外科

在儿外科门诊，肛周脓肿并不少见，很多家长为此天天往医院跑，排队，挂号，换药，好不容易伤口长好了，过阵子脓肿又复发了，然后又一次切开引流，排队，挂号，换药，周而复始，反复几次，迁延数月，过阵子医生还说形成了肛瘘，要做手术，真是让人抓狂。 顾名思义，肛周脓肿就是长在肛门周围的脓肿，是细菌感染之后，肛周组织坏死、液化之后形成的腔隙。和其它部位的感染病灶一样，肛周脓肿也主要表现为红肿热痛，只是孩子小不会诉说，脓肿位置又隐蔽，大部分脓肿还比较小，很少引起发烧等全身症状，所以不容易被家长发现，往往是孩子大便或者坐着的时候哭闹才引起注意。 肛周脓肿的发病原因还不清楚。2岁以内的孩子，肛周脓肿基本都发生在男孩，有人检测发现1-3月男孩的睾酮水平较高，而1-2月又刚好肛周脓肿发病的一个高峰期，所以也有推测可能和孩子的性激素水平有关。2岁以上的肛周脓肿性别倾向不那么明显，而且有些是继发于克罗恩病。 上面说的这些发病因素都是人为无法改变的，所以也没什么好办法预防，但临床上发现不少孩子都是腹泻之后发病的，所以也不除外大便污染刺激肛门诱发，至于肛裂能否诱发目前也不清楚，但保持良好饮食和排便习惯，避免腹泻和便秘，做好肛周的清洁总不会错的。小婴儿的皮肤很娇嫩，为避免摩擦损伤诱发感染，擦拭肛门的时候也尽量用柔软无刺激的湿巾。 肛周脓肿大小不一，小的只有米粒大小，在不知不觉中自己破溃痊愈都有可能，大的如核桃大小的也有，甚至导致整个臀部红肿，需要住院治疗。90%的肛周脓肿都是1处或2处，如果把肛门看作一个时钟，脓肿主要发生在3点和9点的位置，大约占了70%，正是因为这个病很小，国内外的研究得不够深入，跟发病机制不明确一样，它的治疗方法也有一些争议。 根据外科的治疗原则，脓肿只要表面泛白，看得到脓液，脓腔软化摸起来有波动感，就应该切开引流，把脓液排出来才好得快，绝大部分脓肿都是这样处理的，包括肛周脓肿。但肛周脓肿做切开引流之后确实存在较高的复发率（约1/3），也有很多会形成肛瘘（约1/5～1/3），也就是脓腔外口和肛管之间形成了一个慢性炎性瘘管。 但在2007年，美国《儿科学》杂志发表了一篇文章，认为1岁以内的肛周脓肿和其它年龄段的肛周脓肿性质不同，根据两个医学中心的病例总结，发现1岁内的肛周脓肿只进行肛周护理和抗感染治疗，后期发生肛瘘的比例远低于做切开引流的孩子，加用了抗生素的孩子发生肛瘘的比例更低。这个结论打破了大家的常识，所以很快就有人提出了异议，认为这是回顾性研究，不是随机分组，而且没有记录脓肿的大小，也许医生对大的脓肿采取了切开引流，对小脓肿采取了保守治疗，脓肿大小不一样并发肛瘘的机率自然也不一样。 事实也是，大部分研究的结论都和那篇的结论不同，比如在2011年《国际小儿外科杂志》上另外一篇文章认为，切开引流和保守治疗两种方法的复发率和肛瘘发生率没有统计学差异，而且前者的发生率更低。至于是否需要使用抗生素，很多研究的结论也不一样，有的说抗生素可以降低复发和肛瘘形成的概率，但也有研究认为使用抗生素不能减少肛瘘的发生。总体而言，对于肛周脓肿的治疗，切还是不切，抗生素的作用都是有争议的。 在临床实际中，对于比较小的，液化不完全的脓肿，大部分医生也是采取保守治疗，包括肛周的清洁护理，也可以便后用高锰酸钾液坐浴，部分医生也会建议口服抗生素，有一些就慢慢痊愈了。但对于慢慢增大，液化明显了，比如看到了脓液，摸起来有波动感的脓肿，大部分医生也会建议切开引流，抛开复发、肛瘘这样的问题，切开虽然对孩子有些痛苦，但切开后把脓液放干净了，也可以缓解局部的炎症刺激，减轻孩子的痛苦。对于年龄比较小，又有发烧这样的全身症状的病人，很多都会收入住院治疗。 因为位置靠近肛门，伤口很容易被粪便污染，所以切开后同样要加强伤口的护理，及时清洗，保持干燥很重要，对于脓肿复发的病人，处理原则和第一次发病的差不多。对于形成肛瘘的，也不是没有自愈的机会，有文章说自愈率约1/6，但平均都要5个多月，如果久不愈合，就行瘘管切开（包括挂线）或瘘管切除手术。好消息是儿童的肛瘘大部分为简单型，没有成人的那么复杂，预后比较好，基本不影响肛门功能。大于2岁的孩子的肛周脓肿，治疗方法和成人的肛周脓肿差不多，以切开引流为主，但需要警惕是否继发于其它免疫性疾病。

文/西地兰 先说几句题外话，有很多人认为在微博上医疗知识科普是改善医患关系的重要途径和方法。在我看来，民智的整体提升在于国民教育。有些人认为科普可以提高民众认知，还自诩功德无量，事实上是一种傻呵呵的自我陶醉。所谓科普，受众非常局限。就医学上来说，哪怕你们作为医生，你们天天在家庭餐桌上科普都不一定能够左右得了周围的人的医疗选择，这在孩子就医上尤其体现。比如孩子闹个病，婆说用这，娘说用那。怎么办？全民普及医疗常识如急救常识应该成为国民教育的组成部分，遗憾的是翻遍小学到本科教材没有任何一个章节对院外急救加予哪怕是只言片语的阐述。美帝学校专门有CPR课程，九年级的必修课，至少具备了急救的基本知识。这样的教育普及是现代化教育重要的一环。但是我们的中小学课本上要么是神农尝百草，要么是李时珍爬山涉水。再说，医疗科普，如果没有深厚的医学功底，娴熟的文字表达能力，严密的逻辑思维和对前沿指南深邃的洞察力，千万不要尝试医学科普。因为即便是教科书上任何一句看似金科玉律的医学表述，都可能让非学医的人产生歧义。 新浪爱问医生栏目小编早就催我写写科普。基于以上原因，加之我认为从教科书或者医学专著上将那些医学专业词汇搬来新浪微博上，不知到底有多少人能看明白。所以我很少写科普，写了也不敢称之为所谓科普。这篇小文章依然如此。只不过是说几句我对一些医学专著和工作实践中的一点点体会。旨在和同行们交流，当然了，若对关注我的其他非医学领域的小伙伴们有所帮助。我甚是欣慰。 再说一次，我不想将教科书或者医学专著上将那些医学专业词汇搬来新浪微博上。比如那些统计数据、百分比。我想尽量将医学上的事说得通俗一点。当然了，必要的专业名词还是要提一提的。腹腔里的脏器通过腹壁薄弱处突出来就称之为腹外疝。在小儿来说，主要是腹股沟区疝和脐疝。腹股沟疝大体分斜疝、直疝、股疝。小儿腹股沟疝通常是斜疝。下文小儿腹股沟疝泛指腹股沟斜疝。 男性腹股沟区有精索通过，女性腹股沟区有子宫圆韧带通过。在胎儿时期腹腔和腹股沟之间存在一个通道，称之为鞘状突。正常情况下会在孕期的最后三个月关闭。但出生后若这个通道没有关闭，若腹内脏器通过这个通道下降到腹股沟区或阴囊内，就叫做腹股沟疝。也就是说，在腹股沟区这里人类有一条在胚儿时期的便道，这条便道主要是供睾丸下降到阴囊走行。正常情况下出生前睾丸就会进入阴囊。之后就被关闭了，废弃了。右边的睾丸下降稍迟，所以小儿腹股沟疝，以右侧多见，男童比女童多见。男性腹股沟区有精索通过，女性腹股沟区有子宫圆韧带通过。这是成人斜疝的一个解剖基础。 说了腹股沟区的这条便道。你可能就明白了，很多事情都不一定按照正路来走，走邪路。腹股沟疝就是腹腔内脏走了邪路。外科医生的作用就是关闭这条邪路，高位结扎疝囊。腹股沟区的解剖是腹外疝的手术基础。当然了，人类搞清楚腹股沟区解剖付出了血的代价。今天我们享受到的外科技术是多少人用白花花的鲜肉和红艳艳的鲜血换来的。关于腹外疝的手术在公元1世纪记录。精索和睾丸一并切除。那时没有麻醉，手术是很残酷的！众人按住病人，褪去衣裤，外科医生手起刀落，干净利落地一刀挥去疝囊。在刀尖上还滴着血时，助手眼疾手快地将早就烧红了的烙铁摁在术口上止血，有时还泼上沸油。彼时的疝手术切口敞开，让其发炎以增加瘢痕。相当简单粗暴，中世纪的疝手术就是这么拉轰！1559年德国人CasparStromayr出版了一本关于疝的易读教材，指出疝手术切除睾丸是无效的。即便睾丸得以幸免。彼时距现代疝手术先驱意大利人巴西尼（EdoardoBassini1844-1924）和美国人Marcy（1837-1924）的出现还有300年。可怜的人类，慢慢等吧，救世主就要来临！ 好了！我在上面的篇幅中简单地起底了一下小儿腹股沟疝，和疝手术的一些前世今生。下面说说关键关于小儿腹外疝的几个关键问题。一、小儿腹股沟疝对孩子到底有多大影响？ 很多人可能会注意到，胯裆有个包，能出能进，手一按就消失了，像个气球，所以民间称之为疝气，感觉没好大影响。但是腹股沟疝万一出来回不去，卡住了，嵌顿了，出来的肠管、卵巢被压迫，坏死！就只能切肠管或卵巢。在男性来说，疝长期的反复脱出压迫精索和睾丸的血供，对睾丸的发育有不利影响。说到这里，有人肯定会问了，那对女童就可以不用担心睾丸问题啦！我就遇见一个美妈问过这个问题，当时我说，你说你的胯裆有个包，会有哪些影响？她可能想起了一些画面，笑了！另外，很多女性的腹股沟疝，卵巢和输卵管通常进入疝囊导致粘连等一系列问题。对于女性来说，子宫可以没有，但是卵巢很关键，所有的女性特征就靠卵巢了！那么问题来了，什么时候手术，手术时机是？请继续往下阅读。 二、手术时机，我一般建议两岁以后手术。 腹股沟区有个包，家长那心里是像只小猫在挠，什么时候手术呢？这是一个问题！家长带着孩子就诊，遇见不同的医生，可能有不同的建议。特别在百度医学发达的当下，甚至有的人会说，这疝气吧！长着长着就自己好了，根本不需要做手术。家长也可能听到过，疝气赶紧手术啊！谁谁家的孩子疝气卡住了，肠子黑了，医生切了一大段肠子喂狗！到底听谁的？实在地说，教科书上都没给个准确的时间。教科书上也说了，婴儿腹股沟疝，一岁以后随着生长发育，有可能自愈。但是教科书上落了一句话，那就是腹股沟疝自愈就像体彩中奖，幸运的人总是很少。小儿腹外疝的手术时机，主要基于麻醉承受力和术后管理两个方面来考虑。目前有观点认为一岁以内也不是手术和麻醉禁忌，我称之为勇气医学。我还是主张两岁后手术，几个月的婴儿和两岁的婴幼儿，麻醉承受能力不言而喻。年长儿术后意外窒息等可能小得多。另外，我愿意面对术后可以简单诉求的两岁的幼儿，而不愿意面对术后哭闹不休的几个月的婴儿。我想大部分家长和我的想法雷同。所以，我认为两岁以后手术妥当，但也不是手术越晚越好。前面我已经说了，腹股沟疝，就是腹股沟区那一条通往腹腔本来应该关闭的便道被重新打开。就像一个耗子洞，只会越来越大，很少自然封闭。参见上述小儿腹股沟疝对孩子到底有多大影响可知两岁以后越早越好。特别要说的是，对于反复嵌顿，疝囊卡住，需手法复位的患儿，手术时机应当提前。不一定非要等到两岁或者以后。一是反复嵌顿手法复位对患儿是一种折磨，换你，你也疼！二是假如嵌顿导致肠管或者卵巢坏死，难以手法复位，那就摊上大事了！三、交通性鞘膜积液是个什么鬼？ 有人看了上面的陈述，可能会问了。西地兰，你说的是腹股沟疝，可我家这娃，看了医生说是鞘膜积液。咋办呢？我们再来复习一下腹股沟疝的发生原理。胎儿时期腹腔和腹股沟之间存在一个通道，称之为鞘状突。正常情况下会在孕期的最后三个月关闭。但出生后若这个通道没有关闭，若腹内脏器通过这个通道下降到腹股沟区或阴囊内，腹股沟疝就来了。假如鞘状突闭合了一部分，留下一个针尖大小的孔，腹腔内脏是不能通过，但是水可以通过，千古不变的道理水往低处流。腹腔液（正常情况下腹腔有少量液体，所以腹腔内脏总是那么光滑）通过鞘状突针尖孔渗漏，在男孩就形成了交通性鞘膜积液。在女性形成子宫圆韧带囊肿。可见，交通性鞘膜积液和小儿腹股沟疝几乎是一毛一样的发病基础，手术方式也是高位结扎。读书时候，我对着腹股沟斜疝和交通性鞘膜积液这两个名词那是反复的背了又背。末了才发现上述问题。对着教科书骂了一句，**！咋不明说呢？在婴幼儿来说，鞘膜积液往往是交通性鞘膜积液。当然了，手术的关键是结扎未闭合的鞘状突。只是针尖样的孔比较难找，顺着积液囊向上撸可能就方便一点。看到这里，即便是非学医的可能也明白了交通性鞘膜积液基本没有卡住肠等管坏死的风险。鞘状突针尖样的孔自愈的可能性也比疝大一点。但是我认为仍然是一种等待体彩中奖的感觉。比较大的鞘膜积液对睾丸和精索是一个压迫。两岁以后还在，就不要等了，来不及解释了，上车吧！当然了，你娃你做主。四、疝带用还是不用，这是一个问题。 每一部教科书上都对疝带提了那么几句，对腹外疝的讲解不提疝带，就好像上厕所没擦屁股，算不得功德圆满。很多家长向我索取疝带或者咨询疝带的使用。我通常不会满足他们的要求。我一般不推荐使用疝带。如果你悟性够高，看了前面的叙述就应该明白，想通过一条布带压住腹壁上的一个点是很难做到的，因为随着呼吸活动腹壁有相当的移动度。戴疝带，松了没用，紧了可能压迫睾丸、精索。长期压迫局部粘连，增加以后手术难度。细心的外科医生可能深有体会。对于脐疝，我也不推荐疝带压迫，教科书上通常建议硬币压迫。首先是固定困难，另外，大家可能都发现了，脐疝部位皮肤通常比较菲薄。用胶布长时间粘贴经常出现脐部皮肤损伤、炎症、过敏等状况。据我观察，脐疝一岁内自愈的概率比斜疝大得多。若一岁以后不自愈，选个时机果断手术。当然了，对于不适宜手术如严重心肺或其他疾病，时日不多而疝囊巨大的老年人，我会建议使用疝带，毕竟兜着一点可能少一点坠胀感。五、难复性疝。 这个名词解释很多医学生和外科医生都了如指掌，倒背如流。但是不一定清楚难复性疝意味着什么。大部分腹股沟疝是自由进出，手法按压就消失了，像个老鼠。如果手法按压疝不会完全消失，就是难复性疝。多见于年长儿。难复性疝意味着疝内容物和疝囊有粘连，手术时稍不注意容易损伤疝内容物如肠管。另外，交通性鞘膜积液也通常难以完全复位，毕竟积液很难通过鞘状突针尖样孔返流回腹腔。难复性疝做个超声检查，知己知彼百战不殆。六、开放手术还是腹腔镜手术？这是困扰家长的一个问题。 目前的统计资料，就手术效果来说，两个方式在复发率上无显著差异。我将这两个手术方式的前前后后做一个比对，大家考虑考虑。你娃你做主！ 开放手术：麻醉：静脉或者吸入全麻，很多医院加用骶管麻醉，苏醒周期短；切口：约1-1.5cm，我称之为一针口，当然了现在大部分是皮内缝合；途径：不进入腹腔，经过上述小切口盲提疝囊，高位结扎，可以兼顾修补或者处理难复性疝，但不能观察对侧，发现不了对侧隐匿疝；手术时间：常规30分钟，很多外科医生可以在20分钟完成；阴囊血肿：较易发生，和手术技巧有关，可以处理远端疝囊，疝囊积液可能性小；住院花费：较少； 腹腔镜：麻醉：气管插管全麻，苏醒周期长；切口：脐部戳孔约0.5cm，腹壁另外1-2个戳孔约0.5cm和一个穿刺针孔；途径：进入腹腔，高位结扎，但是不能完成修补（成人疝放补片可以修补），可以观察对侧，能发现对侧隐匿疝；手术时间：偏长，熟练的外科医生做腹腔镜小儿疝可能很快，但是如果算麻醉和腔镜准备，麻醉苏醒的时间，腹腔镜手术的总体时间是超过开放手术的。毕竟手术风险贯穿在整个麻醉过程。而不仅仅是下刀到缝合皮肤；阴囊血肿：较少发生，但是远端疝囊旷置，疝囊积液可能性大；住院花费：较大； 小儿腹股沟疝高位结扎就可获良好效果，一般不需要修补。但对于病程长的年长儿童可能需要修补那么1针。通常来说，我不会向患儿家长推荐腹腔镜。但是要看到腹腔镜的优势，腹腔镜方便做双侧疝，可以观察对侧了解有无隐匿疝一并处理。对于复发疝，再次开放手术局部粘连，难以分离，腹腔镜开辟了一个新的途径。七、医患双方应该注意的问题。 首先，说说医源性隐睾，小儿腹外疝手术将睾丸上提离开阴囊就是医源性隐睾。医源性隐睾不通过再次手术，一般不会自行下降到阴囊，隐睾对睾丸发育、精子的影响很大，睾丸离开阴囊，医患双方就都摊上大事了。医生要注意术中常规扯蛋。家长应该注意的问题是及时治疗患儿感冒咳嗽，尽量避免腹压增加。关键的一点是，若有人对家长说口服药物可使腹股沟疝自愈，请简单粗暴地回敬两个字：滚粗！

1、小儿包皮套扎术后均有不用程度的红肿，尤其是弹力线周围，这属于正常现象，如果出现流脓渗出要及时就诊。 2、小儿每日早晨有阴茎勃起情况，龟头往前顶有时会被套扎圈卡牢，引起龟头缺血，所以每天要观察龟头色泽及活动度，谨防龟头嵌顿。 3、小儿术后可以正常行走活动，但应该避免剧烈跑动，以防碰撞引起疼痛、出血、甚至套扎圈脱落。 4、包茎术后次日可以正常淋浴，包茎+蹼状阴茎术后一周可以淋浴，尽量避免使用沐浴露肥皂等，洗完后用消毒药水浸泡及药膏外擦。 5、出院后需要继续用药护理： （1）口服抗生素，用药三天，红肿严重的可以适当延长用药时间； （2）苯扎氯铵溶液：1:10温水稀释后，阴茎放入浸泡10分钟，每日2次，直到套扎圈脱落为止； （3）盐酸金霉素眼膏或红霉素软膏：涂在龟头上，起到湿润保护龟头、预防感染、防止粘连的作用。 6、复查：常规返院复查两次，即出院后3天和套扎圈脱落时，中途有异常情况需及时复诊。非紧急情况下也可以给我留言，我看到后会及时回复您。 最后祝小朋友早日康复！ 本文系吴红军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。