宁波市奉化区中医医院

根据便血的病因大致可分为以下几类：1、肛门疾病：各期内痔、混合痔和肛裂、直肠脱垂等。2、炎症、溃疡性疾病：(1)肠道感染性疾病：常见的有细菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性肠炎、肠结核、出血坏死性小肠炎等。(2)炎症性肠病：如克罗恩病(Crohn病)或溃疡性结肠炎，直肠或孤立性溃疡，结肠应激性溃疡。(3)放射性结肠、直肠炎：多系盆腔恶性病变接受放射治疗后，局部肠黏膜受到损伤导致出血，常表现为反复、少量的便血。(4)缺血性结肠炎：临床表现为在剧烈腹痛后解出暗红或鲜红色血便，病变以结肠多见。系因肠系膜的血运发生障碍而使肠黏膜发生缺血、溃疡形成所致，多见于患有动脉硬化的老年患者。(5)空肠憩室、结肠憩室或结肠憩室内的炎症。3、血管性因素：下消化道各种血管性病变，导致血管破裂或肠系膜血管缺血、肠黏膜的血供障碍。4、机械性因素：(1)肠套叠或肠扭转：肠套叠、肠扭转时间过长，肠管的血运障碍而致出血。肠套叠好发于10岁以内的婴幼儿，60%以上的成人肠套叠是继发于肠多发性息肉或肠道肿瘤。(2)结肠镜下息肉摘除电凝不充分，大小肠手术时止血不彻底亦可发生出血。5、肿瘤性疾病：是引起出血的重要病因之一。(1)良性肿瘤：①结肠息肉：包括家族性腺瘤性息肉病、幼年性息肉病、增生性息肉病、炎性息肉等。是便血的重要病因之一。②小肠平滑肌瘤、神经纤维瘤等。(2)恶性肿瘤：结肠、直肠癌是导致便血的常见原因之一，但出血量一般较小。小肠恶性淋巴瘤有时可表现为大出血。小肠、大肠类癌也可引起出血。6、全身性疾病(1)传染病：伤寒、副伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎或暴发性肝衰竭等。(2)血液病：血友病、腹型过敏性紫癜(Henoch型紫癜)。(3)其他：如严重败血症、食物中毒、汞中毒、尿毒症等均可引起便血。

哮喘与慢性阻塞性肺病同是气道炎症，但是炎症的性质与部位不同；防治方法就不一样。哮喘气道阻塞可逆，按GINA方案治疗，绝大多数患者可临床治愈，慢性阻塞性肺病现在认为可防可治，但气道阻塞只能部分可逆，因此防重於治。

临床死亡标志——呼吸、心跳停止特点——可逆生物学死亡标志——脑死亡特点——不可逆临床死亡向生物学死亡发展心跳骤停1975年，WHO： 发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。1980年，AHA： 冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil内科学（16版）与实用内科学（12版）： 任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。心脏骤停后机体变化血流停滞氧游离基清除障碍内皮细胞损伤、血栓形成红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚脑灌注功能丧失无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：10秒:脑氧储备耗尽20-30秒:脑电活动消失4分钟:脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟:脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟:脑神经元发生不可逆的病理改变6小时:脑组织均匀性溶解定 义心肺脑复苏(CPCR)2005美国心脏协会心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）与心血管急救（emergency cardiovascular care, ECC）指南已于2005年12月在《循环》杂志面世。新指南包含AHA心肺复苏和心血管急救12个流程。三个方面变化A：针对所有急救人员的变化B：针对非医务人员的变化C：针对医务人员的变化针对所有施救者（包括医务人员和非医务人员）均有的变化1. CPR时持续有效胸外按压2. 与2000年指南比较，新指南更强调CPR时持续有效胸外按压（I级推荐）的重要意义。建议除新生儿外对所有心脏骤停者给予频率约100次/分的有力按压。每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置，按压和解除按压时间相等，且尽量减少中断按压。2. 2.按压/通气比均用30:2建议单人急救时，除新生儿外，所有患者按压/通气比均用30:2。对于室颤(VF)导致的心脏骤停(SCA)在第一分钟内，胸外按压的重要性高于通气支持。对于缺氧引起心脏骤停，复苏时胸外按压结合通气支持有助于提高抢救成功率。对非医务人员不推荐单用胸外按压作为复苏的优选3. 人工呼吸持续吹气1 秒钟4. 每次人工呼吸均应持续吹气1 秒钟（IIa级推荐），以保证有足量气体进入以使胸廓膨隆。施救者应避免多次吹气或吹入气量过大。4. 4.电击后立即重新进行CPR5. 急救者不应在电击后立即检查心搏动或脉搏而应重新进行CPR，先行胸外按压，首先在实施5个周期CPR（约2分钟）后，再检查心搏。5. 5. AED在小儿的应用6. 针对非医务人员的变化7. 1.针对小儿的变化8. 对无反应的小儿，单人施救可考虑先实施5个周期（约2 分钟）CPR，然后离开患儿拨打急救电话（120/999/911）求救或使用AED。8.对儿童用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，对婴儿用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。8.1-8岁实施小儿CPR。8. 2.开放气道的变化9. 对所有病人都使用仰头抬颏法（head tilt–chin lift）开放气道。10. 3.人工呼吸的变化11. 给予人工呼吸前，施救者正常吸气即可。11.应持续吹气1 秒钟，须使胸廓起伏。11.若第一次人工呼吸未能使胸廓起伏，再次使用仰头抬颏法开放气道后，给予第二次通气。无论胸廓是否起伏，应立即进行胸外按压。12. 4.胸外按压的变化13. 对所有患者均按30：2给予按压和通气13. 5.除颤的改化14. 新指南建议应用AED时，给予一次电击后即重新进行胸外按压，而循环评估应在实施5个周期（约2分钟）CPR后进行。14.针对医务人员的基础和高级生命支持15. 1.人工呼吸16. 对婴儿和儿童，医务人员需多次尝试实施2次有效人工呼吸（引起胸廓起伏）16.对存在脉搏但呼吸停止的无反应患者，应行人工呼吸，而无需胸外按压，人工呼吸频率成人10-12次/分，婴儿或儿童12-20次/分16.所有人工呼吸（无论口对口、口对面罩、球囊—面罩或球囊对高级气道）均应持续吹气1 秒以上（IIa级推荐）16. 2.胸外按压17. 婴儿和儿童在给予充分通气和供氧，心率仍低于60次/分钟且伴有外周灌注不良表现时，应实施胸外按压。17.CPR时，施救医务人员必须给予足够频率（100次/分钟）和深度的胸外按压（IIa级推荐），允许胸壁充分弹性复位（IIb级推荐），中断按压时间不得超过10秒（IIa级推荐）。17.2005年指南建议对儿童用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，对婴儿用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。17.双人实施婴儿CPR时，两手环绕婴儿胸部在拇指按压胸骨的同时用其18. 3.按压－通气比19. 双人或多人实施CPR，应每2分钟或每5个周期CPR（每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压者。施救者应在5秒内完成转换（IIb级推荐）19.对所有年龄段患者实施单人CPR及对成人实施双人CPR均按照30：2给予按压和通气。婴儿和儿童在双人CPR时，则应用15：2的按压和通气19.双人CPR时，若高级人工气道已建立，不应中断按压，按压者连续胸外按压，另一施救者以频率8-10次/分给予通气（每6-8秒通气1次）19.19.除颤（1）20. CPR和除颤何为先？20.在 有AED在场的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤（I级推荐）。当有1人以上参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位，电极连接完毕并分析心律。20.任何医务人员目击儿童突然意识丧失，应立即电话求救（或指派他人求救），然后实施CPR，尽快应用AED。对于未目击的意识丧失的儿童，使用AED前，施救者应给予5个周期（约2分钟）的CPR。20.当急救人员到达未被目击院外猝死现场，在检查心电图和除颤前应给予5个周期（约2分钟）的CPR（IIb级推荐）。当急救人员接到求救电话到达现场时间>4-5分钟时，应考虑用如下程序：对既往有突然意识丧失的 病人除颤前行5个周期的CPR（IIb级推荐）。20. .除颤（2）21. 新指南建议一次电击后应立即进行CPR，先行胸外按压（IIa级推荐），而心搏检查应在实施5个周期CPR（约2分钟）后进行。成人VF和无脉VT时若用单向波除颤用360J。21.除颤（3）22. VT处理：22. 多形性VT常预示病情不稳定，应按照VF处理，给予高能量的非同步直流电复律。如果对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定，应立即给予高能量的非同步直流电复律。22. BLS具体步骤23. 开放气道24. 气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是25. 压额举颏法25.推举下颌法25.胸外心脏按压技术26. 定位方法：食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处26.按压部位是胸骨中、下 1/326.胸外按压注意事项27. 闭胸心脏按压如操作不标准，常会导致血流不足和并发症的发生27.按压部位；27.按压部位；27.抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5cm；27.冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。27.成人高级生命支持（ACLS）28. 1.CPR与高级人工气道29. 重视高质量不间断CPR29.复苏时，建立高级人工气道致使胸外按压中断，施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失。有时，为保证按压的连续性，建立人工气道需延迟到复苏开始数分钟后进行。气管插管仅限于经过充分培训者使用。29. 2. 复苏药物（1）30. 给药途径30.IV/IO（静脉或骨髓内途径）给药仍为首选。如在心脏骤停前没有插静脉导管，外周静脉（肘前静脉或颈外静脉）是首选。……如果复苏期间应用了外周静脉，应快速将药物推进静脉，随之以20ml的静脉液体推注并太高肢体10-20秒。30.气管内给药 如一时静脉通道不能建立而气管插管已成功时，可将复苏药物以静脉用量的 2-2.5倍加等渗盐水稀释至10ml左右经气管插管注入气管支气管树。30.应用时机30. 复苏药物应在脉搏检查后30.31. IV/IO（静脉或骨髓内途径）给药仍为首选。如在心脏骤停前没有插静脉导管，外周静脉（肘前静脉或颈外静脉）是首选。……如果复苏期间应用了外周静脉，应快速将药物推进静脉，随之以20ml的静脉液体推注并太高肢体10-20秒。31.气管内给药 如一时静脉通道不能建立而气管插管已成功时，可将复苏药物以静脉用量的 2-2.5倍加等渗盐水稀释至10ml左右经气管插管注入气管支气管32. 应用时机32.33. 复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时33. 或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR。33.34. 2.药物药物（2）35. 肾上腺素35.儿茶酚胺类药物：兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。35.肾上腺素的β受体作用在心肺复苏过程中因可增加心肌耗氧量，故弊大于利，但若自主心跳一旦恢复，因其可提高心肌的收缩力，增加心输出量，改善全身及脑的血液供应，故又变的有益。另外，肾上腺素可以改变细室颤为粗室颤，有利于早期实施除颤。肾上腺素适用于各种类型的心跳骤停。35.剂量35.1mg/（3-5分钟）iv push35.30mg in 250ml NS or G5W 静脉滴注 100ml/h35. 2.复苏药物（336. 血管加压素：36.非肾上腺素能外周血管收缩剂36.外周血管收缩36.冠状动脉和肾脏血管收缩较轻36.脑血管扩张36.对酸造成的反应性下降比肾上腺素差36.血管加压素应用37. 2000年指南中肾上腺素（推荐级别未定）和血管加压素（IIb级推荐）可用于VF/无脉性VT。对于心脏停搏和PEA，推荐使用肾上腺素，现有证据尚不能支持或反对血管加压素的使用。37.2005新指南中，血管加压素一般可在第一或第二次除颤后通过静脉给药一次。肾上腺素可每3-5min给药。血管加压素或许可替代第一或第二剂肾上腺素。37.修订原因：虽然有研究表明血管加压素较肾上腺素具备诸多优点，但并无证据证实其能够改善猝死病人的生存出院率。37.37. 2. 复苏药物（4）38. VF/无脉性VT时抗心律失常药物的使用：如胺碘酮，无胺碘酮时，可使用利多卡因。38.胺碘酮抗心律失常药物，可以提高心室致颤阈值。主要用于其他治疗效果不好的室颤或有血流动力学不稳定的室性心动过速。38.剂量：个体差异较大。最大量为5mg/kg。38.38.38. 2. 复苏药物（5）39. 利多卡因39.当没有胺碘酮时为治疗室性心律失常的备选药。它可通过抑制心肌缺血部位的传导性，改善正常心肌区域的传导性，使室颤阈值提高，心室不应期的不均匀性降低，且对血流动力学影响小。适用于室性颤动。39.39.剂量：1-1.5mg/Kg体重，静推或气管内给药，总剂量不超过3mg/Kg体重，继以2-4mg/分钟维持39.阿托品（1mgIV/IO，可给药3次）也可用于心脏停搏和缓慢的PEA。39. VF/无脉性VT40. 抗心律失常药物：当CPR、2-3次除颤以及给予血管加压素后，VF/无脉性VT仍持续时，给予胺碘酮，没有胺碘酮时可使用利多卡因。40.心脏停搏和PEA41. 虽然对于心脏停搏和PEA仍推荐每3-5min给予肾上腺素（1mg IV/IO），可用一次血管加压素（40U IV/IO）替代第一或第二剂肾上腺素。阿托品（1mg IV/IO，可给药3次）也可应用于心脏停搏和缓慢的PEA，41.41.缓慢心律失常42. 与2000年指南相比，新指南修改了阿托品的给药剂量，是因为临床研究证明阿托品治疗缓慢性心律失常的有效剂量为0.5mg IV（可重复给予直至总量达3mg）。另外由于没有证据证实异丙基肾上腺素的有效性，新指南删除了相关内容。42.具体推荐：对于高度房室传导阻滞，立即准备行经静脉临时起搏，准备期间可考虑给予阿托品（0.5mg IV/IO），阿托品可重复给予直至总量达3mg，如无效给予临时起搏。准备临时起搏期间或临时起搏无效，可考虑肾上腺素( 2-10μg/min)或多巴胺(2-10μg/kg·min)静脉滴注，积极处理原发病。42.快速性心律失常43. 不稳定病人首选同步直流电复律。如病人情况稳定，可根据12导联心电图QRS波群的宽窄、节律规整与否进行分类后，根据不同分类，选用不同治疗。修改后的建议较2000年指南更为精炼简捷，可在不了解病人既往心功能的情况下使用。43.酸中毒处理措施44. 迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出。44.在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压。44.抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。44.复苏药物应用时机45. 在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给药，给药时不应中断CPR，抢救人员应该在下一次检查脉搏前准备下一次药物，以便在脉搏检查后尽快使用。这些需要有效的组织和配合。45.2000年指南建议应在除颤后脉搏检查后立即给药，遵循药物-CPR-除颤的循环顺序。给药后1min内实施CPR以帮助药物循环。复苏时每min检查脉搏，导致胸外按压中断过多。46. 同步直流电复律47. 快速心律失常的治疗：不稳定病人首选同步直流电复律。修改后的建议更为精炼简捷，可在不了解病人既往心功能的情况下使用。47.