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中国人民解放军总医院第一医学中心

心血管内科

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疾病： 主动脉瓣狭窄
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他在“石头缝”中艰难生存患者，男，67岁。因“呼吸困难半个月”在当地医院住院治疗，检查发现主动脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣重度狭窄，升主动脉瘤。由于心衰，患者右侧胸腔大量积液，陆续放出胸腔积液约3000毫升。病情稍好转后，转来我院准备手术治疗。术前CT示主动脉瓣二瓣化畸形，钙化严重，只留下窄窄的一条缝隙，患者就在“石头缝”中艰难生存，随时有生命危险。同时患者有升主动脉瘤，一旦破裂就会危及生命。2024年9月23日，患者在全麻体外循环下行主动脉瓣生物瓣置换+升主动脉置换，术中见主动脉瓣二瓣化，钙化严重，中间留下窄窄的一条缝隙，患者真是艰难地活在“石头缝”里啊！手术顺利，术后病人心脏功能明显改善，于手术当晚在监护室拔除气管插管，引流不多。病人终于可以顺畅地呼吸了。主动脉瓣二瓣化畸形是临床上最常见的引起主动脉瓣狭窄的原因，当主动脉瓣重度狭窄时，应尽早行手术治疗或介入主动脉瓣植入。
主动脉瓣有赘生物，还可以做微创手术吗？殷阿姨，78岁，江苏镇江人，1年开始出现体力活动受限，在当地医院检查发现心脏主动脉瓣中度狭窄，采取保守治疗。1个月前开始出现活动后气短，伴夜间不能平卧，躺平就会出现呼吸困难，送到当地三甲医院住院。检查发现心脏主动脉瓣重度狭窄，这就是殷阿姨出现心力衰竭的病因。考虑殷阿姨高龄，78周岁，所以建议行微创经股动脉主动脉瓣置换术（TAVR）。完善术前准备中，做经食道心超发现，主动脉瓣上方漂浮2-3cm的异常回声，活动度大。因为不能排除感染性心内膜炎，当地医院认为不适合进行微创TAVR手术，而当地医院外科对这个年龄患者的开胸换瓣手术，经验不多，所以建议到上海进一步治疗。殷阿姨的子女提前联系到了上海市胸科医院心外科张步升主任，经过电话沟通后，殷阿姨一家决定到上海市胸科医院来治疗。住院后综合评估，认为殷阿姨心脏主动脉瓣置换的手术指征很明确，手术方式分为开胸体外循环下换瓣和微创经导管换瓣。鉴于殷阿姨年龄大，体质虚弱，优先考虑微创手术。但心脏彩超再次证实主动脉瓣上长条状异常漂浮物，这该怎么办呢？如果这是感染性赘生物，选择微创TAVR手术将会产生不良的结果，包括人工介入瓣感染等，而且术中赘生物容易脱落造成脑梗。在术前准备中，一方面改善心脏功能，观察体温情况，二是进一步检查赘生物的性质。通过二代基因测序，未发现体内细菌或真菌生长，全身PET/CT亦未发现主动脉瓣位置的感染灶迹象。经科室谈论后，决定为殷阿姨采用微创TAVR手术，为预防脑梗，术中联合使用脑保护装置。手术如期进行，经右侧大腿根部，在主动脉瓣位置植入23#进口介入瓣，术后很快清醒，血培养及深静脉导管培养均阴性，血常规正常，无发热，恢复过程顺利，很快就高高兴兴出院了。
80岁体检发现重度主动脉瓣狭窄，怎么办？王先生，80岁，山东济宁人，在当地医院体检，发现重度主动脉瓣狭窄，建议做微创经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。一是对当地医疗技术水平有顾虑，二是因TAVR介入瓣在山东不进医保，费用较高，又听说介入瓣在上海已经进入医保，所以其家属联系到我，希望能安排来上海做这个手术。经过前期的联系与安排，王先生在家属的陪同下，顺利地来到上海市胸科医院，当天就安排住到了心外科病房。检查心脏彩超提示：主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流，峰值压差89mmHg，平均压差56mmHg。血脑钠肽前体696ng/L（正常值：<125ng/L）。根据2020年ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南，王先生已经达到主动脉瓣置换手术指征，而对于高龄患者，首选微创经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。经过细致的术前准备，TAVR手术如期进行。在团队的配合下，张步升医生顺利将一枚爱德华Sapien3瓣膜，经王先生的股动脉植入到主动脉瓣位置释放。整个过程1个多小时。术后第2天顺利下地活动，第3天康复出院。最后结账时，除去医保外，自付3万多，远比王先生及家属预计的要少。出院时，王先生连说真没想到，既享受到上海先进的医疗服务，又比在当地治疗节省了花费。