麻醉科

前几天一亲戚干活儿的时候不慎被一颗生锈的铁钉扎伤，拔出后草草处理就来到了医院。外科医生问过病史、看过伤口后告诉我这亲戚。说要把钉道切开，清除异物，开放伤口。亲戚很不理解，但大夫给他讲了有关破伤风的事情后，他终于懂了。破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25%～80%。但破伤风发病率只占污染者的1%～2%，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。上面病例中，钉子拔出后，钉道内就形成了一个缺氧的环境。创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期短者，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。间隙期长短不一，发作频繁者，常示病情严重。发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。病程一般为3～4周，如积极治疗、不发生特殊并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；恢复期还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等，但多能自行恢复。本文系王磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1901年，俄罗斯彼得堡的妇科医师Ott在腹前壁作一小切口，插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔，对腹腔进行检查，并称这种检查为腹腔镜检查。同年德国的外科医师Kelling在狗的腹腔内插入一根膀胱镜进行检查，并称这种检查为腹腔镜的内镜检查。1910年瑞典斯德歌尔摩的Jacobaeus首次使用腹腔镜检查这一名词，他用一种套管针制造气腹。1911年美国Johns Hopkins医院的外科医师Bernhein经腹壁的切口把直肠镜插入腹腔，用发射光做光源。1924年美国堪萨斯的内科医师Stone用鼻咽镜插入狗的腹腔，并推荐用一种橡胶垫圈帮助封闭穿刺套管避免操作中漏气。1938年匈牙利的外科医师Veress介绍了一种注气针，腹腔镜外科手术器械可以安全地做成气胸；在做气腹时，可以防止针尖损伤针下的内脏。用折中安全穿刺针制作气腹的主张被普遍接受，并沿用至今。真正针对性腹腔检查术的发明者是德国的胃肠病学家Kalk，他发明了一种直前斜视135°的透镜系统。他被认为是德国的诊断肝脏和胆囊疾病的腹腔镜检查术的奠基人。他于1929年首先提倡用双套管穿刺针技术。1972年美国妇科腹腔镜医师协会计划在以后几年中要完成近50万例的腹腔检查，这种检查法已被妇科医师广泛接受。洛杉矶的Cedars－Sniai医学中心有近1/3的妇科手术使用了诊断或治疗的腹腔镜技术。1986年Cuschieri开始作腹腔镜胆囊切除术的动物实验，1988年首届世界外科内镜代表会议上他报告了一例实验动物用腹腔镜施行胆囊切除术获得成功，于1989年2月应用于临床。在人身上首次用腹腔镜作胆囊切除获得成功的法国外科医师Philipe Mouret，1987年他在用腹腔镜治疗妇科疾病的同时给同一个病人做了病变胆囊切除手术获得成功，但未报告。1988年5月，巴黎的Dubois在开展猪的腹腔镜胆囊切除手术实验基础上也应用于临床，其结果在法国首先发表并在1989年4月美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界。它首先震动了美国的外科界，在美国兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮，使腹腔镜胆囊切除术从动物实验、临床探索阶段进行到临床发展阶段。1991年2月，荀祖武完成中国第一例腹腔镜胆囊切除术，这也是中国第一例腹腔镜腹腔镜外科手术。10年来，中国已开展40多类腹腔镜外科手术，病例已超过100多万

做整容手术，虽然很多时候你无法选择用何种麻醉方式，但你不能完全不懂。专家称，全麻（全身麻醉）还是局麻（局部麻醉）通常要考量手术特点和受术者状况，此外还有椎管内麻醉、基础麻醉等。 选择麻醉首要安全 专家指出，手术要顺利完成，很多时候需要借助麻醉。不过很多受术者在接受整容手术前，并没有对手术麻醉多加考虑，也不对麻醉方式提出疑问，多数医生也不会太强调整容手术的麻醉方式，麻醉师也不会参与咨询，受术者只有在签署麻醉协议书时甚至躺上手术台后才能见到麻醉师。但专家认为，受术者应该且有必要掌握一些整容麻醉的知识。 麻醉科专家指出，整容的手术方式应由外科医生选择，但麻醉方式则由麻醉科医生选择，同时要适当考虑受术者意愿。一般在选择整形美容手术的麻醉方式时，首要就是保证安全，其次是满足手术范围的要求，再次是选择在体内代谢、降解快、麻醉深度容易控制的麻醉药物，最后是考虑能简单就不复杂的原则。专家称，一般来说，手术比较简单、持续时间短的手术通常选用局麻，由操刀医生亲自完成；比较大的手术，需要采用椎管内麻醉或全麻时，一般都会有专门的麻醉医师施行。 听全麻就色变没必要 专家指出，因为麻醉学科的发展，手术中选择全麻的比例越来越高。广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授曾指出，很多人对全麻存在误解，例如认为全麻风险远大于其他麻醉、全麻会影响智力等。 他认为，选择什么样的麻醉方式，主要是根据手术部位、性质、手术时间、病人的身体状况等各方面决定的。全麻适应面最广，适合所有的大、中、小手术，而其他的麻醉方式则只能适合某一部分手术，但所有手术都上全麻也不实际。另外，所有麻醉方式都具有一定的风险性，局麻发生风险的概率一点不比全麻低，某些情况下用全麻反而是更安全的。认为全麻会影响智力也是没有道理的，因为全麻的药物使用至今已经一百六十多年了，目前尚未有科学依据证明全麻会对智力有影响。而且，麻醉药物会有一个代谢过程，随着时间的推移，全麻药物会通过各种途径完全排出体外，不会造成体内残留。