东阳市人民医院

心脏换瓣以后需要吃华法林，吃华法林剂量要准确，吃多了出血，吃少了药效不足会长血栓，就需要经常验血来指导华法林吃药的剂量。验血次数越多，出现出血、栓塞的风险就越低。但很多病人，很长时间才验一次血，这大大增加了出血、栓塞的发生率，是对自己生命的漠视，造成很多病人致死致残。不验血的原因，主要是两个：第一是不重视，所以在此，我再次强调，吃华法林要验血，一定要验血；第二个原因就是，不方便验血，因为交通、时间等。为了解决不方便验血的问题，东阳市人民医院心脏外科杨明烽医师等特申请《医共体下优化抗凝管理》的项目，通过利用医共体的资源，使得病人能够就近验血。六石街道的病人，现在可以就近到六石中心卫生院验血了，这大大方便了附近的病人。具体流程如下：1.因心脏换瓣后需长期服用华法林的患者，先至东阳市人民医院门诊杨明烽医师就诊（门诊时间，每周三上午），经过病情评估，病情稳定，适合在六石中心卫生院就近验血，领取华法林抗凝记录表，并安排后续验血。2.病人按照杨明烽医师的指导，按照约定的日期至六石中心卫生院验血。3.验血结果反馈至杨明烽医师，指导服用华法林剂量，并约定下次验血日期。

有空梳理了一下，我的一些胎儿心脏异常的案例。首先，强调一下，虽然好多人问我时，用的是能不能要这个胎儿，这样的问题，但我个人觉得，正确的用词应该是，是否放弃这个胎儿。一般，来进行这样的咨询时，胎儿已经20-24周，最早的，也已经有12-14周了，都已经有胎动，甚至已经可以离开母体存活了，而且孕育这个生命的过程，如此长的时间，必然后艰辛，所以放弃的不仅仅是胎儿的生命，还有既往的努力。这应该是一个很审慎的决策，绝不是轻易的要不要的问题。因为，如果发现相对严重的心脏异常，我们一般会随访，即追踪这个胎儿最后的结局，所以，放弃胎儿的情况，反而会更加关注一些。那些放弃了的胎儿，大部分还是理智的决策，即这样的胎儿出生后确实会面临比较严重的疾病情况，比如单心室、左心室发育不良综合征、完全型房室间隔缺损、室间隔完整型肺动脉闭锁、心脾综合征等，而这样严重的情况，一般也是相对容易正确识别到的。但也发现有些决策是比较轻率了，比如主动脉缩窄，即放弃的，甚至有永存左上腔静脉，就放弃胎儿的，简直无语，当然也有可能，孕妇等有其他未言明的理由。在已报告胎儿异常，却未进行相应准备的情况，最可惜的是一例完全型大动脉转位，产前已经报告，嘱孕妇做好新生儿手术的准备，但其及家属未进行相关的心理和经济等准备，宝宝出生后又一再犹豫，最后死亡，殊为可惜。总之，产前胎儿心超，大部分严重的难以根治先心病，是可以识别到的，但也有相当的技术挑战性，部分异常，确实难以准备报告，对于报告的胎儿心脏异常，要正确理解其报告的准确性和严重性，作出理性的决策和安排。

现在接受Bentall（奔头）手术的病人越来越多了，包括主动脉夹层、主动脉瓣狭窄或关闭不全合并升主动脉瘤或主动脉窦明显扩张、马凡综合征、主动脉炎（白塞病、大动脉炎）累及主动脉根部者等病人。上面这个示意图，左图病变应该是主动脉瓣狭窄合并升主动脉瘤，右图白色部分为人工血管，下端黑色部分为机械瓣，其上方红色的小血管是冠状动脉，前为右冠状动脉、后面露出一小截的为左冠状动脉，人工血管上端可以看到与病人自己的主动脉弓吻合的缝合线。看明白了这个图，也就大致知道了，Bentall（奔头）手术的基本可以理解为作四个吻合口，人工血管近端的主动脉瓣要吻合到病人自己的主动脉瓣环上，两个冠状动脉开口，远端吻合口。奔头手术，本身有一些技术细节的变化：比如国内常用的的技术是，人工血管外再把病人自己原来的主动脉壁包上去，而另一个行业暗语，叫做“裸奔”，就是不包回去，两者各有优劣，目前欧美以“裸奔”多见；瓣膜的选择有机械瓣和生物瓣，生物瓣因为架子比较高，手术难度会有一定增大，故给其专门名词，bio-Bentall；远端吻合口的变化主要是吻合的位置，上图是把整个升主动脉完整置换了，也可以只换一半，或者再远一点，另外手术中的一个大变化是，远端吻合口缝合时，是开放吻合还是阻断下吻合，是否使用深低温停循环技术，至于吻合的缝法，又有单纯连续缝合、袖套式、三明治等等方法，总之一句话，缝好不漏，就是高手。吻合口的一个常见问题，就是吻合口有漏血，即吻合口漏，这也是奔头手术的常见远期并发症。当然如果漏得不厉害，不一定造成明显不良后果，可以观察，如果漏得厉害，就要视情况，采取再次开胸手术或者介入治疗的办法来处理。