放射诊断科

体检发现肺内微小结节怎么办？胸部CT检查可以发现小于1cm的微小结节，多数情况下根据结节的影像学特征，基本可区分为良、恶性结节。对于良性结节，建议定期复查，对于恶性结节应当积极处理。目前积极的治疗方法为CT引导物理消融。通常采用直径约1mm的射频或冷冻消融针穿刺至结节，然后加热或制冷把结节“烫死或冻死”，让其失去活性，最后通过新陈代谢结节逐渐被吸收。发现磨玻璃结节（GGO）怎么办？磨玻璃结节是肺部病变的一种特殊类型， 从病理层面它经历了肺泡上皮不典型增生，癌前病变和早期肺癌三个阶段。在增生阶段GGO往往不含有实现成分呈比较均匀的纯磨玻璃样改变， 此阶段可以观察也可以进行消融治疗。在早期肺癌阶段的GGO是含有实性成分的混合性GGO，应当积极处理，采用射频或冷冻消融的方法治疗创伤小， 通常消融术后第3天即可出院。身体患有其它肿瘤手术切除术后，发现肺部结节怎么办？既往有肿瘤病史的患者发生肺部结节时，转移的可能性很大，应当积极消融治疗，根据患者具体情况可以在CT引导下对多个结节进行一次同时消融或分次消融。肺内微小结节消融治疗的特点是什么？微小结节穿刺活检发生出血的风险较大不强调一定活检，可直接消融掉，对于外周及远离血管出血风险相对较小的结节，可穿刺活检同时射频消融， 这样即可明确结节性质的同时消融可以起到止血及治疗的双重作用； 对于位置较深及紧邻血管出血风险较大的结节，不建议直接穿刺活检，建议直接消融或消融后再进行穿刺活检。具体事宜请挂“放射诊断科介入”到门诊七层A区702诊区7诊室咨询！本文系肖越勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、肺结节的恶性概率是多少？ 直径小于5mm的肺结节恶性概率低于1%，5～9mm大小实性肺结节的恶性概率为2.3%～6%。直径10～15mm大小实性肺结节中40%～50%是肺癌，随着直径增加，肺癌的可能性也随之增大，尤其是其中的实性成分增加，常常包含了侵袭性腺癌的成分。 二、肺结节的常见病有哪些？ 1.良性肿瘤包括：错构瘤、腺瘤、脂肪瘤、动脉瘤等。 2.良性非肿瘤病变：局限性炎、过敏性炎、炎性肉芽肿、淋巴结、线样疤痕、结核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、足分支菌病、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、脓肿、矽肺、纤维变性、血肿、假性肿瘤、球形肺炎、肺梗塞等。 3.恶性肿瘤：支气管性肺癌（小细胞癌；腺癌、大细胞癌、鳞癌、未分化癌、肺泡细胞癌）、类癌、肺淋巴瘤。 4.转移性肿瘤：结肠癌、乳腺癌、肾癌、头颈部肿瘤。 三、肺小结节的定义 肺结节的大小是判断其良恶性的重要指标之一。一般情况下，结节越小其良性的概率越高；反之，结节越大，则其恶性的概率越高。当然，也有少数病例，即使是很小的结节也可以是恶性的。目前关于小结节的定义，医学界尚无统一，一些学者将直径＜ 1CM称作小结节，而另一些则将直径＜ 0.7 CM称为小结节。直径＜ 0.3CM为微结节。当肺结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。 四、肺小结节的一般诊疗决策原则 1.肺小结节如果无法鉴别出良、恶性，而且直径＞1 cm，进一步诊疗决策的选择主要取决于医生与患者的沟通，因为患者的个人取向在疾病的诊疗过程中也起到关键的作用。如果患者积极要求，可考虑手术，会首选胸腔镜等微创手术，但要告知患者这样做，虽然可以避免漏诊或误诊，但也有可能造成过度医疗（指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查、过度治疗）。 2.无症状且CT扫描肺结节直径＜ 0.5 CM的磨玻璃样密度小结节如何处理？ 通常建议定期复查，如果发现结节长大，或者出现密度增加趋于实性改变等肿瘤特征，即建议手术。由于＜ 0.5 CM 的结节即使是肿瘤，通常也没有转移，所以即使定期复查后最后诊断为肺癌也不会错过治疗的最佳时机。如果患者坚持手术，虽然能够避免漏诊或误诊，但也有可能造成过度医疗。 磨玻璃样密度影（ground-glass opacity,GGO）是指（在高分辨CT 上）呈模糊的局部肺的密度增高影，但没有掩盖且仍能见到肺的支气管壁或肺血管轮廓。是一种有特征性而非特异性的影像学征象，可见于肺部多种炎症、肺损伤、肺水肿、肺出血、肺间质纤维化及肿瘤等多种病变。 3.有无吸烟史，肺结节的处理方案有无不同吗？ 有吸烟史者可能需要增加随访频率，例如不吸烟者6个月随访CT，吸烟者就需要3个月随访。 4.不能确定良、恶性病变的肺小结节的随访观察原则： 一般可于首次检查后的第3个月复查一次，若没有变化时则于首次复查日的半年后复查，还无变化时则是此后每一年查体时复查。当然根据情况也可选择每1年或2年复查一次，但大多数肺结节都需要至少随访观察3～5年。一般认为，对于实性肺结节，如果随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间较长，随访的时间应大于2年。

目前各种介入微创治疗技术在肿瘤的治疗中发挥着重要作用，这些方法包括温度物理消融技术（射频消融、微波消融、冷冻消融等）、化学消融术、放射性粒子植入术等，但是基于温度的物理消融对组织结构的破坏是无选择性的，会破坏消融区内血管、胆管、神经等重要结构，这就使位于以上重要结构的肿瘤，特别是位于胰腺和肝门区肿瘤的治疗受到限制；放射性粒子植入术适应证较温度物理消融更广泛，但在某些情况下理想的粒子种植难以达到。纳米刀(Nanoknife)作为一项最新的肿瘤消融技术，可以治疗位于特殊部位的肿瘤、扩宽了肿瘤治疗的适应症，展示了巨大的应用前景。 纳米刀消融技术是基于不可逆电穿孔(Irreversible Electroporation,IRE)的原理发展起来的新型非温度物理消融技术，其基本原理为穿刺到病灶的电极产生高压直流电脉冲，在细胞膜打上纳米级不可逆的孔隙，使肿瘤细胞凋亡从而达到肿瘤细胞消融的目的。该技术不依靠传统温度进行消融，不会造成血管和神经的严重伤害。纳米刀设备目前由美国AngioDynamics公司独家生产，2011年开始用于临床，欧美已经做了大量临床治疗研究并取得了较好的疗效。纳米刀电极探针为19G/1.2mm，最多可连接６支消融针，配套使用心电同步仪。纳米刀通常使用的消融参数电场强度1500-3500V/cm，脉冲宽度70us-20ms，频率0.1-1Hz，脉冲数1-100。 纳米刀消融也象其他肿瘤治疗技术一样存在一定的缺陷，如：难以彻底消融4cm以上病灶，手术需要在全麻下进行，对于心肺功能不良、心率失常及心脏起搏器植入的患者无法实施消融。纳米刀毕竟是一项肿瘤局部消融技术，对于肿瘤广泛转移的患者无法替代全身治疗。 纳米刀消融要求介入医生具有较高的穿刺布针技术手法，因为纳米刀探针在平行、间距适合时电场的强度和均匀性最佳，才能形成良好的直流高压电场击穿细胞膜，导致细胞死亡，否则消融效果大打折扣。为使不同类型的肿瘤达到完全消融，治疗参数设置也存在差别，纳米刀消融时由于组织结构及导电性的不均质，在消融区内可形成所谓电场洼地，导致肿瘤细胞的不完全灭活。尽管纳米刀消融的一大优势是不产生热能，但当消融过程中电流过高时探针周围还是会产生热损伤，在临床应用时也要警惕。 纳米刀作为新型的非热组织消融技术，由于选择性保护人体重要结构的优点，在肿瘤治疗中将成为常规消融的重要补充，在临床应用中要掌握好适应症，优化好设备参数，介入医生在操作前需要熟练掌握穿刺技术，方可发挥纳米刀的最大优势。