外科

下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常见的症状。每年因“下腰痛”就诊的患者约占骨科门诊患者的一半。下腰痛只是一种症状，亦可以说是一种综合征，而不是疾病的名称。下腰痛的发生与腰骶椎及周围结构相关。 腰骶椎及周围结构结构 腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位，它们将腰部以上躯体的重量，包括背重物或运动所产生的应力转移至骨盆和下肢。腰又是人体活动范围最广泛的部分，有屈曲、伸展、左、右侧弯及旋转等。这两种因素综合在一起，使得腰椎成为最易受到损伤的部位，特别是慢性损伤病变。骶椎因已融合在一起，虽然承受的重量比腰椎大，但由于不活动，故受损伤的机会少。维持腰椎稳定的基本解剖结构和运动单位是两个相邻的椎体和其间的椎间盘以及在后的一对小关节，即“三关节复合体”。三足鼎立是最稳定的装置，维持和支持这种结构的是前纵韧带、后纵韧带、椎间盘的纤维环（其纤维与该两韧带及髓核相连）。关节突的稳定靠关节囊和韧带维持，连接各椎板间的坚韧和富有弹性的黄韧带在椎板前方加强了脊柱的稳定性。在脊柱的后方，有强大的肌肉及筋膜等。肌肉组织是保持骨与关节、韧带等不受损伤的重要结构。在椎管的中央有脊髓，其末端大多终于腰1水平，后成为终丝止于骶2～3部分，在终丝两旁有脊神经根组成的马尾。脊髓外有脑脊液及硬膜，硬膜与椎骨之间的间隙称为硬膜下间隙，其间有脂肪、静脉以及神经组织。 不同下腰痛的特点与腰椎神经分布密切相关。在腰椎神经从硬膜发出后，通常是脊髓发出的脊神经根要下行一个节段后再通过椎间孔发出。因此腰4～5椎间盘突出通常压迫的是腰5神经根。在神经根出硬膜处到椎间孔之前的一段骨性通道称侧隐窝，内有坚厚的黄韧带外侧部分，并与小关节的关节囊纤维相通连。在这过程中，神经根可因为椎间盘突出、侧隐窝里骨赘增生、小关节突炎症所产生的骨刺等而受到压迫。腰椎的血供来自腹主动脉→髂内动脉→骶外侧动脉，再发出较小的前后动脉进入椎间孔并与神经根伴行，最后参与脊髓前、后动脉。静脉的分布与动脉相对应，在硬膜外间隙及椎间孔等部位相当丰富，并与脊髓、神经根、椎旁静脉丛等静脉有巨大和丰富的吻合支。在这些血管壁内有游离的神经终端及无髓鞘神经丛，有传导痛觉的功能。在小关节的关节囊、椎体的骨膜、筋膜的附着点、前与后纵韧带，尤其是后纵韧带，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神经末梢，而髓核及纤维环的深部纤维无神经支配。如这些神经终端因局部炎症性反应、水肿及肿胀所刺激，还会产生化学致痛物质，进一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者没有明显的筋膜、肌腱、韧带及肌肉结构撕裂的证据，产生腰痛的部位往往就在后纵韧带及小关节囊等处。 脊神经的前、后根出椎间孔后汇合成脊神经，然后分成前支和后支，下腰部各脊神经前支汇合成坐骨神经，后支又各分为内、外侧支，分别支配骶棘肌和所属皮肤区。前段分出以前，另外分出一小支与交感神经分支联合组成返神经，又称窦椎神经或脊膜返支（图103-1，图103-2）。此返神经支配椎间小关节、韧带、脊膜和椎间盘的纤维环后部。Hitlgch将生理盐水注入椎间盘，可以产生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉药物，疼痛可以不产生。用高渗盐水注入纤维环会产生下腰痛，但注入浅表韧带，则只产生局部疼痛。注高渗盐水入小关节囊则产生臀部疼痛。这说明下腰痛与窦椎神经有关。 脊神经后支受到刺激时，可反射至前支而产生疼痛，称之为牵涉痛，又称感应痛或反射痛。前支（包括脊神经根）受刺激时，引起该神经根组成的周围神经（如坐骨神经等）分布区的疼痛，称放射痛。牵涉痛与放射痛的部位可能相同，但其病变部位不同。 病因 引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特别是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的脏器病变所致。 1.腰部本身的疾患 （1）损伤性： ①软组织损伤：韧带、肌肉、筋膜等的急慢性损伤、腰椎间盘突出症等；②骨与关节的损伤：骨折、脱位、腰椎后关节紊乱病等。 （2）退行性骨关节病： 椎体边缘及关节突边缘有骨唇状增生、椎间盘变性及骨质疏松等（老年性、失用性）。 （3）先天性畸形： 隐性脊柱裂、腰椎骶化与骶椎腰化、半椎体畸形、腰骶关节突排列方向不对称等。 （4）姿势性： 脊柱后突（驼背）、脊椎侧弯、腰椎过度前突等。 （5）炎症性： 脊柱结核、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎等。 （6）肿瘤： 原发性或转移性骨肿瘤。 （7）营养性与中毒性： 如骨质软化症、氟骨症等。 （8）骨骺病： 如椎体骨骺炎等。 2.内脏疾患 （1）消化系统疾患： 消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。 （2）泌尿系统疾患： 肾盂肾炎、肾结石、肾周围脓肿等。 （3）妇科疾患： 盆腔炎、盆腔肿瘤、子宫脱垂等。 （4）后腹膜肿瘤。 （5）血管性疾患： 如腹主动脉瘤侵蚀脊柱等。 3.神经系统疾患 蛛网膜炎、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤，因神经疾患而引起的肌肉麻痹或痉挛所造成的脊柱侧弯，以及神经症等。 发病机制 腰痛的原因很多，本节仅阐述由于软组织损伤或退行性病变所引起者。一般认为于腰部软组织的急性或慢性劳损、腰椎椎体退行性病变以及姿势性疾患和畸形，会造成脊柱功能平衡失调，腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊、滑膜等组织充血、肿胀、增厚及纤维化，刺激或挤压腰脊神经后支的分支或返神经，于是产生了腰痛。而腰痛又造成了保护性肌紧张及肌痉挛，再进一步发生腰肌及其附着组织的被牵伸与部分撕裂。组织变性、微血管受压，继而产生化学致痛物质反过来加重腰痛。这样的恶性循环，使腰痛不断严重而使治疗困难。 症状 下腰痛的症状，可以是单纯局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性质为酸痛、胀痛、钝痛或刺痛，腰部常有沉重感或困胀感。大多数的疼痛为隐痛，少数患者则可剧烈如刀割、撕裂或折断样。患者常不能久坐，站立稍行活动后疼痛反而减轻，但行走较多或站久后疼痛又加重。急性发作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者诉说清晨时被痛醒，这可能是因睡眠时肌肉的保护性痉挛得到解除，使关节、韧带受到了应力或轻微损伤所致。少数患者有消化不良、食欲缺乏、恶心、呕吐、头晕、失眠、记忆力减退等神经官能性症状。 体格检查： 在急性病例常有明显的腰肌痉挛，腰不能活动，一动即痛，压痛点常广泛及模糊。 慢性腰痛患者的体征差异和变化甚大，轻者腰部活动不受限或轻度受限，肌痉挛不明显。 常在许多特定部位可以找到压痛点，并以此来作出诊断，如第3腰椎横突处的压痛是第3腰椎横突综合征的表现；棘突上压痛为棘上韧带损伤；棘突间的压痛提示为棘间韧带损伤；腰骶关节压痛常表示有腰骶部扭伤；骶髂关节处的压痛，考虑为骶髂关节或韧带的损伤等。 少数患者，直腿抬高试验可为阳性。 X线检查大都无特殊意义的发现，但可见腰椎生理性前突消失、腰椎椎间隙狭窄以及椎体有唇状增生等。 诊断 最重要的是明确腰痛的原因。应注意重点尽早明确肿瘤、感染、马尾综合征、骨折及腹主动脉瘤等严重疾病。 治疗 方法有多种多样，但没有一种肯定有效的方法。对于急性发作的患者，应给予短期休息及消炎止痛药物，如非甾体抗炎药、膏药及活血化瘀的中药等。对于慢性腰痛患者，可给予理疗、按摩、推拿、针灸等治疗。有局限性压痛点的局部封闭，往往能取得良好的效果，但注射的位置必须要准确，包括部位、深度、方向、范围等，否则达不到效果。1个痛点注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不应超过3个痛点，每周1次，2～4次为一疗程，不宜多用。不宜口服激素类药物。 治疗慢性腰痛最重要的方法还是锻炼腰背肌，加强肌肉的力量，减轻韧带、筋膜及脊椎后关节的应力载荷。所以太极拳、练功十八法、腰背肌医疗体操等均是良好的方法。对于支架及腰围等辅助措施，在急性期可以短期应用。长期佩戴可使腰肌进一步萎缩，所以应当避免。

【摘要】 目的 观察丹参川芎嗪注射液对断指再植术后患者断指再植存活率、血管危象发生率、不良反应发生率、血液流变学指标（全血比粘度WBV 、血浆粘度 PV 、红细胞比容HCT ）和凝血功能指标（凝血时间TT、凝血酶原时间PT、活化部分凝血酶时间APTT）的影响。方法选取符合纳入标准的断指再植患者40例，随机分成2组各20例，两组术后均采用相同的围手术期治疗方案。实验组加用丹参川芎嗪注射液，对照组加用注射液尿激酶。观察2组断指再植存活率、血管危象发生率、不良反应发生率、血液流变学指标（WBV 、 PV 、HCT ）和凝血功能指标（TT、PT、APTT）。结果 两组治疗后断指再植存活率和血管危象发生率对比（P ＞0.05）差异无统计学意义；两组治疗期间不良反应发生率的对比（P＜0.05）差异具有统计学意义；实验组血液流变学指标（WBV 、 PV 、HCT ）与对照组比较，术前及术后第1天（P ＞0.05）差异无统计学意义，术后第7天（P＜0.05）差异具有统计学意义；实验组凝血功能指标（TT、PT、APTT）与对照组比较，术前（P ＞0.05）差异无统计学意义，术后第1天及术后第7天（P＜0.05）差异具有统计学意义。 结论 丹参川芎嗪注射液在断指再植术后临床疗效显著，避免了长时间应用尿激酶所产生的不良反应，但仍需要大样本的研究证实。 【关键词】断指再植术；临床各项观察指标；丹参川芎嗪注射液；注射用尿激酶 [Abstract] Objective To observe the effects of Salvia miltiorrhiza and Ligustrazine Injection on the survival rate, incidence of vascular crisis, incidence of adverse reactions, hemorheological indexes (WBV, PV, HCT) and coagulation function indexes (TT, PT, APTT) of severed finger replantation patients after finger replantation. Methods 40 patients with severed finger replantation were selected and randomly divided into two groups with 20 cases in each group. Both groups received the same perioperative treatment after operation. Salvia miltiorrhiza and ligustrazine injection were added to the experimental group, and urokinase injection was added to the control group. Survival rate of replantation of severed fingers, incidence of vascular crisis, incidence of adverse reactions, hemorheological indexes (WBV, PV, HCT) and coagulation function indexes (TT, PT, APTT) were observed in two groups. Results There was no significant difference in the survival rate of replantation of severed fingers and the incidence of vascular crisis between the two groups after treatment (P > 0.05); there was significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups during treatment (P < 0.05); there was no significant difference in the hemorheological parameters (WBV, PV, HCT) between the experimental group and the control group before and on the first day after operation (P > 0.05). There was no significant difference in coagulation function indexes (TT, PT, APTT) before operation (P > 0.05) between the experimental group and the control group on the 7th day after operation (P < 0.05), but there was significant difference on the 1st day after operation and the 7th day after operation (P < 0.05).Conclusion Salvia miltiorrhiza and ligustrazine injection has a remarkable clinical effect after finger replantation, avoiding the adverse reactions caused by long-term use of urokinase, but it still needs a large sample of research to confirm. [keywords] Finger replantation; Clinical observation indicators; Salvia miltiorrhiza and Ligustrazine injection; Urokinase for injection 随着当今手工业机械化的发展 , 工厂发生手指离断伤的事件也逐年增长 ，损伤的类型及程度也各不相同，随着国内显微外科技术不断发展，显微解剖学认识的提高及显微器械的快速发展，当时国际的断指再植成活率达到92.9％[ 1],但国内的断指再植成活率已达到96％[ 2],高于国际水平，现如今有些特殊类型的断指再植成功率也已经超过90％[ 3-4]。断指再植术是一门综合性显微外科技术， 影响断指再植术成功的因素较多 ，如患者本身、手术技术、围手术期治疗方案等。断指再植术严重并发症为血管危象，术后 0～ 72 h是血管危象的高发期，尤其是术后24h之内[ 5]，此期易受外界刺激 ,如疼痛、吸烟、寒冷、突然体位变动等即出现痉挛状态 ,故称为超敏期[ 6-7] 。丹参川芎嗪注射液是一种由丹参素、盐酸川芎嗪组成的，丹参素是从丹参中提取的有效成分，川芎嗪是从川芎中分离出的一种生物碱。从传统医学方向研究：丹参具有活血祛瘀止痛，川芎具有活血行气止痛，丹参与川芎配伍使用，能够起到相须之疗效；从现代药学方向研究：丹参素具有促进纤维蛋白原溶解，降低血液黏度的作用，川芎嗪具有抗血小板聚集，改善组织微循环的作用［8］ ，两药合用能够起到协调增效作用。丹参川芎嗪注射液是中医传统医学与现代药学新技术相结合的复方中药制剂。尿激酶是溶栓制剂在心、脑血管疾病及介入科已广泛使用 ，因溶栓效果显著后逐渐引入到断指再植术后的治疗，考虑到尿激酶的不良反应，临床应用需谨慎。本文选取自2016年5月至2018年6月本院40例断指再植患者作为临床研究对象。 资料与方法 一、一般资料 本组40例患者，随机分为2组。对照组20例，男16例，女4例；年龄18～55岁，平均(33．95±7．83)岁。均选择中指，离断平面：近节离断6例，中节离断12例，远节离断2例。实验组20例，男14例，女6例；年龄18～55岁，平均(33．10±6．91)岁。均选择中指，离断平面：近节离断7例，中节离断10例，远节离断3例。两组性别、年龄及伤情经统计学处理，差异均无统计学意义(P：0．157>0．05)，具有可比性。 二、纳入标准和排除标准 1．纳入标准：a.外伤所致中指单指单平面离断伤，断端整齐并保存完整，软组织无明显碾压伤；b.均在伤后8 h内来我院就诊，手术时间控制在3 h以内；c.均有断指再植手术指征，无绝对禁忌症，患者及家属自愿参与，并签署知情同意书，且获得医院伦理委员会批准。 2．排除标准：a.合并严重心脑血管、肝、肾、凝血功能等疾病；b.处于妊娠期、哺乳期或精神疾病，或对用药物过敏的患者;c.术后依从性差，不能遵从医生围手术期所制定的治疗方案。 三、治疗方案 所有患者均由宁波第六医院副主任医师以上并具有娴熟的显微外科技术的医生行断指再植术。两组病例术后均采用相同的围手术期治疗方案，如抗感染、抗痉挛、止痛及补液扩容等治疗，均使用相同的药物及用量，要求患者绝对卧床7 天，24小时烤灯照射，同时保持室温在 25℃左右，实验组加用丹参川芎嗪注射液（贵州拜特制药有限公司）10ml+0.9%氯化钠注射液250ml qd ivgtt ，对照组加用注射液尿激酶（天津生物化学制药有限公司）5万单位+0.9%氯化钠注射液250ml qd ivgtt ，用药时间均为7 天。 四、观察指标及统计学方法 统计两组患者术前、术后第3天及第7天断指再植存活率、血管危象发生率，监测血液流变学指标（WBV 、 PV 、HCT ）、凝血功能指标（TT、PT、APTT）和治疗期间药物不良反应发生率。采用 SPSS 19.0 统计学软件包进行统计分析、处理，计量资料用（±s ）表计数资料采用 χ? 检验，组间比较采用独立样本 t 检验， P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。 结 果 1. 两组治疗后血液流变学指标（WBV 、 PV 、HCT ）的变化如下： 经独立样本t检验,实验组血液流变学指标WBV与对照组比较，术前及术后第1天（t=-0. 883，P =0.383＞0.05），（t=-0. 356，P =0.724＞0.05）差异无统计学意义，术后第7天（t=-3. 336，P =0.002＜0.05）差异具有统计学意义；实验组血液流变学指标PV与对照组比较，术前及术后第1天（t=0. 399，P =0.692＞0.05），（t=0.697，P =0.490＞0.05）差异无统计学意义，术后第7天（t=-11. 347，P =0.000＜0.05）差异具有统计学意义；实验组血液流变学指标HCT与对照组比较，术前及术后第1天（t=-0.201，P =0.842＞0.05），（t=-0. 393，P =0.696＞0.05）差异无统计学意义，术后第7天（t=-7.142，P =0.000＜0.05）差异具有统计学意义。 2. 两组治疗后凝血功能指标（TT、PT、APTT）的变化如下：经独立样本t检验,实验组凝血功能指标TT与对照组比较，术前（t=-1.015，P =0.317＞0.05），差异无统计学意义，术后第1天及术后第7天（t=-5.330，P =0.000＞0.05），（t=-4.207，P =0.000＜0.05）差异具有统计学意义；实验组血液流变学指标PT与对照组比较，术前（t=0.719，P =0.477＞0.05），差异无统计学意义，术后第1天及术后第7天（t=-5.506，P =0.000＞0.05），（t=-4.851，P =0.000＜0.05）差异具有统计学意义；；实验组血液流变学指标APTT与对照组比较，术前（t=-0.324，P =0.748＞0.05），差异无统计学意义，术后第1天及术后第7天（t=-6.228，P =0.000＞0.05），（t=-9.684，P =0.000＜0.05）差异具有统计学意义。 3.两组治疗期间药物不良反应发生率的指标如下：经卡方检验, χ?=5.714，P＜0. 05，两组治疗期间药物不良反应发生率显著差异。 4.两组治疗后断指再植存活率和血管危象发生率的指标如下：经卡方检验, X2=1. 026，P>0. 05，两组断指再植存活率和血管危象发生率对比无显著差异。 讨 论 本研究所用丹参川芎嗪注射液是 由丹参和川芎这二味中药组成，最早记载于《神农本草经》，在我国已有上千年的应用历史。药理研究［9］证实，丹参川芎嗪注射液具有改善机体血流动力学的能力，降低血液粘度，抗血小板聚集，改善微循环等功效，能够有效的降低断指再植术后动静脉血栓形成的风险，最终提高断指再植成活率和降低血管危象发生率，同时可避免长期使用引起凝血功能的异常及药物不良反应的发生。虽然两组患者在断指再植存活率和血管危象发生率对比无显著差异，但是在治疗期间丹参川芎嗪注射液药物不良反应的发生率明显低于尿激酶。治疗期间对照组出现2例过敏性皮疹伴瘙痒，给予地塞米松肌注皮疹及瘙痒消失；2例上肢皮下少量出血点 ，停药之后自行缓解；1例消化道症状：恶心，给予胃复安肌注症状消失。 治疗期间两组发生的血管危象均为静脉危象，给予增大尿激酶计量静滴溶栓治疗，后症状缓解，并且通过血液流变学指标的临床观察，证明尿激酶的抗血栓短期效应优于丹参川芎嗪注射液，因尿激酶在体内半衰期短,不能维持长时间的疗效 ,易出现再栓塞，如果大量或长时间应用会引起严重的并发症［10］ ，导致在应用过程中受到限制。尿激酶用药量国外尚未标准［11］，在心、脑血管等疾病中常常用100～ 150万单位在 30分钟内静滴完毕［12］，但尿激酶用药期间需严密观察患者有无过敏性皮疹及皮肤、黏膜、伤口有无出血倾向，并监测凝血功能。通过凝血功能指标的临床观察，两组在用药之后均出现凝血功能指标时间延长，但是术后第3天及第7天对照组指标延长明显，增加了出血的风险，部分患者出现皮下出血点等不良反应，考虑到尿激酶大量使用易引起药物的不良反应，同时应用在断肢再植预防小动脉血栓领域，所以本研究应用 小 剂 量 尿 激 酶 溶 栓 治 疗 , 防 止 血 栓 形成［13-14］。虽然使用小剂量尿激酶来预防不良反应的发生，但是临床应用过程中仍有不良反应事件的发生，更加证明了丹参川芎嗪注射液在断指再植术后临床应用的稳定性和安全性，值得临床推荐使用。 随着医学心理学的发展，心理因素对断指再植术后的影响也越发明显，有效的心理干预已经成为提高断指再植成功率的重要手段［15］，影响断指再植手术成功的因素较多，均会影响临床观察的结果，本研究就存在如下缺陷：a.患者缺乏心理干预，患者的性格、心理承受能力及依从性等不同，均会对临床观察产生干扰；b.患者自身个体的差异，如性别、体型、离断平面、伤口就诊时间及断指保存方法等，虽然我们能尽量减少干扰因素，但是不能做到完全排除；c.手术操作技术的差异，虽然本研究手术均有宁波六院手外科副主任级别以上的医师主刀，但是主刀医师技术操作方式的不同，存在对临床观察产生干扰因素；d.本研究属于小样本，仍需大样本多中心的研究证实。 参考文献 [1] O'Brien BM,Henderson PN,Bennet PC ,et al.Microvaascular surgical technique med [J].1970,1(14):722-725. 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摘要：髋关节撞击综合征（femoroacetabular impingement，FAI）在我国国内仍为一个较新的概念，是髋关节骨性关节炎常见的原因。在临床上对该疾病的认识及重视仍不足，通过整理国内外有关髋关节撞击综合征的文章，并进行归纳总结髋关节撞击综合征相关知识点，对该病的诊断及治疗做详尽的介绍，来加强临床上对该疾病的认识及重视。 关键词：髋关节撞击综合征;骨性关节炎；诊断；治疗 髋关节撞击综合征（femoroacetabular impingement，FAI），又称股骨髋臼撞击综合征。以髋关节解剖结构异常而引起股骨近端和髋臼间发生撞击，导致髋关节盂唇和关节软骨的退行性化，引起髋关节慢性疼痛，髋关节活动范围特别是屈曲加内旋受限，最终导致髋关节骨性关节炎（oste arthritis，OA）的形成。2003年，Ganz等[1]正式提出FAI这个概念，FAI是早期髋关节退行性骨关节炎的先兆已经逐渐得到公认[2-6]，影响年轻人或者日常活动较多的中年人，所以对FAI的早期诊断显得尤为重要。近年来，国内外学者对FAI认识及研究已经逐步深入，使其诊断、治疗有了更加完善和准确的标准。本文针对FAI的病因、解剖结构及发病机制、临床分型、临床表现、诊断、影像学特点及治疗等方面的综述如下： 1.FAI的病因 造成髋关节撞击综合征的病因可以有很多种，股骨近端或同侧关节唇结构异常是主要原因，但有大量的潜在病因，包括股骨颈骨折、髋臼周围及股骨截骨史、髋臼后倾、先天性髋臼发育不良、股骨头骨骺缺血性坏死、股骨头骨骺脱位（SCFE）[7]等病史，但是与FAI的发生并没有必然的联系。 2.FAI的解剖结构及发病机制 髋关节有髋臼和股骨头构成，髋臼周围有髋臼唇，将股骨头紧密环抱其中，关节囊从外周包绕关节，关节软骨覆盖骨的连接部。FAI的发病机制可能源于股骨近端和髋臼的形态学异常所致，这种异常状态可导致髋臼盂唇的撕裂和继发的关节软骨的撕脱，引起髋部前方疼痛，髋臼盂唇磨损、变性以及髋关节软骨损伤[8]，同时可发生于遭受超生理功能的活动范围而导致的剪切力伤害的解剖结构正常的髋关节[9]并表现出临床症状。 3.FAI的临床分型 3.1 凸轮撞击型（CAM TYPE）：常见于运动量较大的年轻男性。源于股骨头异常的非球形结构呈现骨赘突起，在髋关节屈曲内旋的活动时股骨颈与髋臼反复的碰撞、摩擦、剪切，最终导致关节透明软骨和盂唇纤维软骨不同程度的撕裂，髋臼盂唇和软骨损害通常发生在髋臼的前上区域[10]。 3.2 钳夹撞击型（PINCER TYPE）：常见于运动量较大的中年女性。源于髋臼的过度包裹，在髋关节活动时反复的异常碰撞导致髋臼唇退行性的改变，如囊肿的形成或边缘的骨化[10]。 3.3 混合型（MIXED TYPE）：又称为凸轮钳夹撞击型，是指上述2种机制共同存在，Beck[10]等研究表明单一的CAM TYPE和PINCER TYPE是很少独立存在的，在临床上混合型较常见。 4.FAI的临床表现 4.1 症状 患者主诉以轻微外伤史或无外伤史的情况下出现腹股沟区的钝痛，有“钩住感”、“死腿” [11]等感觉及绞索、弹响、打软腿等症状，常因过度活动或久坐引起，呈间歇性，但随着病情的变化发展成为持续性，多发生于单侧，同时伴有腰背部、骶髂关节、臀部及大粗隆部的疼痛，但疼痛的平面不低于膝关节。 4.2 体征 表现为髋关节活动受限，以髋关节的屈曲内旋受限为主要体征。撞击试验阳性达99%[12]，是诊断FAI的重要检查方式，撞击试验可分为1.前方撞击试验：检查髋臼前外侧的FAI；2.后方撞击试验：检查髋臼后下侧的FAI。当外旋或外展髋关节时能感觉到摩擦感[13]，“4”字实验也成阳性。 5.FAI的影像学特点 5.1 X线 X线平片是诊断FAI常规的检查方式，以标准的骨盆正侧位片为主，配合蛙式位片更有利于FAI的诊断。通过测得以下指标来诊断：①阿尔法（α）角（Alpha angle）：反映了股骨颈骨赘突出程度，α角的大小与关节软骨、髋臼盂唇损伤和髋关节活动度降低的程度有关，α角＞50°是诊断FAI的临界值[14]；②头颈偏心距：正常值为（11.6±0.7）mm，若偏移值＜9mm时则考虑异常；③头颈偏心距率（HNOR）：用于观察股骨头颈之间的关系。HNOP=股骨头颈偏心距／股骨头的直径，正常值（0.21±0.3）比率＜0.17则为异常[15]；④中心边缘角（LCE）：正常值为（25°~39°），当LCE＜25°时，提示髋臼发育异常，当LCE＞39°时，提示髋臼覆盖过深。 5.1.1 凸轮撞击型X表现：股骨头颈交接处出现骨性突起、非球形的股骨头、凹陷减少或消失，呈“枪柄样”畸形改变，头颈偏心距率＜0.17，阿尔法（α）角＞50°，头颈偏心距小于＜9mm。 5.1.2 钳夹撞击型X表现：髋臼过深投影呈现不想交的“人”字形，称为“交叉征” [16]或“8”字征的特殊征象，髋臼盂唇骨化出现的髋臼籽骨和纤维囊性变等改变，LCE＞39°。 5.1.3 混合型X表现：是不同程度的前面两种类型异常的混合表现。 5.2 CT CT扫描由于空间分辨力高、细微现实清晰的特点，对髋臼边缘撞击区所出现的骨化和硬化等早期退变出现的软骨下骨质吸收区，均比X线敏感。随诊CT技术的发展，可以多方位扫描和重建更有助于髋臼、股骨头形态的检查，更好地评估FAI的类型和损伤的程度[17]。 5.3 MRI的表现 MRI对髋臼盂唇和关节软骨损伤的检出有较高的敏感性和特异性，能很好的反映FAI的关节腔积液、滑膜增厚等病理过程，有助于早期诊断FAI[18]。当MRI显示髋臼撞击区出现囊性改变的骨髓水肿时需考虑FAI的存在。磁共振关节造影（MRAs）：对于髋臼盂唇和软骨损伤的诊断更为敏感。在MRAs上表现出α角异常、前上方软骨异常、盂唇损伤称之为凸轮撞击型三联征。 6.FAI的诊断及鉴别诊断 根据上述典型的临床表现及阳性体征，并结合X线、CT、MRI等影像学特征性改变即可诊断FAI。对于症状相似或临床症状不明显者，如弹响髋、粗隆滑囊炎、髋关节滑膜炎、退行性骨关节病、关节内游离体、腹股沟软组织拉伤等疾病鉴别诊断。 7.FAI的治疗 FAI的治疗可分为保守治疗和手术治疗两种，手术治疗又可分为开放手术、关节镜手术及开放关节镜联合手术治疗。 7.1 保守治疗 适用于髋关节疼痛对日常生活和工作影响不显著，即早期的FAI患者。主要方式：限制髋关节的活动、改变髋关节的活动方式、NSAIDS类消炎止痛药及软组织保护药物等，物理治疗效果不明显，反而会起反作用。虽然可缓解疼痛的症状，但是病变的结构并没有改变，反而可能进一步的加重，所以极易出现复发[19]。 7.2 手术治疗 适用于：（1）有6个月以上症状的患者，而且不伴有严重的关节损害；（2）保守治疗无效的患者；（3）影像学证实有异常的形态结构。禁忌症：有严重继发性骨关节炎，解剖畸形采用手术无法矫正者。年龄大于45岁及继发性骨关节炎伴感染是相对禁忌症[20]。手术的目的在于清除异常的骨性结构、改善髋关节活动范围、消除异常撞击及损伤软组织的修复或清理。 7.2.1 开放手术 髋关节的开放切开手术由Ganz等提出，具体方式：患者取侧卧位，Gibson入路，行大粗隆截骨术，进入关节腔使至股骨头前脱位，保护髋外旋肌群的完整性，确保股骨头的血供，显露关节囊，做一个“Z”型切口充分显露髋关节。该方法提供了360°全方位的观察视角[21]。对于凸轮撞击行股骨头成形术即去除股骨头部异常的骨性突起；行股骨颈成形术即去除股骨颈部异常的骨性突起。对于钳夹撞击需切除髋臼边缘的骨赘及软组织损伤行钻孔或“微骨折”技术修复。上述手术方式既安全又有效[21]。Beaule等对34例凸轮撞击型患者随访3.1年，骨性关节炎WOMAC指数、髋关节UCLA功能、SF-12精神因素等生活质量量表评分均有显著的提高，髋关节功能和疼痛得到明显改善，明显改善了患者的生活质量。 7.2.2 关节镜手术 可避免切开手术时股骨头血运及骨骺的破坏，是一种创伤更小，恢复期更短的微创手术方法。关节镜不仅是一种治疗方法而且是一种诊断方法，对于滑膜病变，早期诊断困难，利用关节镜可明确诊断并行滑膜切除治疗，同时评估和治疗关节软骨的破坏程度，为下一步手术治疗提供了依据。手术通常采取侧卧或仰卧位，手术入路采用前外侧或前侧，根据需要行外侧辅助切口。手术需在牵引床和C型臂X线机的辅助[22]。术中可见髋臼盂唇撕裂及关节软骨变性等特征性改变，应进行必要的清创和修补。Sampson[23]等报道关节镜治疗158例FAI，患者超过50%疼痛在6周～3个月消失，5个月消失达75%，1年消失达95%。 7.2.3 开放关节镜联合手术 Clohisy等[24]介绍了有限切开并联合关节镜的治疗FAI的方法。首先通过关节镜探查髋关节，并完成部分骨结构和盂唇、关节软骨的处理，其次行前方切口经Smith-Peterson间隙到达髋关节间隙，旋转下肢更加扩大了手术的视角。因髋关节间隙较小，此手术方法避免了单纯用关节镜治疗所产生的弊端。Zebala等[25]采用该手术方法治疗24例FAI患者，随访1.5年，23例患者的临床疗效优良。 8.总结 FAI的解剖结构异常导致的髋臼盂唇及关节软骨的损伤，最终导致髋关节退行性改变的重要原因。目前FAI的临床诊断已明确和治疗方法正在逐步完善，手术方法的选择需根据FAI的类型、形态结构异常的程度、术者手术技术熟练程度和患者自身身体条件情况所决定。手术治疗FAI的早期疗效显著，则长期疗效还不能完全的肯定，需要进一步的临床观察和随访研究。 参考文献： [1]Ganz R,Parvizi J，Beck M，et al.Femoroacetabular impingement：A cause for early osteoarthritis of the hip.Clin Orthop Relat Res,2003，417:112-120. 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