重庆北碚区中医院

间质性肺炎临床比较常见，包括200多种疾病，总体治疗难度较大，尤其是中晚期病人，西药多涉及激素、免疫抑制剂、吡非尼酮、尼达尼布等药物，但疗效有限。间质性肺炎临床中多出现干咳及呼吸困难，尤其是中晚期病人治疗效果有限，但是中医中药在控制病情发现方面有较好疗效，咳嗽多责之风邪，所以咳嗽当祛风为主，根据辩证加减，多数段时间内可以控制住咳嗽，呼吸困难多责之肺肾，宜补益，在一定程度上缓解呼吸困难，可明显改善生活质量，在我们临床观察中，部分病人可以获得较好疗效，可抑制病情的发展。

摘要：特发性肺间质纤维化是呼吸系统常见病、多发病，但西医治疗效果差强人意，近年来中医药对特发性肺间质纤维化的治疗表现出了良好的应用前景。本文从病名、病因病机、辨病辨证、中药复方、单味药及提取物治疗等方面来系统认识特发性肺间质纤维化的中医药治疗进展。关键词:特发性肺间质纤维化；中医药。特发性肺纤维化（IPF）为局限于肺、进行性致纤维化的特发性间质性肺炎，早期多起病隐匿，发现时多为中晚期，此时病情危重，病死率高，且近年来患病率和发病率有明显增长的趋势，但西医治疗效果难以让人满意。大量临床研究和实验表明，中医药可作用于IPF的多个病理环节，在急性发病期和迁延期均能有效改善临床症状，提高生存质量，降低死亡率，表现出了良好的应用前景。1病名归属中医古代文献中并无与IPF相对应的病名，大多数医家根据其病因病机特点，多以“肺痹”、“肺痿”论之。肺痹言肺为邪痹，络脉瘀阻，气血不通，从邪实而言；肺痿言肺叶之痿弱不用，气血不充，络虚不荣，从本虚而言；二者均反映了IPF不同阶段的病机特点。2病因病机各家对本病病因论述多从“肺痿”、“肺痹”及“久病入络”等方面入手。多认为本病病位在肺，与脾肾密切相关；病性多为本虛标实之证，本虚在肺脾肾，标实多责之于痰浊、瘀血、热毒等；本虚与标实之间的恶性循环，导致病情病势缠绵，迁延不愈。3辨证论治历代医家在对本病病因病机充分认识的基础上，结合自己的临床经验对其从辨证分型论治、分期辨证论治两方面来治疗，均取得了良效。3.1辨证分型论治张纾难等[1]通过临床流行病学调查的方法，对131例IPF患者中医临床四诊信息进行了整理分析，认为将本病稳定期患者分为肺肾气虚证、肺气阴两虚证、心气虚证、气滞血癖证和肺脾气虚证。张艳萍教授从病案信息统计及挖掘结果得出本病常见证型是痰瘀阻络证、气阴两虚证、气虚血瘀证、肺络痹阻证、痰湿蕴肺证，其中以痰瘀阻络证、气阴两虚证、气虚血瘀证为主，治疗上主要以活血通络、益气养阴、化痰止咳为主，痰瘀久痹肺络，需破血通痹、软坚散结，辅以健脾化湿、清热等治法[2]。3.2分期辨证论治刘建秋教授认为正气虚损和痰瘀互结始终贯穿于IPF的始终，并提出益气养阴、补肺健脾益肾、化痰祛瘀通络的治则。早期多急性起病，偏重于驱邪：痰热壅肺型常见多从痰治，配伍类桑白皮、金银花、黄芩、贝母、前胡、瓜蒌等清热化痰药以清其源；痰瘀互结以活血化瘀、通络散结为主，常用的活血化瘀之品有丹参、川芎、当归、莪术、三棱、水蛭等以通其滞；后期多偏重于补虚：用黄芪、党参、沙参、五味子、麦冬、生地黄等益气养阴以固其本，用黄精、熟地黄、补骨脂、枸杞子、山萸肉等补肾纳气以培其元，用白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮等培土生金以助其运[3]。张燕萍教授认为本病可分为早期和中后期三期。早期病机多为痰瘀阻络，故治以祛瘀化痰通络，兼之以补气养阴，方用二陈汤合肺纤通方加减；中后期或慢性期病机多为气虚血瘀，肺络痹阻，病情多危重，需以治本为重，补益气血药物宜多，故以肺纤通方为主，加用党参、麦冬、玄参、沙参、当归、丹参等益气养阴活血药以补益气血药为主，兼之活血祛癖、化痰通络[2]。崔云等[4]认为本病早中期病机主要为肺络痹阻、气阴两虚，以“肺痹”为主，用肺纤平方以通痹养阴、活血益气；后期病机主要为痰瘀阻滞，络虚不荣，以“肺痿”为主，方用肺纤通以益气养阴、软坚化痰、破血散结。在本病的迁延期，存在着痹与痿的相互转化和偏重，治疗上可根据具体情况调整活血化瘀通络药与益气养阴药的比重。李国勤教授认为在本病早期阶段可以祛瘀通络、益气活血为主，兼健脾益肾；后期则可偏于补益脾肾、纳气平喘，兼以活血祛瘀通络；同时，在整个病程中要时时顾护正气[5]。4临床观察研究4.1中药复方的临床研究李友林教授治疗本病时坚持以肺脾两脏为核心的脏腑辨证，以“温润辛金、培补脾肾、平调阴阳”为治疗大法，多以“生黄芪、桂枝、附子（先煎）、茯苓、干姜、白术、肉桂、山萸肉、益智仁、白芍、五味子、诃子”为基础方以温阳、益气、滋阴等[6]。王庆军等[7]纳入80例阳虚血瘀型IPF患者，治疗组服用温阳化瘀汤（熟地黄20g、鹿角胶10g、肉桂4g、白芥子10g、炮姜10g、麻黄6g、炙甘草10g、三七粉2g、红景天10g、当归10g、桃仁10g、川芎10g、丝瓜络10g）治疗，对照组服用乙酰半胱氨酸片，共3个月；结果表明综合疗效方面，治疗组有效率为93.03%，对照组有效率为70.27%。王步青等[8]以温经通痹、祛痰化瘀为主，方用通纤汤（党参12g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，白芍10g，附子12g，生姜6g，威灵仙12g，水蛭5g，姜黄10g），临床纳入痰瘀痹络、阳气不足IPF患者120例，随机分为治疗组和对照组，对照组口服氨溴索分散片，治疗组在对照组基础上口服通纤汤共3个月，结果表明两组症候积分改善方面治疗组明显优于对照组。4.2单味药及提取物的临床研究4.2.1活血化瘀药4.2.1.1川芎川芎为常用活血化瘀之品，既能活血化瘀，又能行气止痛，为“血中之气药”，含有挥发油（以苯酞及其二聚体类成分为主）、生物碱、有机酸及多糖等成分，对呼吸系统等具有改抗氧自由基、抗炎等多方面的药理作用[9]。其主要成分川写嚷和阿魏酸是其药理作用重要物质基础。孙文青等[10]共纳入IPF患者36例，随机分为治疗组静滴阿魏酸钠联合口服强的松，对照组口服强的松片，共治疗3个月，目的在于观察静脉滴注阿魏酸钠(川芎嗪)联合口服糖皮质激素治疗IPF的临床试验。结果表明阿魏酸纳可通过降低IPF患者体内的氧化应激水平来减轻纤维化和在一定程度上改善患者肺功能。徐飞等[11]系统检索了川芎嗪治疗IPF的随机对照试验文献，通过Meta分析，结果显示其可明显提高IPF的临床疗效，提高动脉PaO2，且疗效稳定。4.2.1.2丹参丹参多酚酸盐是从单味中药丹参中提取的以丹参乙酸镁为主要成分的水溶性酚类化合物，具有抗氧化损伤、抗纤维化与内皮细胞功能等作用。古兴宇等[12]观察了65例IPF患者，随机分为32例试验组和33例对照组，两组均给予抗感染、化痰等基础治疗，治疗组患者给予丹参多酚酸盐200mg静滴（1次/d），对照组泽给予0.9%氯化钠注射液200ml静滴（1次/d），2周两组对比表明试验在改善症状、体征、肺功能检查及动脉血气分析等方面明显优于对照组。陈平[13]选用90例IPF患者，随机分为两组，两组均给予强的松龙5mg口服（4次/d），临床症状改善后逐渐减量直至停用，治疗组在上述基础上加用丹红注射液30ml加入250ml生理盐水中静脉滴注（1次/d），12周为1个疗程。结果表明应用丹红注射液治疗后血清TGF-β1水平有显著改善，表明其能够有效缓解肺纤维化进程、改善肺通气功能等。4.2.1.3银杏叶银杏叶提取物的主要生物活性成分是银杏内酯和黄酮苷。邢彬等[14]从细胞因子角度出发，观察了70例IPF患者，随机分为对照组（泼尼松片口服）38例和观察组（银杏叶胶囊联合泼尼松片口服）32例，8周后观察患者IPF患者血浆肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素10（IL-10）的变化，结果表明银杏叶提取物联合泼尼松能更好的治疗IPF，同时表明银杏叶提取物对IPF的治疗机制可能与抑制TNF-α及IL-10的表达有关。石震春[15]纳入60例IPF患者，随机分为对照组30例和观察组30例，两组均给予吸氧等支持治疗，对照组口服泼尼松片，观察组同时联合银杏叶胶囊口服，12周后观察治疗前后肺泡灌洗液相关细胞因子，结果表明：银杏叶胶囊联合泼尼松可有效改善IPF患者支气管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-4、IL-10、IFN-γ的表达水平。郭希庆[16]观察了银杏叶提取物治疗IPF的有效性，选取IPF患者136例，随机分成观察组和对照组各68例，观察组服用银杏叶胶囊（1g一日三次），对照组服用波尼松片（30mg每日），疗程均为3个月。治疗后两组患者的动脉氧分压、肺总量、肺弥散功能、肺活量较治疗前均得到明显改善（P＜0.05），但两组的差异无统计学意义（P＞0.05），结论表明银杏叶提取物治疗IPF疗效确切，值得推广。4.2.2益气养阴药4.2.2.1黄芪黄芪，性甘，微温，归脾、肺经，有补脾升阳、益肺固表等作用，《神农本草经》：“主治痈疽…补虚”，是临床上防治多脏器纤维化用的主要中药之一。黄芪甲苷属于为黄芪制剂中的主要活性成分，具有抗炎、免疫调节、抗氧化、抗纤维化等作用，黄芪制剂的质量控制标准都是以黄芪甲苷的含量为依据；因此李红等通过观察黄芪甲苷对IPF模型大鼠肺组织碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、CD34表达的影响，结果表明黄芪甲苷可以抑制特发性肺纤维化模型大鼠肺组织bFGF及CD34的表达，其干预效果与剂量、时间呈正相关[17-18]。4.2.2.2冬虫夏草冬虫夏草为麦角菌科真菌冬虫夏草菌寄生在蝙蝠蛾科昆虫虫草蝙蝠蛾等幼虫上的子座及幼虫虫体的干燥复合体，含蛋白质、多种氨基酸、多糖、多种维生素等有效成分。性甘，平，归肾、肺经，具有益肾助阳、补肺平喘等作用，《本草从新》提到：“保肺益肾，止血化痰，已劳嗽”。许惠娟[19]通过实验研究发现人工虫草对气管内注射博莱霉素诱导大鼠肺纤维化模型鼠的早期肺泡炎阶段和肺纤维化阶段有明显的干预作用，可能是通过下调BALF中TNF-ɑ肺组织iNOS等细胞因子的表达，从而达到减轻肺泡炎及减轻肺纤维化的作用。4.2.2.3北沙参北沙参性甘，微寒，有养肺胃阴、祛痰益气等疗效，《本草从新》：“养肺胃阴，治劳嗽痰血”。其化学成分主要包括生物碱、多糖、香豆精等，现代药理研究表明，其对呼吸系统、免疫系统有一定的保护作用[20]。姚岚等[21]通过对气管内注射博莱霉素诱导大鼠肺纤维化模型鼠胃内注射北沙参研究表明，北沙参可降低肺纤维化大鼠血清中纤连蛋白和层连蛋白含量，对肺纤维化有一定的治疗作用。5问题及展望历代以来，医家多从“肺痿”、“肺痹”着手本病论治，认为本病病位在肺，常涉及脾肾，久则累及心；病性多为本虛标实，本虚在肺脾肾心，标实多因痰热、痰浊、瘀血等；总体治疗的基本原则为扶正祛邪。概言之，中医药治疗在提高特发性肺纤维化患者提高生活质量、改善症状、延缓病情进展等方面取得可喜进展；但依然存在一些问题值得进一步深入探究：（1）关于特发性肺纤维化的中药单药、成分、复方制剂基础研究较多，但转化后用于临床甚少。（2）多数基础实验研究多基于动物实验，是否对人体有同样疗效，仍需进一步探讨。（3）临床观察研究样本量偏小，观察周期较短，研究数据缺乏有力依据。（4）中医药有数千年悠久历史，古代名方、民间验方较多，研究者较少。因此今后应加强基础研向临床转化，同时加强临床大量本、长周期等方面研究，应积极挖掘临床有效的古代名方、民间验方。参考文献[1]张纾难,疏欣杨,韩春等.131例特发性肺纤维化患者中医证候聚类分析.环球中医药,2011,4(1):20-22.[2]焦秋粉.张燕萍教授诊治特发性肺纤维化经验的数据挖掘[D].中国中医科学院,2014.[3]毛文丽,李竹英.刘建秋教授治疗特发性肺纤维化经验[J].中华中医药杂志,2015,9(30):3182-3184.[4]崔云,王书臣,苗青.特发性肺间质纤维化的病因病机思路与探讨[J].北京中医药,2012,31(2):112-113.[5]王婷宵.特发性肺间质纤维化的中西医诊治进展及导师经验[D].北京中医药大学,2013.[6]陈妍.李友林教授论治特发性肺纤维化的临床经验[J].中国社区医师,2016,32(8):181-182.[7]王庆军,李平,刘晓.温阳化瘀法治疗80例特发性肺间质纤维化患者的随机对照研究[J].中国继续医学教育,2016,8(3):193-196.[8]王步青,薛勤梅.通纤方治疗特发性肺纤维化的临床研究[J].中国中医急症,2016,25(2):223-215.[9]金玉清,洪远林,李建蕊,等.川芎的化学成分及药理作用研究进展[J].中药与临床,2013,4(3):44-48.[10]孙文青,孙莹,赵婷婷,等.阿魏酸钠对特发性肺间质纤维化患者氧化应激及肺功能的影响[J].临床肺科杂志,200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咳嗽以3-8周为界，分为急性、亚急性、慢性咳嗽，慢性咳嗽在临床中非常常见，对应西医诊断为咳嗽变异性哮喘，嗜酸性粒细胞支气管炎，胃食管反流性咳嗽，上呼吸道咳嗽综合征，感染后咳嗽。西药对咳嗽变异性哮喘，胃食管反流效果较好，但是对其三类效果不是很好。然而，中医无特效方、特效药，辨证论治为核心，但是风邪居多，可夹寒，夹湿，夹痰，夹热，可伴体虚，辩证论治可获得较好疗效，尤其是感染后咳嗽，每年门诊治疗此类咳嗽不下于百例，多数可短期获效。