涟源市人民医院

以上为腰椎滑脱分度。腰椎滑脱的治疗 （一） 腰椎滑脱的治疗原则1 不是所有的腰椎滑脱都需要治疗有些医生认为，腰椎峡部裂都需要手术治疗，以防止腰椎进一步滑脱，症状加重，神经受压。实际上，一部分腰椎峡部裂患者直到老年才出现腰痛症状，甚至一些轻度脊椎滑脱患者因无腰痛症状，终生未经治疗。研究表现，获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。最新的研究提示，中年人群中，X线像诊断为轻度或中度的腰椎滑脱者其腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者无不同。因此，轻度腰椎滑脱不一定是腰痛的根源，对于无腰痛症者没有职业限制的必要，更不需要手术治疗。2 伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术对有腰痛症状的腰椎滑脱患者，首先应明确其疼痛的部位及性质，判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛，应针对其原因进行对症治疗，或进行试验性治疗，如制动、理疗。保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时，再考虑手术治疗。另外，对老年患者应慎重考虑下腰椎融合后可能带来的弊端。3 根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式腰椎滑脱有多种分类方法，常用的分为发育性滑脱和获得性滑脱，临床上以后者多见。多数骨科医生在描述滑脱程度时采用1～4级即Meyerding分级，实际上Newman系统可能更确切反映腰椎滑脱的状况。因它由两部分组成，第一部分与四级分类法相近，反映滑脱椎体后下角的水平移位，第二部分表明滑脱椎体前下角向前旋转的程度。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价，从而选择适当的手术方法，以期取得预想中的效果。4 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的对腰椎滑脱患者来说，一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑脱椎体与邻近椎体的融合。对伴有坐骨神经痛或间性跛行的患者，一侧或双侧神经根减压是必要的。但对轻度滑脱病人(＜33%)，一般不需要进行复位，只要能使滑脱椎体融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能达到较好的治疗效果。术者与其把精力和时间放在滑脱椎体的复位上，不如集中精力保证滑脱椎体的融合。目前市场上有多种滑脱复位固定器械，在繁多的新产品面前，我们应根据病人实际情况选择我们所需要的固定器械，而不宜盲目追求新技术，忽略了腰椎滑脱的基本原则。（二） 腰椎滑脱的非手术治疗适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者，单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括：休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后，大多数患者症状能够缓解。 （三） 腰椎滑脱的手术治疗 手术指征: (1) 无或有症状；滑脱大于50%； 处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。 滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。 1 减压 减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱复位。由于减压后破坏腰椎后柱结构, 削弱脊柱稳定性, 故要同时行融合术。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘，这样可以减少手术创伤和手术时间。 2 复位 至今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位；，如不能完全复位，部分复位亦可。滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线，正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可缓解神经根的牵拉，减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正常生物力学关系，减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力，稳定脊柱；且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。 3 内固定 坚强的内固定不但有助于防止畸形进展, 提高早、中期临床疗效；还能增加椎管融合率。但前路手术可以不使用内固定。椎弓根钉可达到三柱固定, 可进行撑开、提拉复位,其抗旋转、剪切性能很强, 故是后路手术主要使用的内固定物。自Roy-Camille 30年前发明椎弓根螺钉以来, 椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。现代的椎弓根钉连接准确、操作简单、结构牢固、易于复位, 有较高抗拨出强度和抗疲劳强度。 4 融 合 腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路,后路融合术及前后联合手术；按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。 单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能,对腰椎的正常生理活动范围干扰小，手术创伤小，操作技术简单。但必须严格掌握手术适应症，特别要注意以下两点： ①仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱，即使是轻度椎体滑脱；合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者没有此种手术指征。 ②适用于青少年患者。对于年龄超过30 岁者,直接修复很难获得成功。 后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创, 目前因其假关节发生率高较少采用。 椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等优点。从生物力学角度分析，椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融合术的主要术式有经前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、经椎间孔入路(TLIF)。 ,经前路(ALIF) 椎体间融合术的突出优点是能直视下进行复位、植骨融合等操作。该术式不足之处在于对术者要求较高，损伤大，易造成性功能障碍及术后粘连等并发症，不能解除来源椎管后路压迫而导致的神经症状等。 后路椎体间融合术(PLIF) 行两侧椎板分别开窗,切除椎间盘,进行椎体间植骨融合，其优点是：(1)能保留或加强脊柱的稳定因素 (2)植骨操作简单，植骨容易 (3)融合后能确定稳定脊柱 (4)减压彻底 （5）术后并发症较少。但该手术有增加损伤硬脊膜和神经根的可能。 经椎间孔入路椎体间融合术( TLIF) 是近年兴起的新技术, 有逐渐代替PL IF的趋势。该技术主要特点是 (1)单侧后外侧入路进入椎间隙,可行双侧前柱的椎间植骨支撑，较PLIF 的双侧入路椎间植骨创伤小,减少手术时间、出血少。 (2) TLIF术式保留了棘突上、棘突间韧带及后纵韧带，对椎体植骨有张力带的作用，压紧植骨块促进融合；同时可防止植骨块向后跌入椎管。(3) TLIF术式仅切除一侧的小关节，保留了椎板及另一侧的小关节，对椎骨的完整性破坏相对较少，而且增加了手术中植骨面积,从而提高了植骨融合率。(4)无需牵引硬脊膜及神经根，不会导致神经根及马尾神经、圆椎的损伤。 侧后方融合术（PLF）的优越性在于: (1)可同时行减压手术 (2)植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近，周围血液循环丰富，利于骨愈合 (3)术后卧床时间相对较短 (4)可以与椎体间植骨、椎板植骨同时使用，作360°融合。但侧后方植骨融合假关节形成率较高；术后后外侧植骨区承受较强张力，长期反复剪切应力作用下，可出现融合区拉长或疲劳骨折，使腰椎滑脱进一步发展。 椎体间植骨可以选用的材料众多, 除了传统的自体、异体骨块外，还有各种Cage和Spacer。椎体间融合器(Cage) 自10 年前应用以来, 发展很快。形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形、盒形, 材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK；现在各种入路均有专用的融合器，甚至还出现了HA涂层的Spacer, 能诱导骨生长, 不需要植骨。

1. 平时的饮食上,多吃一些含钙量高的食物，如牛奶（酸奶是很好饮料，相对于纯牛奶，低热量，营养更丰富。酸奶中富含大量有益菌类，有利于排泄），奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充，,注意营养结构 。 2. 治疗恢复期间必须戴一个腰围（护腰带），有利了腰椎的恢复。 护腰带记得要亲自到大药店买，因为不同人是要用不同的码数。如果强行使用不合适的，会适得其反。腰围子不能长期佩戴，否则会造成腰部肌肉无力，再次复发可能性增大。 3. 睡硬板床。睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力 ，板床不要太硬，否则肌肉不能放松。 4. 下蹲时屈曲膝关节及髋关节，避免弯腰。 5. 有机会时经常处于平卧位姿势，少坐少站；坐时足部垫高。 6. 饮食以清淡、高纤维素食物为主，可防止便秘。（便秘会导致多方面的危害，尤其是蹲厕的时间过长导致腰部受压迫） 7. 如果条件允许，可以天天找时间倒着走路。（此方法简单方便，效果较好） 8. 拉单杠。 9. 游泳（不可跳水，蹲拉）。 10. 需要多锻炼腰部。 11. 患者应选择适宜的鞋子，鞋跟以3cm为佳。功能锻炼原则:先慢后快,先小幅度后大幅度,先局部后整体,先轻后重,频率由慢到快,循序渐进,持之以恒.功能锻炼形式与内容: 1.床上锻炼: (1)直腿抬高锻炼:仰卧,主动进行直腿抬高运动至不能上抬,他人辅助进一步抬高5度~15度,患者感腰背部或患侧肢体稍感不适或轻微疼痛后,慢缓放下,双下肢交替进行。 (2)仰卧位拱桥式腰背肌锻炼:仰卧屈膝,用头部，双肘及双足作为支重点,弓形撑起背部，腰部，臀部及下肢,至患者认为最高度后放下,再撑起。 (3)飞燕点水式背伸肌锻炼:患者俯卧位,头、颈、胸及双下肢同时抬高,两臂后伸,仅腹部着床,整个身体呈反弓形,如飞燕点水姿势。 2.床下锻炼:包括: (1)脊柱小角度前屈、后伸、侧弯、旋转、环转腰部活动。 (2)蹲-站-挺胸活动。 (3)慢下蹲运动。 (4)快、慢步交替行走锻炼。 以上方法仅供参考，详细请在当地医师指导下进行。

一、姿势的改变 椎间盘突出较轻的患者，在体态行动方面常没有明显异常，仅仅是感到程度不同的疼痛或酸困无力等不适而已。但突出较重者则可引起脊柱外形改变和肢体的功能异常。这种改变尤以腰椎间盘突出更为明显，出现蹶臂、弯腰、躯干歪斜、迈步受限或跛行等病理性体态。 二、脊柱改变 在正常情况下，颈椎和腰椎都有一定弧度的生理前凸，但在退行性变的基础上发生椎间盘突出时，则出现生理屈曲度减小或变直，颈椎可出现后凸变形，腰椎在轴线平直的同时常合并有侧弯。这是由于突出的椎间盘组织压迫神经根引起疼痛，患者必须本能地采取一些有利于减轻对神经根压迫，降低神经根被推挤或牵拉的张力，以缓解疼痛的自我保护性体位的结果。脊柱的生理性前凸消失，使轴线变直，可使椎间隙的后部增宽，减弱对椎间盘的挤压力；也可使后纵韧带的张力增高，阻止椎间盘组织过多地向椎管内疝出和使髓核向椎间隙内部分还纳；椎轴平直还可使黄韧带张力增高。这些变化都可起到增大椎管容积，以减轻神经根受压程度，缓解疼痛症状的作用。 引起脊柱侧弯的机制同脊柱平直一样，也是为了改变突出椎间盘与相邻神经根的紧密关系，一般情况下，突出椎间盘位于神经根的内下方，即腋部时，脊柱弯向患侧而凸向健侧。反之，如果经突出椎间盘位于神经根的外上方，即肩部时，脊柱则弯向健侧而凸向患侧，这样可减轻椎间盘参对神经根的挤压程度，降低神经根的张力，达到缓解症状的目的。 三、脊柱活动受限 约90%以上椎间盘突出症的患者脊柱活动不同程度受限，站立、行走、后伸、负重等向各个方向的活动都受到一定的影响，但尤以后伸时受限更为明显。这是因为前屈时使后纵韧带紧张度提高、椎间隙的后部增宽，突出髓核有一定程度的前移神经根的压迫有所减轻。但后伸时则相反，椎间隙的后部变窄，后纵韧带松弛，突出物后移，加重了对神经根的压迫刺激。 四、压痛及放射痛 椎间盘突出症患者红83%在病变椎间隙的棘突旁有压痛，颈椎间盘突出可向上肢入射，腰椎间盘突出则向臀部及下肢沿坐骨神经分布区域放射。这对诊断及定位有重要意义。椎旁压痛是由于突出的椎间盘将神经根挤向黄韧带，若从椎旁施加压力于黄韧带时，神经根受到前挤后压而产生疼痛和放射痛。棘突旁局部疼痛是敏感性增高脊神经根受刺激所引起。放射痛是前支神经纤维形成的臂丛神经和坐骨神经受到刺激所引起的，因为这些受激惹的神经都变得比较敏感，有时压迫坐骨神经的分支，也可引起疼痛。 五、肌肉萎缩 部分重度椎间盘突出的病人常出现肌肉萎缩和肌办下降的改变。这一方面是由于神经根长期受到压迫引起下运动单位的损害所造成的神经营养性不良而继发的肌肉萎缩。加一方面是由于患者长期以减少患侧肢体运动来缓解疼痛而产生的废用性萎缩。肌肉萎缩主要见于腰椎间盘突出引起的腰骶神经损害。 六、感觉减退 椎间盘突出症患者除主观感觉到肢体或指（趾）麻木外，用针刺其受损神经支配区域的皮肤感觉时，痛觉反应亦较迟钝，有少数病人感觉减退区域较广泛，甚至与神经定位支配区不相符，这可能与中央型突出压迫颈髓或腰2以下硬功夫膜囊内多根马尾神经以及无菌性炎症扩散累及相邻神经纤维或交感神经有关颈椎间盘中央型突出症迫脊髓者，感觉障碍不仅反应在上肢，还可以出现下肢甚至躯干的感觉减退。 七、腱反射异常 椎间盘突出症患者肌腱反射常出现减弱、消失或亢进等异常，如肱二头肌反射异常提示颈5神经受累；肱三头肌反射异常提示腰4神经受累；踝反射异常提示骶1神经受压等。 八、马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者，因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿(男性)，以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。 九、下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰2、3、4神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰3～4椎间盘突出者，有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰4～5与腰5～骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。 十、患肢皮温较低：与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。此种皮温减低的现象，在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之，髓核摘除术后，肢体即出现发热感。 十一、其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。