常州市老年病医院

自体动静脉内瘘是血液透析患者维持治疗的极其重要的条件，我们称之为“生命线”，一般自体动静脉内瘘手术后，需6到8周才能成熟，故主张血肌肝稳定在400到500umol/l时需建立，以免造成急诊透析时需要中心静脉置管，从而增加费用、痛苦及导管相关并发症。 那么怎样较好的保护自己的“生命线”呢？首先要做到每天自我观察。每次要做到“一视二摸三听”。 一视：查看静脉血管是否充盈，表面有无红肿热痛。 二摸：用手指指腹触摸内瘘口，有无猫喘样的震颤。 三听：把内瘘手贴近对侧耳朵，可听到“呼呼呼”的吹风样杂音。 动静脉内瘘成熟的标志是什么呢？即三个“6”，即静脉内径大于6毫米，皮下深度小于6毫米，自然流量达600ml/min以上，在上述基础上，还要有合适的穿刺长度（一般大于10厘米）。 如何保护自体动静脉内瘘？1、穿刺时尽量避免血肿得发生，压迫不要过紧，压迫时间避免过长，一般15到30分钟即可。 2、防止透析间期体重过多增长，透析时过多过快超滤，防止低血压发生。 3、控制血压，防止血压过高或过低。 4、可使用“喜辽妥”局部涂搽，软化疤痕。 5、避免内瘘手搬重物，受压迫，睡眠时侧在内瘘侧。 6、经常锻炼内瘘。上臂束缚后，行抓握屈肘动作，对于存在内瘘狭窄的病人，可束缚上臂后，从上往下驱赶血液，使狭窄部位扩张。每次1分钟，反复多次。 7、定期血管彩超，评估内瘘情况。一般3月一次。 8、透析时使用红外线照射。 9、多与你的床位医生及护士沟通，获得及巩固各方面保护内瘘的知识。 内瘘堵塞会有什么前兆吗？会，如果出现以下情况内瘘可能要堵塞： 1、内瘘局部皮肤红痛。有些病人可不明显。 2、杂音及震颤减弱。 3、血管存在狭窄，血流量下降。 当出现内瘘堵塞前兆，早期干预或可挽救将要闭塞的内瘘！1、汇报你的医生和护士。 2、局部热敷，配合揉搓，红外钱治疗。 3、口服阿斯匹林，使用抗凝剂（一般住院后使用）。 4、血管狭窄达50%以上，血流量小于200ml/min时，可行球囊扩张。 如何判断动静脉内瘘堵塞？1.局部疼痛。 2.血管僵硬，条索感，无空腔感。 3.杂音及震颤消失。 4.彩超可清楚的发现堵塞部位、长度。 ！！！！！切不可把内瘘动脉端的搏动作为内瘘存活的标志，以免延误最佳治疗时机和失去选择最佳治疗方案的时机！！ 动静脉内瘘堵塞了怎么办？尽快通知你的医生护士！1.堵塞时间小于24小时，或可行尿激酶溶栓，越早成功率越高，一般成功率在80%以上。此方法简便有效，费用低，痛苦少，保留血管资源。 2.24小时到48小时，可选fogarty导管取栓，存在狭窄的血管可同时予球囊扩张，费用高，操作较难，但能最大限度保留血管资源，尤其适用于血管资源极少，经济条件较好的病人。 3.超过48小时，血栓机化，需行手术重新建立内瘘，反复手术，血管资源减少。 本文系胡强燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们知道银屑病是一类慢性复发性疾病，目前还没有很好的根治手段，因此对于银屑病的治疗我们的目标通常是控制病情，减少复发，减轻患者的心理负担，提高患者的生活质量。考虑到可以有效提高患者的治疗依从性，我们很多临床医生就会选择外用药物治疗。 ★到底哪类银屑病人群只需外用药物治疗？临床中我们遇到最多的是斑块状银屑病，约占银屑病的80%-90%，遇到一个这样的银屑病患者我们首先需要做的是对患者进行评估，明确病人的分期，属于轻、中、重度的哪一期。对于轻中度病人，且患者能耐受的前提下我们可以考虑只需外用药物治疗。 临床上我们可以运用BSA(body surface area，1% BSA=一个手掌的范围)+PGA（Physician Global Assessment）两种方法大致评估病人处于的分期。 PGA分级标准如下 BSA +PGA分级标准如下 ★常用的外用药物有哪些？ 外用糖皮质激素 维生素D衍生物（卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇） 激素+维生素D衍生物联合制剂钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司） 钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司） 润肤剂 煤焦油（已很少使用） 维A酸（外用制剂只有11个国家有） 激素+维A酸联合制剂 沐浴 ★在临床上应该如何正确的合理使用如上药物 2019年中国银屑病治疗指南上指出：序贯治疗（一种药物达到毒性浓度或可能副作用之前，改换另一种药物）时，临床医生将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期不良反应。 序贯治疗包括3阶段： 清除阶段 过度阶段 维持阶段 ●处于清除阶段（一般需要4周）一般有明显的红斑鳞屑：关于《银屑病意大利托斯卡纳共识》中最受推荐的是复方制剂，不仅可以减少单方制剂对皮肤产生的不良反应，并且可以相互协同，取长补短，达到1+1>2的效能，目前临床上比较常见的复方制剂有复方丙酸氯倍他索乳膏（金纽尔，0.05%丙酸氯倍他索+0.025%全反式维A酸），他扎罗汀倍他米松软膏，卡泊三醇他米松软膏等复方制剂。其中有人将金纽尔与钙泊三醇他米松软膏治疗轻中度银屑病有效性、安全性和成本-效果分析临床试验，试验证明在同等疗效下金纽尔组治疗方案比钙泊三醇他米松软膏组治疗更经济，更合理。站在病人的经济利益角度考虑，金纽尔相对来说更容易让患者接受并坚持使用。 ●处于过度阶段一般残留红斑色变浅、变暗（一般需要2周）：这时可以减量复方制剂的使用次数或是选用一些中效的激素联合维生素D衍生物，并继续配合润肤乳的使用 ●维持期皮肤基本成正常肤色（一般需要4周以上）：可以使用维生素D衍生物维持并始终配合润肤乳的使用 ★对于外用药物的使用还需注意哪些方面 1.对于一些皮肤薄嫩（面部、乳房、外阴）及褶皱的部位不宜使用复方制剂，可以选择钙调磷酸酶抑制剂替代。 2、孕妇、婴儿及儿童（

盛夏季节，酷暑难耐，“中暑”这个“时令病”又与我们不期而遇了。一说起中暑，大家都知道是怎么回事，就是长时间在高温环境中进行体力劳动，机体体温调节功能紊乱，出现头晕、乏力、大量出汗、抽搐等一系列症状，严重的有高热、昏迷、多脏器功能损害，甚至危及生命。有些中暑看似不严重，尤其在轻度中暑或先兆中暑的时候，以为只要休息，补充点体液就好了，但是可能仍会出现严重脱水，以至于出现肾衰竭而不自知，千万不可掉以轻心，其实从中暑一开始，肾脏就有损害了。每年7、8月份科室都会收治一些中暑合并肾功能不全的病人，每年有10例左右，大多是在室外或室内高温环境工作的人们，或者是在家中暑的体弱人群。 从七月初到现在，我科已经陆续收治了这样的病人5例。最严重的是施工队工人王师傅，为了早日完成工程，不顾夏日高温，连日在工地上干活，入院三天前的中午，王师傅正在工地上挥汗如雨时突然感觉头晕、双腿抽筋，他觉得自己可能中暑了，有着多年工作经验的王师傅也是老手了，高温天气工作，每天都带大容量的杯子，多喝水防止中暑，于是在凉快的地方喝了点水、休息了一会后，又去干活了。可接下来的几天，他发现自己小便明显减少，就算喝很多水，小便也不多，而且尿颜色也变深了，像冰红茶一样，同时觉得恶心、一点力气都没有，被工友送入我院急诊，确诊为急性肾衰竭，收入肾内科住院，经积极治疗，才得以痊愈。 中暑怎么会引起肾损害呢？“脱水”是主要元凶！急性肾功能不全是中暑引起的较为常见的并发症，有时由于症状不明显往往被忽视。高温环境中，人体大量出汗，又没有及时补充水分，身体就会严重脱水，肾脏的血流量就会减少，从而导致肾损伤。另外过高温对细胞有直接损伤作用，引起酶变性，线粒体功能障碍，细胞膜稳定性丧失和氧代谢连续性中断，导致多器官功能障碍或衰竭，由于严重脱水、心血管功能障碍、横纹肌溶解等诱发急性肾功能不全。再者肾脏从缺血到再灌注，可产生大量自由基，造成肾脏细胞损伤。 急性肾损伤是一种突发性肾功能损伤，早期的肾损伤我们摸不着也看不见。但实验室检查可能已经有肾损害指标的上升如尿素氮、血肌酐、胱抑素C的升高，或者尿检异常。曾经遇到过一个老人家，在家舍不得开空调，整整在家“焖蒸”了7天，刚开始他觉得出汗多只要多喝水就好了，结果后面出现了乏力、恶心、呕吐，尿量明显减少，奄奄一息时被家人发现送入我院，一检查血肌酐居然达到了900多umol/l（正常值40-120umol/l），伴有电解质紊乱，所幸的是经过积极治疗，肾功能完全恢复了正常。 中暑合并急性肾功能不全若能早期诊断、及时治疗，大多数肾功能可完全恢复。如延误治疗，肾脏灌注不足过久，可导致肾脏不可逆损伤甚至致死。对于原有慢性肾功能不全的病人，在轻微脱水状态下即可导致血肌酐成倍上升，而需要肾脏替代治疗。 如何来预防中暑合并肾功能不全呢？当然首先要把中暑这个“凶手”扼杀在摇篮中。 1、做好防晒措施，尽量避免在温度最高的时候出门，带好遮阳工具如帽子、伞等。 2、穿透气的衣服，避免穿尼龙、闷气的、不利于汗挥发的衣服。 3、减少外出，尤其是体弱的老人孩子以及原有心血管疾病及肝肾功能不全的病人。 4、大量补液，每日2-3升，大量出汗时需要更多的量，甚至10升左右，需要搭配一些功能性、运动性饮料或淡盐水，以补充大量出汗丢失的电解质。要定时喝水，不要等口渴了再喝。对于有心肾功能不全有浮肿的病人来说，需根据尿量、浮肿情况、血压等来适当补充液体。 5、多吃水果蔬菜。 6、保证充足的睡眠，劳累情况下更容易中暑。 如果出现了中暑症状，经补充液体后，尿量不增加，甚至出现酱油色、浓茶色或冰红茶色小便，要尽快到医院检查！