它好发于解剖结构复杂、骨骼重影较多的部位，如髋部，容易漏诊、误诊。 在髋部，隐匿性骨折约占2%~19%，主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折。患者常是患有骨质疏松症的老年人，在低能量外伤后，患者感髋部轻度疼痛，无明显屈曲、短缩、外旋畸形，甚至独自步入诊室。此类患者如不注意保护仍继续负重，那么容易发展成为移位骨折。对于查体时有压痛、纵向叩击痛的此类患者，髋关节正侧位X线检查是必须的，但其有2%~10%的漏诊率。故当X线检查未发现骨折但仍怀疑骨折时，应及时行CT检查或MRI检查。据研究，对于隐匿性骨折，64排CT的漏诊率约17%，而MRI的敏感度近100%。 MRI是诊断微小骨折和不完全性骨折的“金标准”，国外有学者比较了CT和MRI在评估髋部隐匿性骨折方面的优势，认为MRI优于CT，但MRI的准确诊断较难，需要经验丰富的影像科医生仔细观察。笔者的经验是，判断有无骨折应遵循先X线，再CT，最后MRI这一检查顺序，往往大部分此类患者到CT这步就可诊断出隐匿性骨折。 二 骨挫伤（bonebruise） 有学者将骨挫伤归为隐匿性骨折，它是指暴力导致的骨皮质下骨髓水肿、出血和骨小梁断裂，从而引起局部疼痛，最常见于膝关节，发病率为14%~80%。低年资医生对骨挫伤的认识度和警惕性往往不够，不及时做出诊断则容易错过最佳治疗时机。骨挫伤在X线和CT片上呈阴性，只有MRI可以确诊，可见它较隐匿性骨折更为“隐匿”。据研究，MRI对其诊断的敏感性是91%~96%，特异性是86%~96%。我们在骨挫伤的MRI片上，常能看到形态各异的骨挫伤图像，如地图状、线状等。 膝关节骨挫伤有如下特点：①它常发生在胫骨平台后缘；②它往往不是单一病变，常伴有周围组织损伤，发生率依次如下：前交叉韧带损伤（98%）、外侧半月板（54%）、内侧半月板（51%）、后交叉韧带损伤（28%）和内侧副韧带损伤（22%）；③它容易导致创伤性关节炎；④目前有研究报道它是加速骨性关节炎发生的一个危险因素。 综上所述，外伤后不能只简单诊断为软组织损伤，特别对疼痛症状较重的患者，要怀疑隐匿性骨折和骨挫伤的可能。应对每位外伤患者进行全面的体格检查，同时结合CT或/和MRI图像，方能做到全面诊断、合理治疗。