胸外科

过去的二十年间，肺癌外科完成了从开放时代向微创时代的跨越。以胸腔镜为代表的微创手术几乎可以完成所有肺外科的手术，包括复杂的支气管成形术，血管成型术等等高难度手术。胸腔镜下肺叶切除术更是普及到了市一级的医院和中心，更多的患者从微创手术中得到了实惠。微创手术在老百姓心目中的关注程度和接受程度也与日俱增。10年前在门诊，相当多的患者及家属普遍担心胸腔镜手术不能达到彻底的淋巴结清扫。而现在越来越多的患者主动要求行微创手术，这不但是手术的进步和成熟，更是观念的转变。信息化时代患者的观念和知识面与时俱进，有的甚至主动提出要求单孔胸腔镜手术，有的患者家属就诊前做足了功课，可以在门诊跟医生深入探讨较为专业的问题。即使这样，部分患者还是对目前肺癌的治疗存在误区，有些患者对手术充满了恐惧。有的以为现在还要撑开肋骨，甚至需要去掉肋骨；有的认为术后会“元气大伤”，没法上班和正常生活了；有的道听途说，认为手术会引起肿瘤的更快播散和转移。针对前两种想法的患者，我建议他们到病房去实地看看。过去30厘米左右的大切口，现在只要4厘米左右一个切口即可完成。整个手术当中失血不会湿透一块纱布。前一天做的手术，第二天患者已经下床在走廊活动了，谈笑风生，完全不像刚做完手术的患者。有个阿姨考察后对我说术后3天的患者走路比她还快。多数患者术后4-5天就出院了，脑力劳动者两周后就可以上班了。针对第三种说法，完全没有科学依据。临床中确实能碰到个别局部晚期的患者做了手术术后短期复发的，毕竟非常少见，不能以点带面而否定手术在肺癌治疗中的中坚地位。这种观点恰恰说明了肺癌外科需要精准治疗，严把手术适应证，使更多的患者从手术中获益。2015年1月20日，美国前总统奥巴马在国情咨文中提出“精准医学计划”。其最初的理念是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗。国人将此概念移花接木，运用到精准外科治疗中来。外科技术历来也强调精准，精准的入路，精准的暴露，精准的止血等等。但是现在我们提倡的肺癌精准微创外科的理念，不仅包括外科操作的精准（战术层面），更有精准的诊断和分期（战略层面），精准的定位，精准的术后治疗等等，贯穿了肺癌诊治的全过程，是规范化治疗、个性化治疗和微创化手术的高度结合。随着肺癌疾病谱的改变，临床中碰到了更多的早期肺癌，更多的小结节。IT技术的发展、基因测序的进步和人工智能的一日千里为精准治疗插上了腾飞的翅膀。不可否认，我们已经悄然进入了肺癌的精准治疗时代。总结一下，精准治疗在肺癌外科的诊治过程中主要体现在6个层次。1.首先是术前准确的诊断。高清减薄CT的普及和查体意识的普及使得越来越多的肺部小结节需要我们认真甄别，哪些结节需要观察，哪些结节需要干预，复查过程中结节有没有大小的变化，密度的变化等等，必须明察秋毫。否则会对患者造成很大的心理压力;2.精准的分期。这是战略层面的问题，精准分期决定了能否精准治疗。哪些患者适合手术，哪些患者适合肺叶手术，哪些患者适合肺段手术等等。PET-CT的广泛应用提高了分期的准确性，但是目前的示踪剂较为单一，我们已经尝试了一些新的示踪剂来提高PET-CT的准确率，期待未来有更多的选择;3.精准定位。肺部小结节的增多点燃了肺段切除术的热度，一些专家已经开始深耕更为精细的亚段和联合亚段切除术。这些都对精准的定位提出了很高的要求，很多小结节已经超越了我们人类手指触觉的极限。术前利用HOOKWIRE定位针、美兰、蛋白胶、荧光剂等进行CT定位，我院拥有手术室CT的硬件优势，术中进行小结节的准确定位。肺段切除或亚肺段切除因为肺段存在较多解剖学变异，需要术前利用三维重建软件进行病灶定位，以及段支气管、动脉和静脉的准确显现，做到心中有数，胸有成竹。可以预测不久的将来，智能化的CT也能完成三维重建任务，甚至3D打印都会成为术前定位的常规工作;4.精准手术。包括精准的手术入路，精准的解剖。常规的胸腔镜为二维视野，缺少立体感和深度感。3D胸腔镜的出现弥补了这一缺陷，使得术中解剖更为精准和轻松，期待3D胸腔镜的发展和普及。另外，精准微创外科提倡最大化切除病灶、最大化的保留肺功能、最小化创伤侵袭。淋巴结清扫需要个体化，不是每个患者均要规范化清扫，有的根据病变位置进行肺叶特异性清扫，有的小磨玻璃样结节不需要清扫，采样即可。这样既减小了创伤，又不影响肿瘤学治疗效果。5.精准术后分期和分型。目前临床中肺癌以腺癌为最常见类型，按照新的腺癌分类，取消了过去的细支气管肺泡癌名称，改为原位腺癌和微浸润腺癌，浸润性腺癌又分为贴壁生长型、腺泡样、乳头状、微乳头型和实性生长方式为主的亚型。而不再应用混合型肺癌的名称，诊断中要注明各亚型比例。除了传统的病理形态学分型，对于腺癌还要进行分子分型。利用切除标本或血液进行二代测序（NGS），检测常见肿瘤驱动基因是否有突变或融合，从而为下一步治疗指明方向。也许是上帝的眷顾，国人的腺癌患者EGFR突变率明显高于欧美西方国家腺癌患者的突变率，高达40-50%。随着更多驱动基因的发现，更多靶向药物的出现，需要检测的基因也越来越多，越来越精准。随着分子生物学的发展，未来肺癌全外显子检测或全基因组检测将更加平民化；6.精准的辅助治疗。肺癌行外科手术后相当一部分患者需要进行辅助治疗。，靶向治疗的出现明显改善了肺癌的生存状况，被喻为过去十余年间肺癌治疗最大的进步。如果把分子分型比作锁，靶向治疗就是它的钥匙。最新的临床试验证实，EGFR基因突变患者术后靶向治疗效果明显好于传统化疗，且生活质量明显提高。靶向治疗如同精确制导的导弹，直达靶点，副作用小，无需住院，更易被患者接受。随着靶向药物逐渐进入医保目录，患者的经济负担也大大减轻。科技改变生活，科技促使肺癌治疗方式不断革新，不断造福广大病患。今天的微创手术也许到了明天就不算微创了，精准治疗也会随着影像学的发展，人工智能和分子生物学的进步而不断演化，变得更加精准。新时代的胸外科医生无疑是幸福的，赶上了伟大的时代。但是依然要不忘初心，居安思危，不断学习，不断创新，再创肺癌外科治疗精准时代的新辉煌。

一、术后复查时间肺癌、食管癌等恶性肿瘤患者的术后前两年的复查时间为每3个月复查一次，第3-5年的复查时间为每半年复查一次。第5年以后的复查时间为每年复查一次。 对于特别早期的肺癌患者（纯磨玻璃结节的Ia期患者），可适当延长复查时间。 二、术后复查项目术后常规复查项目为胸部CT平扫、腹部超声（包括肝胆胰脾+肾上腺）、颈部及锁骨上淋巴结超声、血肿瘤标记物。 术后每整年复查时（即第12个月、24个月、36个月……）还需加做全身骨扫描及颅脑核磁共振。 如有特殊需要检查的项目，我会提前告知。 三、术后复查注意事项由于各位患者均在我院就诊并手术，建议术后复查仍在我院进行，如果缺因路远不方便，建议在当地三甲医院复查上述项目，并将检查结果通过好大夫发回，我会给予各位患者下一步指导。 来院复查的患者请携带手术时的病历并挂我科任何工作日的普通号，告知门诊医生所患疾病及手术时间，门诊医生会为您开具检查单。待检查结束后再挂我的门诊，我会帮您看结果并给予您下一步指导。

求医问药，人所难免。尤其是在天朝这样一个奇特的环境里，医院及医生的种类和水平都差别极大，如何能杀出一条“血路”最终战胜疾病，还是有些讲究的。如果把治疗比作一场战役，那么病人及家属便是最高统帅部，医护人员则是雇佣军。要展开一场战役可不是件小事情，其中任何一个细节不小心都有可能满盘皆输。一、疑人不用、用人不疑这个很好理解，孙子兵法里就明确提出：将能而君不御者胜。这话就充分体现了彼此信任的重要性。尤其是在在治疗的关键时刻，各种意见纷繁交错，信任可以激发出责任医生最大的潜能，而如果一旦出现了猜疑，那是很伤士气的。当然，这里说的避免猜疑并非不能有不同观点。相反，在疑难的面前，任何医生都需要帮助，也都会考虑外来的建议。心里有想法完全可以明白地表达出来，而不是在暗地里抱怨和怀疑。二、瞻前顾后，犹豫不决任何治疗都会有它的好处和不足，哪怕是大家普遍采用的疗法也不可避免地会有并发症等隐患。在面对不同疗法时先要多方了解情况，多听几个医生的建议，但若做出了决定时，就要坚定地执行下去。这方面的教训是很多的，最简单的经验总结就是：当医生们发现你什么都想得到，什么又都不想损失时，他们多半会认为你对风险的承受能力极差，在国内目前的背景形势之下，他们会本能地选择“安全”的办法。这“安全”对病人来说，可能就意味着失去机会！三、找很多人关照打招呼医疗行为虽然需要很复杂的专业知识，但其中的人际关系却常常比较简单。当你通过某种渠道选定了一个医生的时候，你只要继续跟这位医生好好合作就行了，再找过多的“熟人”打招呼搞不好会画蛇添足。在这方面发生的悲剧不多，但是笑话不少。有的患者甚至会在同一个科室里找几位同等资历的专家给他“帮忙”，最后的结果多半是落得谁都不愿意管。古话道“文人相轻”，其实专业技术领域里的人多数都有这个弱点。你找的人越多，其实就是说明你对谁都不信任。还有一种是找领导或者其他朋友打招呼的，一般这样做没啥问题，但如果找的多了也会招人反感，“小心眼”的医生会想：好像我只有给熟人看病才认真，小心我“杀熟”！四、事事刨根问底这个“毛病”在门诊工作中引发的矛盾最多，病房里也很常见。其实患者想多了解些真相本来没啥问题，但事事都有个度，若是问得过细，一来太复杂，没有专业知识背景你很难听明白，二来医生很忙，多半根本没法拿出那么多时间来给你“上课”。举个例子：患者：大夫，我发烧了。医生：检查结果显示你的肺部有炎症，用几天消炎药吧。患者：为什么有了炎症就会发烧？医生：细菌及其毒素会引起免疫反应，就会造成发热。患者：免疫反应怎么就会烧起来？医生：......这样的场景在门诊几乎时时都在发生，估计此时的医生已经是满脸黑线了。因为这个问题涉及生理学、病理生理学、免疫学等多个学科，还真不是几句话就能说清楚的。照这样问下去，若医生处理得好，患者怏怏而去也就算了；若是处理不好，必是一顿吵架。回头来看，就算你吵赢了，还能指望那医生好好给你看病么？不管医生念过多少遍《希波克拉底誓言》，可他们毕竟还是人呐。五、颐指气使，盛气凌人虽然我们本能地会对有能力的人表示尊重，但对于靠着傲慢展示出来的能力却常常十分反感。医生群体有很好的教育背景，这种“书生气”会表现得更明显些。而且，他们见惯了生死，对于“古今将相在何方，荒冢一堆草没了”的体会比常人深刻得多。所以，牛逼的气势常常只能起反作用，而且你真的不知道这样的“玩帅”到底会给治疗带来多少不利的影响。一般来说，“大人物”的结局会有两种：一种是得到了“合理”的治疗；一种是得到了“合规”的治疗。其中的差别，各位看官们自己细细玩味吧。六、重财轻身，斤斤计较大名鼎鼎的“扁鹊六不治”里也专门提到这一点，其实这也可以说是古来医家的经验总结。这里说的“重财轻身”跟贫富关系不大，更多的是体现出了一种锱铢必较的利益观。虽说现在的医院都被迫自负盈亏，医生们也都要通过行医获取利益，但对他们而言摆在第一位的首先不是利益，而是医疗安全---毕竟谁都不愿意做砸牌子的事。当他们发现某位患者对于利益看得过重时，他们同样会选择“安全”的办法来对应。斤斤计较，必然事事计较，这样的人谁敢惹啊？啰啰嗦嗦地说了这么一大套，其实核心的问题就是互相的信任和支持。虽然身陷无助中的我们会无比地渴望来自医护人员的关爱和支持，但我们毕竟无法生活在理想的真空里---对面的他们，也同样需要我们的信任和支持。扫一扫识别下方二维码，关注更多来自医林百晓生的精彩内容。