重庆市长寿区人民医院

【概述】纤维肌痛综合症（fibromyalgia syndrome,FS）是一种非关节性风湿病，临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。纤维肌痛综合征可继发于外伤，各种风湿病，如骨性关节炎（osteoarthritis,OA）、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)及各种非风湿病（如甲状腺功能低下、恶性肿瘤）等。这一类纤维肌痛综合征被称为继发性纤维肌痛综合征(secondary fibromyalgia syndromen)，如不伴有其他疾患，则称为原发性纤维肌痛综合症(primary fibromyagia syndrome)。【治疗措施】纤维肌痛综合征是一种特发性疾病，其病理生理至今不明，因此对它的治疗方法也不多。它的主要临床表现为弥漫性慢性疼痛，除“压痛点”之外，别无客观体征。所以不仅治疗选择不易，疗效评定也颇为困难。目前的治疗主要致力于改善睡眠状态、减低痛觉感觉器的敏感性、改善肌肉血流等。据认为这几方面与纤维肌痛综合征的成因有关。而疗效则主要根据治疗前后压痛点数目及症状的变化而判定。治疗方面较重要的一点是给患者以安慰和解释。告诉患者它不是一种危及生命的疾病，也不会造成终生残疾，以解除病人的焦虑和抑郁。在药物治疗方面，多数作者报告三环类抗抑郁药阿米替林和胺苯环庚烯是目前治疗本病的理想药物。它们通过：①抗抑郁；②增加非愉动眼睡眠，减少快眼动睡眠；③增加血清素含量；④解除肌痉挛等作用达到改善睡眠、减少量僵和疼痛的效果。阿米替林10mg，根据可缓慢增至20—30mg，或胺苯环庚烯10—40mg，均为睡前一次服。其副作用为口干、咽痛、便秘，由于剂量较小，病人大都可以耐受。近年发现S-腺苷甲硫氨酸治疗纤维肌痛综合征有一定疗效。它是脑组织许多甲基化反应的甲基拱体，且具有抗抑郁作用。在非药物治疗方面，文献报道心血管适应训练（cardiovascular fitness training）及肌电图生物反馈训练(EMC-biofeedback training)有一定疗效。McCain等将42例原原性纤维肌痛病人分为心血管适应训练和弹性运动组(flexibilty exercises)。每组病人每周训练3次，每次60分钟。心血管适应训练脚踏自行车测力计，运动时要求心率要超过150次/分，并且持续时间逐次延长。灵活运动组只是做各种活动，心率很少达到115次/分。20周后，两组比较，心血管适应训练组在压痛点的压痛程度，病人和医生的总体评定方面均有明显改善。Furaccioli等对15个原发性纤维肌痛病人在5周内进行了15次肌电图生物饭训练，其中9人在晨僵、压痛点数目及压痛程度方面均有改善。治疗结束后，这种改善一直持续了6个月。此后的对照研究也得到了同样结果。其他治疗如局部交感神经阻断、痛点封闭、经皮神经刺激、干扰电刺激、针灸、近摩等均可试用。这些治疗的疗效和机制尚有等进一步研究。【发病机理】本病的机制尚不清楚。文献报道与睡眠障碍、神经递质分泌异常及免疫紊乱有关。1.睡眠障碍睡眠障碍累及60—90%的病人。表现为睡眠易醒、多梦、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。夜间脑电图记录发现有α波介入到Ⅳ期δ睡眠波中。用铃声干扰志愿者非快动眼睡眠（non rapid eye movement）亦可诱导出上述脑电图图形及临床症状。其他影响睡眠的因素如精神紧张、环境噪音均可加重纤维肌痛综合症症状。因此推测，这种Ⅳ期睡眠异常在纤维肌痛综合征的发开门见山中起重要作用。2.神经递质分泌异常文献报道血清素（serotonin,5-HT）和P物质（substance P）等神经递质在本病的发病中起重要作用。血清素的前体是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在肠道被吸收后，大部分与血浆蛋白结合，小部分呈游离状态。游离的色氨酸可被载体携带通过血-脑屏障进入脑组织。然后，在5-HT能神经元中经羟化和脱羧作用生成5-HT。释放到突触间隙的5-HT，在部分被突触前神经末梢重摄取，部分经线粒体单胺氧化酶作用生成无活性的5-羟吲哚乙酸（5-hydroxyindole acetic acid）。5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺细胞中，由于它很难通过血-脑屏障，所以中枢神经系统与外周血中的5-HT分属两个系统。经研究发现：①纤维肌痛综合征病人血浆中游离色氨酸及其转运率（trannsport ratio）减低。减低的程度与肌肉骨骼疼痛呈相关，即血浆浓度及转动比率越低，疼痛越明显。②血小板膜上的高亲合力的5-HT受体，丙咪嗪 可与5-HT竞争性地结合到血小板受体上，用氚标记的丙咪嗪测定血小板膜上的的5-HT受体密度，发现纤维肌痛综合征比正常人受作用。③纤维肌前综合征现人脑组织中5-HT比正常人明显减少。实验表明，5-HT可调节非快动眼睡眠、减低对疼痛的敏感性，改善抑郁状态，还可加强麻醉的镇痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯环庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羟吲哚乙酶转化，增加5-HT浓度，故对纤维肌痛综合征有一定疗效。相反，给予色氨酸羟化酶抑制剂—对氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)会出现纤维肌痛综合征样疼痛，停用这种药物后，疼痛消失。另一种与纤维肌痛综合征有关的神经递质是P物质。Littlejohn发现，物理或化学刺激可诱导纤维肌痛综合征病人产生明显的皮肤充血反应，这种过度反应可能与存在着持续的末梢伤害刺激有关。由于这些刺激，皮肤多型伤害感受器(polymodal cutaneous nociceptor)反射性地从神经末梢释放病理量的P物质，后者又可引起局部血管扩张，血管通透性增强及一种神经源性炎症(neurogenic inflammmation)。神经末梢释放P物质后，背根神经节的初级感觉神经无将合成更多的P物质，以便维持一个恒定水平。合成的P物质同时向末梢和中枢?虼?荩?虼酥惺嗌窬?低车腜物质含量增高。由于它的缓慢但持久而强烈的兴奋作用，中枢神经系统必会受到一定影响。此外还发现在正常或高水平的5-HT存在下，P物质对感觉神经冲动的发放有一个阻尼作用。缺乏5-HT，它将失去这种控制作用，导致痛觉过敏。3.免疫紊乱一些作者报道在纤维肌痛综合征病人的真皮-表皮交界处有免疫反应物沉积，用电子显微镜观察发现纤维肌痛综合病人肌肉毛细血管内皮细胞肿胀，提示有急性血管损伤；组织缺氧及通透性增强。病人常述的原因不明的体重增加，手弥漫性肿胀及夜尿增多可能与通透性增强有关。此外，初步研究发现，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纤维肌痛综合征中升高。接受IL-2治疗的肿瘤病人会出生纤维肌痛综合征样症状，包括广泛的疼痛、睡眠障碍、晨僵及出现压痛点等。还发现α干扰素可引起疲乏。上述现象提示免疫调节紊乱。体内细胞因子水平异常可能与纤维肌痛综合征的发开门见山有关。【流行病学】关于纤维肌前综合片的流行病学情况，国内尚未见报道，国外亦无精确统计资料，但从一些初步资料看来，该病并不少见。英国一个调查资料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由风湿疾患所致，其中纤维肌痛综合症约占一半。美国风湿病协会指出原发性纤维肌痛综合征最常见的风湿病之一，仅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年内共诊治285例有骨骼肌肉系统疾病的患者，其中29%为OA，20%为原发性纤维肌痛综合征，16%为RA。亚洲国家中，日本有一篇报道，说明了们2年内在结缔组织病门诊共诊治182名风湿病患者，其中纤维肌痛综合征为11例，占总数的6%。列类风显关节炎(27.5%)、系统性红斑狼疮(16%)、系统性硬化症(10.4%)、干燥综合症(7.7%)等之后，居第七位。【临床表现】纤维肌痛综合征多见于女性，最常见的发病年龄25—45岁。其临床表现多种多样，但主要有下述4组症状：1.主要症状：全身广泛疼痛是所有纤维肌痛综合征病人都具有症状。虽然有的病人仅主诉一处或几处疼痛，但1/4的病人疼痛部位可达24处以上。疾病遍布全身各处，尤以中轴骨骼（颈、胸椎、下背部）及肩胛带、骨盆带等处为常见。其他常见部位依次为膝、头、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、大腿和小腿。大部分病人将这种疼痛描写为刺痛，痛得令人心烦意乱。另一个所有病人都具有症状为广泛存在的压痛点，这些压痛点存在于肌腱、肌肉及其他组织中，往往呈对称性分布。在压痛点部位，病人与正常人对“按压”的反应不同，但在其他部位则无区别。2.特征性疾病：这一组症状包括睡眠障碍、疲劳及晨僵。约90%的病人有睡眠障碍，表现为失眠、易醒、多梦、精神不振。夜间脑电图显示有α波介入到非快支眼节律中，提示缺乏熟睡。50—90%的病人有疲劳感，约一半病人疲劳症状较严重，以至于感到“太累，无法工作”。晨僵见于76—91%的病人，其严重程度与睡眠及疾病活动性有关。3.常见症状：这一组症状中最常见的是麻木和肿胀。病人常诉关节、关节周围肿胀，但无客观体征。其次为头痛、肠激惹综合征。头痛可分偏头痛或非偏头痛性头痛，后者是一种在枕区或整个头部的压迫性钝痛。心理异常包括抑郁和焦虑也比较常见。此外病人劳动能力下降，约1/3的病人需改换工作，少部分人不能坚持日常工作。以上症状常因天气潮冷、精神紧张、过度劳累而加重，局部受热、精神放松、良好睡眠、适度活动可使症状减轻。4.混合症状：原发性纤维肌痛综合征很少见，大部分纤维肌痛综合征病人都同时患有某种风湿病。这时临床症状即为两者症状的交织与重叠。纤维肌痛综合征常使与之共存在风湿病症状显得更严重，如不认识这种情况常会导致对后者的过度治疗和检查。【辅助检查】除非合并其他疾病，纤维肌前综合征一般无实验室异常。但有报道纤维肌痛综合征病人IL-1水平增高，自然杀伤细胞及血清素活性减低，脑脊液中P物质浓度升高。药1/3病人有雷诺现象，在这一组病人中可有抗核抗体阳性、C3水平减低。自70年代Smythe首次提出纤维肌痛综合征诊断标准以来，相继以许多诊断标准问世。但这些标准在方法学上、内容上都不尽相同，从而给流行病学及临床研究带来一些困难。为此国外学者通过多中心协作，在以往标准的基础上，研究了大量病人的临床症状及压痛点，从中筛选出最有鉴别意义的一个临床症状及18个压痛点，提出了1990年纤维肌痛综合征的分类标准。1.持续3个月以上的全身性疼痛：身体的左、右侧、腰的上、下部及中轴骨骼（颈椎或前胸或胸椎或下背部）等部位同时疼痛时才认为是全身性疼痛。2.用拇指按压（按压力约为4kg）18个压痛点中至少有11个疼痛。这18个（9对）压痛点部位是：枕骨下肌肉附着处；斜方肌上缘中点；第5至第7颈椎横突间隙的前面；冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘；肱骨外上髁远端2cm处；第二肋骨与软骨交界处，恰在交界处外侧上缘；臀我上象限，臀前皱襞处；大粗隆后方；膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧。同时满意上述2个条件者，可诊为纤维肌痛综合征。应用这个标准可使纤维肌痛综合征的定义更趋一致。该标准所强调的纤维肌痛综合征与其他类似疾病的区别处，因而没有包括综合征特征性表现，如疲劳、睡眠障碍、晨僵等。应用这个标准时，考虑到上述特点，将会增加诊断的可靠性、正确性。但这个标准不能区分原发性纤维肌痛综合征和继发性纤维肌痛综合征。因此，纤维肌痛综合征诊断成立后，还必须检查有无其他伴随疾病，以区分原发性与继发性纤维肌综合征。这种区分在临床研究及疗效观察显然是必要的。【鉴别诊断】纤维肌痛综合征的症状如疲乏、疼痛是临床上常见的症状。它需要下列几种疾病相鉴别。1.精神性风湿痛：纤维肌痛综合片易与精神性风湿病相混淆，但两者有显著不同。精神性风湿有带感情色彩的症状。如把疼痛描述成刀割炎烧样剧痛，或描述为麻木、发紧、针扎样或压迫性疼痛。这些症状常定位模糊。变化多端，无解剖基础，且不受天气或活动的影响，患者常有精神或情感紊乱，如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病。区别两者是重要的，因前者更难处理，常需精神病专家治疗。2.慢性疲劳综合征：慢性疲劳综合征包括慢性活动性EB病毒感染和特发性慢性疲劳综合征。表现为疲劳、乏力，但缺少基础病因。检查患者有无低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大，测定抗EB病毒包膜抗原抗体IgM，有助于鉴别二者。3.风湿性多肌痛：风湿性多肌痛表现为广泛性颈、肩胛带、背及骨盆带疼痛，疼痛范围多位于大关节周围的肌群。但根据血沉快、多见于60岁以上老人、滑膜活检示炎性改变、对激素敏感等特点，可与纤维肌痛综合征相鉴别。4.类风湿关节炎：RA和纤维肌痛综合征病人均有全身广泛性疼痛、发僵及关节肿胀的感觉。但纤维肌前综合征的关节无肿胀的客观证据，它的晨僵时间比RA短，实验室检查包括类风湿因子、血沉、关节X线片等也都政治。纤维肌痛综合征疼痛分布范围较广泛，较少局限于关节，多位于下背、大腿、腹部、头部和髋部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。5.肌筋膜痛综合征：肌筋膜痛综合征亦称局限性纤维炎，也有学问压痛点，易与纤维肌前点征相混淆。但两者在诊断、治疗和预后上都有不同之处。肌筋膜痛综合征的压痛点通常叫激发点，按压这一点，疼痛会放射到其他部位。虽然病人感到疼痛，但他们可能不知道激发点任何处。肌筋膜综合征通常只有一个或聚集在局部的几个激发点。激发点起源于肌肉，受累肌肉活动受限，被动牵拉或主动收缩肌肉均可引起疼痛。用1%普鲁卡因局部封闭激发点可暂时消除疼痛。它与纤维炎不同，没有广泛的疼痛、僵硬感或疲乏等症状。但是如果持续性的疼痛引起Ⅳ期睡眠障碍，肌筋膜综合征就可能演变为纤维肌痛综合征。肌筋膜综合征通常由外伤或过劳所致。一般预后较好。治疗：治疗方面较重要的一点是给患者以安慰和解释。以解除病人的焦虑和抑郁。在药物治疗方面，多数作者报告三环类抗抑郁药阿米替林和胺苯环庚烯是目前治疗本病的理想药物。它们通过：①抗抑郁；②增加非快动眼睡眠，减少快眼动睡眠；③增加血清素含量；④解除肌痉挛等作用达到改善睡眠、减少量僵和疼痛的效果。阿米替林10mg，根据可缓慢增至20—30mg，或胺苯环庚烯10—40mg，均为睡前一次服。其副作用为口干、咽痛、便秘，由于剂量较小，病人大都可以耐受。近年发现S-腺苷甲硫氨治疗纤维肌痛综合征有一定疗效。它是脑组织许多甲基化反应的甲基拱体，且具有抗抑郁作用。在非药物治疗方面，文献报道心血管适应训练及肌电图生物反馈训练有一定疗效。其他治疗如局部交感神经阻断、痛点封闭、经皮神经刺激、干扰电刺激、针灸、按摩等均可试用。这些治疗的疗效和机制尚有等进一步研究。

风湿性疾病是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、肌腱、滑囊、神经等的一组疾病。许多风湿性疾病以疼痛为主要症状。在西方"rheuma”一词最早意同catarrhos（卡他尔—炎症），即有疼痛的含义。而作为一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，疼痛也是导致许多风湿性疾病出现功能障碍的重要原因。一、风湿性疾病疼痛的临床特点（一）关节痛关节痛在风湿性疾病中很多见。关节痛的鉴别诊断是风湿病医师经常面临的问题。因疾病的不同，关节痛的发痛部位、性质、特点及其与活动的关系等亦各有不同。常见的疾病有类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、晶体性关节炎及感染性关节炎等。1、类风湿关节炎 类风湿关节炎病因不清。其关节的基本病理改变是滑膜炎，包括滑膜衬里细胞增厚、滑膜微血管增生、炎性细胞浸润以及血管翳的形成等。而以上改变也是关节疼痛产生的基础。RA关节痛的主要临床特点是：（1）好发于年青女性，缓慢起病。（2）伴有晨僵，活动后可减轻。（3）多有三个或三个以上关节疼痛。（4）易侵犯双手小关节如腕关节、掌指关节、近端指间关节等。（5）关节疼痛呈对称性。（6）对NSAIDS反应良好。2、骨关节炎骨关节炎是一种以关节软骨进行性减少和骨质过度增生为主的慢性关节炎症。关节病理变化可见局灶性、侵蚀性软骨破坏、软骨硬化、囊性变和代偿性骨赘形成等。关节痛的特点为：（1）多见于老年患者；（2）受累关节多为负重关节如膝、髋、腰椎等，可有关节摩擦音和弹响。（3）多为活动后疼痛，休息后可缓解。（4）关节僵硬感一般小于30分钟。（5）常在远端指间关节查到Heberden结节。3、晶体性关节炎晶体性关节炎是一组和机体代谢异常相关的疾病。滑膜病理切片上可发现尿酸钠结晶或CPPD结晶等的存在。急性期绒毛可呈充血、肿胀状态。关节痛的特点为：（1）首次发作多为单关节炎，呈非对称性。（2）急性发作的关节剧痛，多于24—48小时内达高峰，关节周围红肿明显。（3）易侵犯下肢关节如第一跖趾关节、踝关节、膝关节等。（4）多于2周内消退，可反复发作。（5）X片可见软骨下骨及骨髓内有穿凿样或虫蚀样缺损。（二）皮肤痛皮肤是风湿性疾病特别是弥漫性结缔组织病累及的靶器官之一。常见的风湿性疾病有脂膜炎、结节性红斑、系统性红斑狼疮、血管炎等。1、复发性结节性非化脓性脂膜炎 复发性结节性非化脓性脂膜炎是一种原发于皮下脂肪层的炎症。病理学检查早期为脂肪细胞的变性，坏死和炎性细胞浸润。二期则以吞噬了脂肪颗粒的泡沫细胞和噬脂性细胞为特点。末期可见纤维母细胞增生，胶原纤维增殖。其皮肤痛的特点为（1）好发于青、中年女性（2）多伴发于皮下结节和斑块，并有触痛。（3）结节常成批发生，对称分布，以臀部和下肢好发，结节消退处局部皮肤凹陷，并有色素沉着。（4）可伴发热，热型不定。（5）确诊依赖于病理活检。2、结节红斑结节红斑是由免疫复合物或免疫细胞介导的真皮脉管和脂膜的炎性疾病。主要病理变化位于真皮中下部和皮下组织的上部，呈非特异性急性炎性改变；各型血管有不同程度的受累；脂肪小叶周边区有炎性改变。疼痛的特点为（1）好发于青少年。（2）多伴于小腿伸侧的红色或紫红色皮下结节，结节持续几天~几周后可逐渐消退，遗留暂时性色素沉着，无瘢痕及溃疡形成。（3）有自限性，可复发。（三）内脏痛风湿病引起的内脏痛较少见。具有敏感性低、部位弥散、定位不明确的特点。多表现为受累脏器神经支配域区域内的不适，易于与起源于脊柱和躯干的肌肉疼痛混淆。内脏痛的发生主要和相关脏器的血管炎性改变有关。常见疾病有系统性红斑狼疮、白塞病、过敏性紫癜、结节性多动脉炎、类风湿关节炎等。1、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮是一种典型的自身免疫性疾病。基本病理表现为血管炎，特征性病理改变有苏木精小体、脾脏血管“洋葱皮”样病变、赘疣性心内膜炎等。除可有颧部红斑、盘状红斑、、光过敏等临床表现外，患者因受累脏器及其严重程度的不同，其内脏痛亦有不同。如：血管炎累及心包、胸膜等可有胸痛及相应症状。而肠系膜血管炎等则可有腹痛、呕吐、腹泻等不同程度的临床表现。2、过敏性紫癜过敏性紫癜是一种非典型过敏性血管炎。病理学表现为毛细血管、微动脉及微静脉的血管炎性改变，以嗜中性粒细胞为主；血管壁呈纤维素样坏死，可有红细胞渗出。其腹痛的特点为（1）首发年龄在20岁以下，男性多见。（2）弥散性腹痛，餐后加重。（3）伴有皮肤紫癜，尤以双下肢伸侧多见，对称分布。（4）可有关节及肾脏受累的表现，如关节痛、蛋白尿、血尿等。（四）周围神经痛风湿性疾病引起的周围神经痛多和血管炎导致的神经滋养血管的闭塞或直接压迫周围神经有关。前者的常见疾病有结节性多动脉炎、类风湿关节炎、SLE等，后者则可见于腕管综合征、腰椎间盘突出等。周围神经痛的发生往往可伴有受累神经支配区域内的感觉异常和运动障碍。 结节性多动脉炎结节性多动脉炎是一种主要累及全身中、小肌性动脉的坏死性血管炎。早期表现为动脉内膜及中层肌纤维肿胀、纤维素样坏死及多种细胞浸润；动脉全层受累时，可有动脉瘤样扩张、破裂、血栓形成等，导致组织缺血或梗死。晚期表现为病变部位的纤维组织增生。周围神经痛的特点为（1）早期表现为病变部位的深在痛，随后可演变为烧灼性疼痛。受累神经支配区域内可有感觉异常和运动障碍。（2）可伴有其他系统受累的表现，如：全身体重下降、网状青斑、肌痛、肌无力、肌压痛、睾丸疼痛或触痛及舒张压升高等。（3）可有BUN、Cr升高，HBV（+）。（4）动脉造影异常。（五）中枢性疼痛 风湿性疾病引起的中枢神经病变的临床表现多种多样，其中，头痛是最常见的神经精神表现之一。其病理学基础改变则多与颅内血管的炎性病变有关。中枢性疼痛的主要特点为：（1）近期出现的持续性疼痛。（2）可随后发病而出现波动，不易自愈，可伴或不伴其他神经系统局部体征出现。常见的风湿性疾病有白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。 白塞病白塞病的病理基础是血管炎。血管周围有炎性细胞浸润，严重者有血管壁坏死，大、中、小型血管均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。白塞病中枢性疼痛的特点为（1）脑膜脑炎引起的头痛可伴有发热、颈项强直等。（2）颅内硬脑膜静脉窦向栓形成时颅内压增高，表现为慢性头痛，视物模糊，严重时可有视乳头水肿。（3）可伴有复发性口腔或生殖器溃疡、眼炎及皮肤病变。（4）针刺反应阳性。(六)肌肉痛 肌肉痛是风湿性疾病尤其是弥漫性结缔组织病的常见临床表现之一。常见疾病有多发性肌炎、皮肌炎、风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征等。 1、多发性肌炎及皮肌炎 肌炎的主要病理改变为受累肌肉组织的炎细胞浸润和肌纤维变性坏死、再生、肌纤维束大小不等。肌痛的特点为（1）四肢近端对称性肌无力、肌痛、肌压痛。（2）皮肌炎患者可伴有上眼睑紫红色斑、以眶周为中心的水肿性紫红色斑或Gottron皮疹等。（3）可有肌酶升高及肌电图呈肌源性损害。2、风湿性多肌痛 风湿性多肌痛的病因和发病机制不清。肌痛是风湿性多肌痛最突出的局部疼痛。其特点是：(1)发病年龄超过50岁。（2）多为颞部、颈部、肩胛带、骨盆带及四肢近端肌肉、肌腱附着部位的疼痛。(3)伴有肌肉僵硬，活动1-2小时后逐渐消失，休息后加重。（4）受累肌肉无红、肿、热，无肌力减退和肌萎缩。（4）对小剂量激素反应良好。 3、纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征是一引起腰背和颈肩痛及关节周围的常见病。其特点为：(1)全身广泛性疼痛，尤以中轴骨骼及肩胛带、骨盆带等处常见。(2)常为刺痛，令人心烦意乱。(3)伴有肌健、肌肉及其他组织中对称性分布的压痛点。(七) 骨痛单纯骨痛在风湿性疾病中的发生率较低，多见于一些代谢性骨病、骨坏死和骨肿瘤等。 1、缺血性骨坏死骨坏死的发生与外伤、激素、酗酒等诸多因素有关。一般认为，在内、外致病因素作用下，可引起骨组织营养血流减少、骨内血管网受压或流出静脉阻塞，造成血供障碍，严重者可引起骨组织缺血性坏死。骨痛的特点为（1）突发剧痛，主动活动时加重，2/3患者静息时亦痛。活动受限和疼痛程度密切相关。（2）疼痛程度和X线并不平行。（3）MRI有助于早期诊断。 2、骨质疏松症是一种低骨量和骨组织呈微小破坏的全身性骨骼疾病。病理改变为骨皮质变薄、哈氏管扩大、带状骨质和片状骨质稀少、皮质骨内部和内膜下骨侵蚀。骨痛的发生常因脊柱弯曲、椎体压缩性骨折和椎体后突引起。确诊需根据临床表现、X线片改变及骨密度测定。(八)情感性疼痛风湿性疾病多为慢性疾病。在器质性病变、社会心理因素、药物因素等多种因素的长期共同作用下，风湿病患者往往容易产生心因性症状。常见疾病有系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、结节性多动脉炎等。此类患者的疼痛除具有原发病的特点外，还伴有精神障碍的表现，如焦虑、抑郁等。二、风湿病疼痛机制每一种风湿病的疼痛都会涉及多种疼痛原因和疼痛机制，从这一点讲风湿病疼痛是一种复合机制。但主要原因是非感染性，免疫性炎症疼痛。(一)慢性炎症疼痛参与各种关节炎、肌炎、皮炎、内脏炎、血管炎、神经炎疼痛。1、免疫复合物性慢性炎症，炎症和疼痛相连。2、淋巴细胞介导慢性炎症3、 慢性炎症的急性加重(二) 结晶物沉积结晶物沉积与全身性代谢异常有关。有的病与病变部位局部代谢异常有关。结晶物具有一定硬度、体积、直接刺激沉积部位末稍神经产生疼痛，活动时痛加重甚至止动。结晶物直接或间接激活慢性炎症发病机制。1、 无机盐结晶物：各种钙盐，产生关节钙化、韧带钙化、胸膜钙化等。2、 有机盐结晶物：尿酸钠盐、二水焦磷酸钙盐、胆固醇、含铁血黄素、 球蛋白。(三) 肌腱、韧带、关节囊牵拉痛炎症水肿状态的肌腱、韧带、关节囊对牵拉力承受下降，产生牵拉痛。炎症后疤痕挛缩的肌腱、韧带、关节囊的柔韧度下降，不能做大幅度动作，易撕裂，拉伤，产生牵拉痛。(四) 力线失准劳损关节畸形后，相邻骨力线错位会产生横切力、相力、旋切力，造成软骨磨损，韧带和肌腱慢性损伤。（五）软骨和骨损伤软骨代谢异常是产生骨关节炎的主要原因，骨质疏松可以导致骨膜刺激痛。机理不清。（六）情感性疼痛慢性病患者，反复治疗后多惧怕疼痛或痛阈下降。如果痛阈较高，则因失去保护性反应，引发更大损伤和疼痛。二、 风湿病止痛（一）抗炎止痛几乎每一种风湿病都有不同程度的非感染炎症。炎症产生多种致炎物质，止痛必须抗炎。但抗炎药物不一定都具有止痛作用，非甾体抗炎药同时具有抗炎和止痛的作用。其它抗炎药物有糖皮质激素，慢作用抗风湿药物，免疫抑制剂、生化药物、中药等。（二）止动减痛对急性期病人，重症病人需要休息。绝对卧床和绝对止动时间过长会造成关节僵直、肌肉萎缩、四肢功能受损、内脏功能减退，慢性期病人只能适当休息，避免剧烈运动或重体力劳动。（三）心理止痛疏导心理障碍，让病人了解病情和治疗方案，保持乐观抗病情绪，不过分依赖止痛方法，如实描述疼痛程度，及时减少药物剂量。（四）综合止痛采用中医和西医综合止痛手段（五）治疗原则治疗目的：减轻症状、缓解病情、减少残废、提高生存。治疗原则：早诊早治、综合治疗、分段变化、长期治疗。用药原则：早期足量、综合用药、分段调整、避免毒副作用。四、非甾体抗炎药物（NSAID）（一）药理机制1853年从柳树皮中提取了乙酰水杨酸钠。1899年德国拜尔合成了Asprin，使用至今。1964年美国史克推出布洛芬。1971年法国Vane发现环氧化酶及其同功能COX—1和COX-2。1989年尼德尔曼发现COX和脂氧化酶在致痛中的作用机制。近30年，NSAID已由三个母药：阿斯匹林、布洛芬、消炎痛发展成10大类、150余种品种，但其药理机制仍然是通过抑制氧化酶，减少PG和白三烯的浓度并进而阻断致痛增敏环节。现今全球每年NSAID处方量是5亿张，每天3千万人服用NSAID。开发新的药理机制的抗炎镇痛药物是重要研究方向。(二)、NSAID临床用药特点1、 NSAID区别现有NSAID药理机制一样，区分这些药物靠以下几点：1、相对酸度。2、对COX-1和COX-2的抑制程度。3、剂型。4、滑膜和组织渗透力。5、化学结构。6、蛋白结合率。7、半衰期。8、药化学。9、药动学。10、药效学。11、药物副作用。2、 NSAID特点现在药物共同特点是：(1)药理机制一样，所以不主张两种药物同时足量使用，因为会使药物毒副作用叠加。2、生物利用度均较高，口服可获疗效，一般情况不主张肌注或静脉滴注。3、大部分药物要经过肝脏解毒，部分药物有肝肠循环、可造成肝、肾损伤。4、口服均有胃肠道反应，用药一年胃粘膜损伤20～51%，胃溃疡穿孔发生率为5%，为A型药物不良反应。发生白细胞减少，过敏性皮疹，多为敏感个体。5、对慢性非感染性炎症吃了不痛，不吃就痛，不是改善病情药物，无免疫抑制作用，在治疗方案中可增加药效，减少用量。除抗炎镇痛外，均有不同程度解热作用。有的药有抗凝作用。近来又发现这类药物可增加癌细胞凋亡，抑制淋巴细胞DNA合成。6、药物剂型齐全，有口服片剂、胶丸、缓释剂、肠溶剂、针剂、静脉针剂、栓剂。霜剂等。3、 药物选择特点国外文献总结为：1、个体对那种药物敏感，可继续使用。初用药者，镇痛起效15～150种、抗炎起效1～14天，连用药一个月无效，视为不敏感。连续用药6～9个月，镇痛效果下降，需要加药量，但亦有维持18个月甚至更长时间仍然镇疼效果很好的。对钝化品种需要选择新品种予以更换。2、个体对那种药物耐受性最好，选用那种药物。主要是指胃肠道药物不良反应。这种反应与药物剂型的关系不大，个别人可为无症状胃粘膜病变，甚至小剂量也会发生。药物耐受性和病人服药的依从性密切相关。3、充足的药源，使病人减少频繁换药（病人可方便购买药物）。4、病人可以承受的药物价格。以便维持较长时间用药。笔者认为应注意以下各项：1、药物品种选择，初发病人尽可能选择对环氧化酶和脂氧化酶均有抑制的药物。选择COX-2抑制特异性强的药物和半衰期长的药物。复发病人或难治病人尽可能选择药理作用新的药或者化学结构新的药。2、剂量选择：初发病人在治疗方案中主张足量给药。但是重症者在炎症控制之前不能完全镇痛，以防活动力过大损伤组织。慢性病人应该完全镇痛和适当活动。完全缓解病人应在治疗方案中完全减掉NSAID药物。3、疗程选择：初发病人3～6个月应达到疼痛消失。病史长者需要终生服最小剂量NSAID。4、配伍原则：在综合治疗方案中，NSAID是不可缺少的组成部分。综合用药可减少剂量，增加疗效。不主张足量联用两种NSAID。5、剂型选择：针剂用于有胃肠粘膜病变者;有消化道吸收障碍者;需要立刻缓解疼痛者;各种口服剂均有较高的生物利用度，同一品种不同剂型联用是允许的。6、个体化原则：通过治疗病人疼痛减轻并可耐受，心情愉快，可自理并从事轻体力劳动。提倡做血药浓度检测。药物PH值愈低，细胞内聚集浓度愈大，愈易影响血、尿PH值。7、减量增效原则。除联合用药外，晚上同服镇静药，白天同服肌松剂。同时用针炙、按摩、中成药、均会达到减量增效。4、 药物不良反应对大多数患者胃肠道药物不良反应属A型药物不良反应，少数病人则为B型药物不良反应。常见胃肠道症状有纳差、恶心、呕吐、上腹不适、胃痛、胃烧灼感等。严重胃肠反应有上消化道出血、幽门梗阻、溃疡。增加胃肠道出血的危险因素有：1、溃疡病史。2、并用糖皮质激素。3、年龄>60岁。4、药物剂型。5、酗酒。6、幽门螺旋杆菌感染。7、合并多脏器损伤。8、预防措施没落实。其它A型药物不良反应还有轻度肝功异常、一过性胆红素升高、肾间质损伤、增加出血倾向、头痛和偏头痛等。B型药物不良反应有药物疹、哮喘、白细胞减少、继发性再障等。对于年龄>60岁，有动脉硬化、血肌肝升高、并用利尿剂、低灌流状态和子宫收缩不良患者需慎用NSAID。(三)NSAID分类1、 按酶选择性分类根据对环氧化酶和脂氧化酶活性的抑制，可分成：1、环氧化酶和脂氧化酶双重抑制药，可以抗炎镇痛。2、抑制环氧化酶药，镇痛强抗炎弱。3、抑制环氧化酶激活脂氧化酶药物。镇痛但不抗炎。2、抑制环氧化 药3、抑制环氧化酶，激活脂氧化酶药物，镇痛但不抗炎。根据对COX1和COX2活性的抑制，可分成：1、抑制COX2选择性较高药物。2、抑制COX-1选择性较高药物。3、抑制COX-1／COX-2无选择性药物。 NSAID的酶选择性作用环氧化酶脂氧化酶药 名COX-1COX-2 COX1／COX2+++—吡罗昔康0.0015 0.906 600.00+++阿司匹林 1.6 277.0 173.00++++++吲哚美辛0.028 1.68 60.00++++布洛芬 4.8 72.8 15.16++++氟布洛芬0.082 0.102 1.25++—美洛昔康0.214 0.171 0.80++++双氯芬酸 1.57 1.1 0.70+++奈普生 9.5 5.6 0.56++++尼美舒利 >10 0.070

痛风的危害很多， 统计称痛风患者“痛风性肾病—临床20%- 40%，尸检100%”怕。痛风待出现肉眼可见的痛风石、慢性痛风性肾病或X线片上可见的关节破坏才开始降尿酸治疗已较晚了，为了避免肾功能受损，关节等严重损伤，正规治疗和饮食还是需要的。高尿酸血症在成年人中，越来越多，在30岁以上人中比例大约10%左右，有些可能还要高。痛风急性发作控制急性炎症(急先治其标) NSAIDs: 一般都有十分明显的疗效(禁用阿司匹林)秋水仙碱: 0.5mg/片， 1/h，直至缓解或消化道症状（恶心呕吐腹泻）,最大石表面溶解,释放结晶,被白细胞吞噬后释放趋化因子,又吸引更多白细胞,释放溶酶体酶,破坏关节 ，建议需待急性发作完全控制后(多在终止发作后的3-6周)使用。而初期降尿酸疗效越好，痛风的发作可能越频繁。为预防急性发作，尚考虑同时应用非甾体抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少4-6周，甚至半年以上（参考同上）。促进尿酸排泄药国内目前主要是排尿酸药物和抑制抑制尿酸合成药物，前者丙磺舒病房好像已经无药了，而代替以较安全的苯溴马隆。而服用排尿酸药物要大量饮水，最好同时服用碳酸氢钠。抑制尿酸药物目前好象只有别嘌醇了。别嘌醇过敏反应综合征发生率约占10％，表现为发热、皮疹、嗜酸细胞增高、肝坏死及肾功能异常，病死率高达20-25％，值得密切关注，所以它的使用有一些限制和顾虑了。苯溴马隆 25mg/片，1-2片/d ,1-3w,不降,增加1-2片/d 可用2-4片/d碳酸氢钠片1.0 TID大量饮水。促进尿酸排泄药 立加利仙(苯溴马龙或写成苯溴马隆) ，丙磺舒（已少应用），苯磺唑酮（已少应用）适应症: 肾功能正常或仅有轻度损害(Ccr>20ml/min) 、无肾结石、尿尿酸< 600mg/d(3571 μmol/d)注意事项: 大量饮水/碱性药物（尿PH8时，溶解度增加100倍）、禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒痛风的第三类药物；促进尿酸分解药包括拉布立酶(rasburicase)和聚乙二醇尿酸酶(pegloticase)，也在研究和进展。临床上，应提倡根据痛风患者所并发的疾病来选择“一箭双雕”的药物。有高血压的痛风患者可选择氯沙坦或氨氯地平，国内外研究已肯定了氯沙坦兼有降尿酸和降压作用，。伴高血脂症的痛风患者可选择非诺贝特（fenofibrate)或阿托伐他汀(atorvastatin)。两者降血脂的同时也降尿酸，前者适于以甘油三酯增高为主者，后者适于以胆固醇增高为主者。非诺贝特200 mg／d治疗3周或160 mg／d治疗2个月后血尿酸可分别降低19％和23％P2-23]。非诺贝特还有一定的抗炎特性，降尿酸时较少诱发痛风的急性发作。