绍兴市上虞中医医院

85岁的老年男性患者日前因心率缓慢收住上虞中医医院，各项检查提示患者病情严重：患者动态心电图显示为慢房颤心律，平均心率40次/分，最慢心率25次/分，大于2秒的心脏停搏9929次，最长停搏4.9秒，......根据缓慢性心律失常诊疗指南，该患者具备心脏起搏器植入的I类适应症。患者高龄、慢房颤心律，常规单腔起搏器植入的治疗技术势必影响患者的心脏功能，因起搏依赖患者后期可能会出现心力衰竭。心内科王俊主任带领团队仔细研究患者病情，决定实施国内心脏起搏领域最新“左束支起搏”技术。作为希浦系统起搏技术应用的省内知名专家，浙大邵逸夫医院定期上虞出诊的盛夏主任亲自指导手术的实施。 3830导线成功起搏左束支区域，心室起搏备用

一 胃肠的生理功能对胃肠生理功能的认识，中医早在二千多年前的《黄帝内经》中就在明确的记载，由于中医学以“整体观念”和“辨证论治”为特点，所以中医常把胃肠的功能规纳在脾胃之内，如《素问灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。又如《灵枢玉版论》言：“人之所受气者，谷也；谷之所注者胃也；胃者水谷气血之海也”。而《素问玉机真藏论》则认为“五脏者皆禀气于胃；胃者，五脏之本也”。所以中医认为胃肠的功能主要是对饮食的受纳，消化与吸收，胃肠功能的好坏关系到五脏六腑功能的强弱和气血的盛衰，“人以胃气为本”，故有“脾胃为后天之本，气血生化之源”的论述。从现代医学生理解剖而言，胃位于人体的中上腹，形似一个布袋，胃的内表面有许多崎岖不平、形似丘陵山洼的粘膜。胃能分泌大量强酸性的胃液，胃液内含有胃蛋白酶和盐酸，有促进蛋白质的消化和保护胃粘膜的作用。食物进入胃后，经过胃的蠕动、搅拌和混合，胃液中消化酶的作用，使食物变成粥状的食糜而进入小肠。小肠盘曲于腹腔的中下腹，全长7~8米，由十二指肠、空肠、蛔肠组成。小肠内腔布满绒毛和微绒毛，其总面积达200平方米，相当于一个网球场的大小小。位于上端的十二指肠内含有来自胰腺的胰液和来自胆囊的胆汁以及小肠本身产生的各种消化酶，进入小肠的食糜经过上述酶类的作用分解成葡萄糖、氨基酸、甘油及脂肪，在小肠内被大量吸收，吸收后的食物残渣经过回盲瓣进入大肠。大肠全长约1.5米，能吸收水分和暂时储存消化后的残渣，大肠内能繁殖大量有害和有益的细菌。进入大肠的残渣经吸收水分后变成粪便，由于粪便对大肠壁的刺激，使大脑产生便意而使其排出体外。二 胃肠病的常见病因：1精神因素 精神因素致病属中医“七情”致病范畴，指“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七种过度的情志变化，其中以过度的“忧、思、怒”对胃肠病的发生最为密切，如忧思伤脾胃，脾胃气滞，胃脘胀闷，纳食不进，引起胃炎；郁怒伤肝，肝气犯胃，出现胃脘胀痛，恶心呕吐，引起胃炎、消化性溃疡等；肝气犯脾，脾失健运，出现腹痛腹泻，引起急慢性肠炎等。临床上足以证明，当某一胃肠病患者在精神上突然受到刺激时，其所患的病痛就会突然诱发或加重。2饮食因素 不良的饮食习惯是造成胃肠病的直接原因，常见的有：过饥过饱、暴饮暴食、饮食不洁或腐败变质食品；或恣食生冷瓜果，过食肥甘厚腻之品；或长期食用粗糙干硬食品，或进食过烫、过咸、过辣等刺激食物；或嗜烟酗酒等。以上因素均可导致胃肠病的发生，引起急慢性胃炎，急慢性肠炎，甚至引发消化性溃疡和胃癌等。故《素问痹论》中有“饮食自倍，肠胃乃伤”之论。3遗传因素 多数学者认为遗传因素在胃癌的发病中比较肯定，胃癌有明显的家族性，患病率比一人群高出4倍；其次是慢性胃炎也有明显的遗传倾响，其父母患病者，亲生子女易患病，危险性为正常人的20倍；另外如溃疡性结肠炎与遗传因素也有关。4其他因素 如药物因素（消炎镇痛类），免疫因素（免疫反应）；生活因素（如细菌病毒）。三 胃肠病的的常见症状 1反酸 因胃酸过多所致；多见于急慢性胃炎，消化性溃疡。2烧心 指患者上腹部或胸骨后有一种灼热感，多见于急慢性胃炎和消化性溃疡。3 嗳气 俗称“打饱嗝”，因胃中消化不良，积气上逆所至，多见于慢性胃炎。4食欲不振 俗称“胃口不好”，多见于慢性胃炎，胃下垂等。 5胃痛 是指上腹胃脘近心窝部发生疼痛，常牵连胁背。多见于急慢性胃炎，消化性溃疡，胃癌等。 6呕吐 包括呕吐清水，呕吐苦水和呕吐食物，只呕无物吐出者称“干呕”，多见于急性胃炎，消化性溃疡，胃癌。 7腹胀 指腹部胀满感。多见于慢性胃炎，胃下垂，慢性结肠炎。 8便秘 指排便次数较原来减少，或大便排出不畅，一般指超过48小时，多见于慢性结肠炎和功能性肠道疾病。 9泄泻 指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水，多见于急慢性肠炎和功能性肠道疾。10便血和黑便 包括便血相混、纯下鲜血或便如柏油样。多见于上消化道出血、急慢性肠炎和痔疮。四 与胃癌相关的胃部疾病 （1） 胃溃疡，癌变率约为5%，其原因是由于慢性溃疡边缘的粘膜受到损伤，破坏，机体对它进行反复增生和修所造成。（2）慢性蒌缩性胃炎伴肠化和不曲型增生。肠化是指胃粘膜上发现肠腺上皮，分小肠型和大肠两种，其中大肠型与胃癌关系密切。不典型增生也分轻、中、重三种，中度需定期检查，重度疑似癌变可能，需严密观察，必要时手术。（3）胃息肉，分有蒂和无蒂，无蒂较有蒂易癌变（高出2.5倍），体积越大癌变率越高，直经大于3厘米者，癌变率可达70%，应及时手术。五 胃肠病的预防与调养1避免精神刺激，保持心情舒畅 精神情志的好坏，心情的愉快与否直接影响胃肠病的发生和疗效。保持良好的心态和愉快舒畅的心情，对一个健康人来说就不至于或很少发生胃肠道疾病，而对一个胃肠病患者来说，便能促进其疗效，有利于病患康复。举例（受精神刺激后：1健康人，2胃溃疡患者，3胃癌患者）。不同心态的人其治疗效果也不一样（如心境霍达大度与心胸侠窄者不同）。常用方法：1经常散步，多听音乐，有音乐天赋者经常唱支歌；2广交朋友多聊天，多参加社交活动，有心中不快之事及时与亲朋好友倾诉交流；3保持心胸宽广，遇事应多从好处想，不要钻牛角尖。2科学饮食饮食不节和不洁是引起胃肠病最直接因素，所以合理饮食对预防和治疗胃肠病特别重要。饮食调养方法包括：(1) 饮食有规律：每日三顿，定时定量（胃溃疡、胃下垂或胃癌患者可少量多顿），（2）尽量避免进食刺激性食物（如辛辣、过酸、过冷、过烫、过甜、过咸、过粗硬的食物，油炸、火烤、烟熏物品），不食腌制、霉烂的食品，宜进食细软清淡易消化的食品；（3）吃饭进食应细嚼慢咽，专心一致，不要边吃边看报边聊天，以免影响消化；（4）每顿饭量以八分饱为宜，饭前饭后不要饮用大量的水和饮料，以免冲淡胃液，加重胃的负担。3 合理营养慢生胃肠病患者，由于其消化吸收功能减退，常导致机体营养不足，因此在调养过程中必须注重营养的摄入。胃肠病患者要做到不挑食，不偏食，对含有葡萄糖、蛋白质、脂肪、维生素的食品都要吃，需注意的是要烹制成不冷，不烫，不硬，不过味的对胃肠无刺激而有利于消化吸收的食品，做到营养全面合理，才能有利于胃肠病的康复。4生活有规律 生活有规律主要需做到三个按时，即按时起床，按时就餐，按时睡眠。有研究表明，胃肠的生理运动，胃肠道消化液的分泌都有其一定的规律性。如机体在进食后胃肠道消化液分泌迅速增加，睡眠时分泌减少或停止，机体运动后胃肠道蠕动加快，静坐休息时蠕动减弱，所以胃肠病患者应顺应机体的生理规律，保持充足的睡眠时间，以促进病患的康复。5劳逸结合，适当运动 适当的体力劳动和体育锻炼均有助于机体气血的运行和流通，能促进胃肠病的康复；反之，过度劳累则耗气伤血，过度安逸则气血不畅、气滞血瘀，均降低机体的抵抗力，影响胃肠病的康复，所以患有胃肠病者要做到劳逸结合，参加适当的体力劳动或体育锻炼。常用的锻炼方式有走路、慢跑、太极拳、体操、单杠、健身舞等，锻炼时间最好在早晨日光初出时，也可选择在其他时间进行，一般以每天1次、每次持续30~60分钟为宜，但胃下垂者必须餐后休息2小时再运动，胃溃疡、胃癌、消化道出血患者不宜进行较剧烈的体育活动，以免加重病情。6戒烟、戒酒或少量饮酒烟草中的尼古丁对人体十分有害，长期大量吸入可使幽门括约肌松弛、十二指肠反流，胃部血管收缩，胃酸分泌增加，胃粘膜屏障破坏，从而诱发和加重胃部疾病，如慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等。酒精对胃粘膜屏障有直接的刺激和破坏作用，引起和加重胃肠道疾病。7避免随意服药不少病友患病后未经就医便喜欢去药店购药服用，结果所患病痛尚未好转而又得了胃病，这是因为有些药物对胃肠道粘膜有直接刺激作用，能直接破坏胃粘膜屏障，降低胃粘膜对有害物刺激的抵抗力而诱发胃病，有时甚至严重损伤胃粘膜而引起胃出血、溃疡，如阿司匹林、芬必得，扶他林等消炎镇痛类药物。又有些病友去自购胃药服用，胃痛虽减轻了，但又得了肝病，殊不知有些胃病药对肝等脏器有损害。所以患病痛的时候，首先必须去医院检查诊断，诊断明确了，才能对症下药，放心地服药，把病痛治好。

胆汁返流性胃炎是指因幽门功能丧失或关闭不全使胆汁返流入胃所引起的上腹部胀满、疼痛、呕吐胆汁、口苦甚至体重减轻等为主要临床表现的综合征，常见于胃切除、胃肠吻合术后、植物神经功能紊乱的患者，属中医胃脘痛、胃痞、泛酸等范畴。人体是一个有机的整体，各脏腑之间密切相关，故本病病位虽在胃，但其发病与肝、脾、胆、肠等脏俯关系十分密切，笔者在临证中依据本病不同的临床主症结合与其相关的脏腑，分别运用疏肝降逆、健脾补中、清胆和胃，导滞通腑四法治疗，疗效满意，现不揣浅陋，简述如下。1 疏肝降逆法本法适用于胆汁返流性胃炎以胃脘胀痛，牵引两胁为临床主症者。盖肝为将军之官，罢极之本，其性刚烈，主疏泄。若忧思郁怒，情志不遂，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气壅滞而上逆则发为本病，故《素问六元正纪大论》有“木郁之发，.....民病胃脘当心而痛”之论。因本型常由情志不遂而诱发，临证时除见胃脘胀满疼痛，嗳气呃逆，泛吐酸水，舌质淡红，苔薄白，脉滑等胃气失和之表现外，同时或平时可伴心情不舒，闷闷不乐或烦躁易怒，胸胁牵痛，脉弦等肝失条达之症，治疗当用疏肝降逆为法，方选柴胡疏肝散合丁香散加减，药用柴胡10g，香附10g，广木香10g，甘松10g，佛手6g，蒲公英30g，柿蒂15g，姜半夏10g，川楝子10g，延胡索12g，川芎6g。若兼口苦、烦躁易怒者加焦山栀10g，黄芩10g，胃中嘈杂、泛吐酸水者加煅瓦锣子20g，乌贼骨15g，失眠少寐者加夜交藤30g。[例一] 黄某，女性，36岁，因反复胃脘部胀满疼痛于2005年4月23日就诊。诉平素常有胸闷胁痛，经前乳房胀痛等症，每当心情不悦诱发胃脘疼痛，经本市某医院胃镜检查，诊断为胆汁返流性胃炎，曾服用“金奥康”、“吗丁林”等西药治疗，症状时轻时重，反复不愈。诊见胃脘胀痛牵引两胁，胸闷嗳气呃逆，晨间口苦，时吐苦水，急躁易怒，夜寐不宁，舌质偏红，苔薄黄，脉弦略数。B超检查提示：胆囊壁毛糙增厚，胃镜检查显示：胆汁返流，胃粘膜充血、水肿伴糜烂。西医诊断为慢性胆囊炎，胆汁返流性胃炎；中医辨证属肝郁化火，肝胃不和。处方：柴胡10g，香附10g，佛手6g，甘松10g，川楝子10g，延胡索12g，焦山栀10g，黄芩12g，蒲公英30g，柿蒂15g，制半夏10g，煅瓦锣子20g，夜交藤30g，每日1剂，水煎服。服7剂后诸症减轻，夜寐转安，吐苦水消失，原方去夜交藤30g，煅瓦锣子20g，再进7剂，症状消失而愈，嘱其调摄精神，半年后随访未复发。2 健脾补中法本法适用于胆汁返流性胃炎以胃脘部痞满不适为临床主症者。《证治汇外痞满》指出：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气痰浊，不能运化为患”。脾主运化，胃主受纳，同居中洲，互为表里，一升一降，共同完成饮食的受纳消化与吸收。若素体脾胃虚弱，中气不足，或饥饱不匀，饮食失节，或久病手术，病后失养均可致脾胃虚弱，健运失职，痰浊内生，气机不利而生本病。本类患者病程较长，临床表现为胃脘部痞满不适，食后加重，四肢倦怠乏力，纳谷不香，面色无华，少气懒言，晨起喉间不适，甚或呕恶，舌质淡红，苔薄白，脉缓弱。治疗当投健脾补中之法，方用四君子汤合旋复代赭汤化裁，药用党参15g，白术15g，茯苓15g，黄芪15g，炙甘草6g，制半夏10g，旋复花（包煎）10g，陈皮6g。气滞明显者加佛手10g，川楝子10g，伴胃脘隐痛者加延胡索10g，伴泛酸者加煅瓦锣子30g，晨起呕恶甚者加柿蒂15g。[例二] 李某，男性，46岁，2005年10月9日初诊。患者2年前因胃溃疡在本市某医院行胃不全切除术，术后即觉胃脘部灼热隐痛，痞胀不适，用洛赛克，西沙必利片等西药口服治疗后胃痛好转，但痞胀一直不除。诊见胃脘痞闷胀满，食后加重难忍，每当饮食不慎时胃脘隐痛，嗳气不适，晨起喉间有异物感，刷牙时恶心，纳差肢倦，面色无华，形容消瘦，舌淡红，苔薄白，脉缓弱无力。上腹部B超检查无异常，胃镜检查提示：胆汁返流，胃粘膜轻度充血伴水肿。西医诊断为胆汁返流性胃炎；中医辨证属脾胃虚弱，胃失和降。处方：党参15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，清炙黄芪15g，制半夏10g，旋复花（包煎）10g，川楝子10g，延胡索10g，柿蒂15g，陈皮6g，每日1剂，水煎服。进药7剂后胃脘痞满减轻，晨起恶心消失，原方去制半夏10g，再进7剂后纳食转佳，前后共进28剂症状消失而愈。3 清胆和胃法本法适用于胆汁返流性胃炎以胃脘部灼热、呕吐酸苦水为临床主症者。胆为“中精之腑”，内藏胆汁，附于肝。肝气疏泄，胆汁正常排泄，则脾胃升降有序，受纳运化称职。若情志不遂，肝失疏泄，胆气郁滞，郁而化热；或饮食不节，湿热内蕴，熏灼肝胆；或手术创伤，胆之通道失常，胆汁郁而结热，均可致胆热内生，胆汁排泄不循常道，上逆于胃而生本病。故《灵枢四时气》言：“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦”。临床症见胃脘灼热，烧灼心胸，口干而苦，泛吐酸苦水，纳呆恶心，胁肋隐痛，舌质偏红，苔薄黄或腻，脉弦或数。治以清胆和胃为法，方选蒿芩清胆汤合萸连丸加减，药用黄芩15g，黄连6g，焦山栀10g，竹如10g，枳壳10g，制半夏10g，吴茱萸2g，茯苓15g，陈皮5g，柿蒂15g，乌贼骨15g。若胃脘痛明显加延胡索12g，伴喉疼痛者加玉蝶3g，生甘草6g，纳呆、苔黄腻者加制苍术15g。[例3] 张某，男性，38岁，2006年4月9日就诊。患者一向嗜酒，1月前于北方出差又频食油腻辛辣之品，遂现胃脘灼热疼痛，口苦，泛吐酸水，自服“胃炎干糖浆”5天后，胃痛消失，余症一直不瘥。诊见胃脘部灼热烧心，引达胸骨柄后缘，口干口苦，时吐苦水，晨起恶心，纳谷不香，右胁隐痛不适，咽喉干涩有异物感，面色红，大便干，形体偏胖，舌质偏红，苔黄腻，脉弦滑略数。B超检查提示：肝内回声细密、增强，胆囊内探及10mm强光点；肝功能检查无异常；胃镜提示：胆汁返流，胃粘膜重度充血伴水肿。西医诊断：脂肪肝，胆石症，胆汁返流性胃炎；中医辨证为胆腑郁热，胃失和降。处方：黄芩15g，黄连6g，制半夏10g，竹茹10g，吴茱萸3g，茯苓15g，柿蒂15g，乌贼骨15g，玉喋3g，焦山栀10g，川楝子10g，延胡索10g，生甘草6g，每日1剂，水煎服。药服5剂后，胃脘灼热明显减轻，吐苦水消失，苔白腻，脉弦滑，原方去焦山栀10g，乌贼骨15g，加制苍术10g，再进5剂后患者诸症减轻，前后共进20剂，诸症消失而愈。4 导滞通腑法本法适用于胆汁返流性胃炎以大便秘结为临床主症者。《素问灵兰秘典论》言：“大肠者，传导之官，变化出焉”。胆汁的正常排泄不仅依赖于肝气疏泄，脾胃升降，笔者认为还与大肠的传导变化相关。大肠的传导变化是胃主通降功能的延续，而大肠传化失常又可导致脾胃升降失职，影响胆汁的正常排泄。若过食肥甘辛辣，腑热内生；或邪热郁肺，肺热移肠；或肝脾气郁，或喜坐少动，均可使肠腑热积气滞，传化失常，胃气上逆，胆汁不循常道而发为本病。本类患者以大便秘结为临床主症，常伴腹胀满，腹鸣攻窜，嗳气泛酸，舌质暗红，苔黄糙，脉沉弦或沉实有力等症。治疗则以导滞通腑为法，方选小承气汤加味，药用生大黄（后入）10g，枳实10g，枳壳12g，川朴10g，制半夏10g，乌贼骨15g，蒲公英30g，生甘草6g。若伴脘腹疼痛者加延胡索12g，九香虫6g，粪便燥结难下者加麻仁15g，瓜娄仁15g，腹中攻窜甚者加生白芍15g。[例4] 徐某，女性，42岁，2006年4月3日就诊。患者有习惯性便秘史3年，近2月来便秘加重，伴胃脘不适，时时隐痛，经西药治疗未效，故来中医门诊。诊见大便秘结，5天1次，燥结难下，腹部胀满，腹鸣嗳气，胃脘隐痛，时吐酸水，口臭难闻，舌质暗红，苔薄黄糙，脉沉弦。上腹部B超检查未见异常，胃镜检查提示：胆汁返流，胃粘膜充血水肿。西医诊断：胆汁返流性胃炎；中医辨证为腑气不通，浊气上逆。处方：生大黄（后入）10g，枳实10g，枳壳12g，川朴10g，制半夏10g，乌贼骨15g，火麻仁15g，瓜娄仁15g，蒲公英30g，延胡索10g，生甘草6g，每日1剂，水煎服。药进3剂后大便通畅，腹胀减轻，原方改大黄与余药同入，再进7剂后诸证消失，嘱用麻仁丸每次10g，每日2次服用1月，复查胃镜，未见胆汁返流。