赤峰学院第二附属医院

打油诗：双膦酸盐很“全面”，骨质抗癌身手现。口腔问题病史见，拔牙还需仔细辩。颌骨坏死惹人厌，疾病预防是关键。牙妹：医生 齿哥：患者齿牙妹，这是我大姨的牙片，她想拔掉这颗阻生的智齿，你来看一下！（阻生牙：阻生牙是指由于种种原因，致使牙齿部分萌出或完全不能萌出，并且以后也不能萌出的牙。）牙好的。我看看片子。齿哥，大姨身体怎么样呀？齿哈哈，大姨身体没问题的，心脏没事，血压不高，血糖也稳定，全身都没有重大疾病。牙看来齿哥是“有备而来”的，早就猜到了我会问什么了。齿来前特意在网上查了下关于拔牙的禁忌症，我大姨都没有，哈哈。牙好。大姨平时常吃些什么药物吗？齿吃药？我大姨心脏没问题，血压不高，不吃药的。牙齿哥你问问，确定一下。（通话后）齿牙妹，大姨说因为患有骨质疏松，常吃一种治疗骨质疏松的药物，叫“福善美”，已经服用差不多6年了，其他就没有了。怎么样，我说大姨身体没事吧！牙哈哈，大姨的身体确实没事，不过如果要拔牙还是要谨慎。齿为什么？骨质疏松就不能拔牙了？大姨的骨质疏松不严重的。牙问题不在“骨质疏松”，在于大姨服用的药物-----“福善美”。（图1）齿额？牙福善美属于双膦酸盐类药物（BPs），其是人工合成的焦磷酸盐类似物，具有抑制骨吸收和抑制血管生成的作用，迄今已有40余年历史，被广泛应用于治疗骨质疏松、恶性肿瘤相关高钙血症、实体瘤骨转移以及多发骨髓瘤溶骨病损等。随着双膦酸盐的广泛应用，其引起的上下颌骨坏死及相关口腔问题开始引起关注。 齿 牙妹，你是说服用这类药物拔牙，会引起颌骨坏死？牙 有这种可能性。双膦酸盐相关性颌骨坏死（BRONJ）作为使用BPs药物引起的严重不良反应，由口腔科医生Marx2003年首次报道。随后，国内外的BRONJ病例报道逐渐增多。根据美国口腔颌面外科医师协会（AAOMS）确立的BRONJ诊断标准，可定义BRONJ为：口腔颌面部存在8周未愈合的骨面暴露，且患者正在接受或接受过BPs药物治疗但无头颈部放疗史。该病发病率虽低，但由于严重的临床表现，并且尚无有效根治方法，近年来受到越来越多学者的关注。（图2 3）齿 啊！我还真没听说这事。牙 BRONJ发生率大概在0.12%~7%之间。双膦酸盐相关性颌骨坏死的发病机制较复杂，目前学者通过研究提出了数种假说。其中较受关注的是，口腔外科操作导致颌骨创伤后，双膦酸盐通过抑制破骨细胞活性，抑制颌骨表面溶骨性活动，诱导破骨细胞凋亡，间接抑制成骨细胞的骨质沉积作用，使骨重建速度减慢，增加下颌骨坏死风险。值得注意的是，根据现有的文献报道，BRONJ只发生在颌骨，尚未发生在其他骨。（图4 5 6）齿 那如果在使用双膦酸盐类药物期间需要拔牙，怎么办呢？牙 1.口服双膦酸盐<3年，无临床危险因素：择期手术不需更改或延迟，但如果种植牙，可能导致种植牙失败和颌骨坏死)，建议间断或替换双膦酸盐治疗；2.口服双膦酸盐<3年，同时应用类固醇激素，如果全身情况允许，牙科手术前3个月中断双膦酸盐，直至骨质充分愈合；3．口服双膦酸盐>3年，用或未用类固醇激同（2）若注射期间有牙科手术，至少停药三个月到六个月后再进行拔牙，种植牙。如果确实要种植牙，必须必须直至骨质充分愈合。（以上观点来源于网络）齿 这么可怕的疾病有什么表现？牙 BRONJ的临床表现与放射性颌骨坏死类似，患者可能长期无明显症状，也可表现为颌骨疼痛或骨面裸露。典型的临床表现包括疼痛、骨面裸露、软组织肿胀、感染、牙齿松动、溢脓、瘘管形成。也可见骨面暴露但不伴感染症状的病例。其他症状还包括牙关紧闭、口臭、复发性脓肿、上颌窦炎、口腔上颌窦瘘等。当压迫周围神经时，可出现剧烈的颌骨疼痛或麻木，病情严重者甚至出现病理性骨折。齿 那这么“可怕”的疾病该如何预防和治疗呢？牙 由于目前BRONJ缺乏有效的治疗措施，预防就显得尤为重要。对于骨质疏松症、恶性肿瘤骨转移等必须使用BPs的患者来说，治疗前及过程中定期接受口腔检查，拔牙等具有创伤性的口腔操作应在BPs治疗前完成。更为重要的是，患者应该自觉维护口腔卫生，树立良好的口腔卫生观念。双膦酸盐相关性颌骨坏死的发生与双膦酸盐的累积药量、时间、药物种类及用药方式均相关。目前研究发现，与含氮双膦酸盐（如唑来膦酸钠、利塞膦酸钠）相比，不含氮双膦酸盐更易发生颌骨坏死；药物累积剂量越大，风险越高，需要频繁大剂量使用双膦酸盐的肿瘤患者发生双膦酸盐相关性颌骨坏死的风险远高于骨质疏松患者，对于有高危因素的患者，建议戒烟和限制酒精摄入；牙槽骨创伤是导致颌骨坏死最普遍也是最基础的原因，如同时合并牙周疾病，患者发生颌骨坏死的风险会明显增加。双膦酸盐相关性颌骨坏死的治疗以保守治疗为主，应组织口腔各科和内科医师，为患者提供联合照护。根据患者不同临床分期采取不同治疗方法，总体上应保证患者充足的营养，缓解局部疼痛症状，有感染表现的应予足量、足疗程抗感染治疗。（图7来自网络）齿 如果骨坏死一旦确诊，双膦酸盐类药物还可以服用吗？牙 骨坏死一旦确诊，是否停药应视具体情况而定。针剂型双膦酸盐半衰期很长，停药后短期内通常没有良好的效果。对于已经发生副作用的患者，如果全身条件许可，可考虑长期停用此类药物，以缓解病变的进展。由于使用针剂型药物的多为肿瘤患者，因此停药要慎重，需肿瘤科医师和口腔科医师配合，以做出对患者最有利的决定。口服用双膦酸盐停药6--12个月后，可逐渐观察到病损的好转，或经过外科手术可痊愈。这类患者若全身条件许可，可停用口服双膦酸盐或换其他替代药物。齿 明白了，牙妹。谢谢啦！

阻生齿拔除智齿不可怕，莫让恐惧称了霸。理性对待作用大，困难问题皆可踏。医生：牙妹 患者：齿哥齿：牙妹，我打算明天就去拔牙，要不然从后天开始有几场重要的足球赛，我作为主力是要上场的，就没有时间去了。牙：那不行，拔牙后至少48小时是不宜剧烈运动滴！齿：为什么？牙：运动的时候心跳加速，血压上升，血流量相对增加，容易造成血凝块脱落，引起拔牙创二次出血甚至感染。不过也没事，到时候谁一碰你，你就躺下，然后给裁判看自己的嘴，就说被打的，裁判没准会把对方都罚下去。哈哈哈齿：额，拔牙后还有这么多注意事项，你具体说说。牙：牙齿拔出后医生会让你咬上棉球或纱卷，其作用就是压迫止血，一般来说咬30—40分钟就可以。（如果有高血压或血液性疾病，需提前告知医生，以便采取止血措施。）齿：那拔牙后多久可以吃饭呢？牙：术后2小时即可进温凉食物和水，不要吃过热，烫和刺激性食物。好多患者由于害怕，往往当日禁食，殊不知这样做并不利于拔牙创恢复，可能会导致机体抵抗力下降，引起感染，甚至由于消耗过大而出现晕厥。齿：那饭后可以刷牙漱口吗？牙：拔牙后24小时内，不要刷牙，不要漱口，不要有意去舔或者触碰伤口。24小时后漱口要轻微；刷牙时要轻柔。齿：等等，我有个问题，上次看到一个朋友拔完牙，按医生说的咬纱卷40分钟，吐掉后嘴里还是一口口的“血”，怎么吐也吐不完，后来他妈妈都做好给孩子输血的准备了。可返回医院后，大夫看了却说没事，为什么呢？牙：术后24小时内口内有血丝是正常现象，不要反复吐出，咽下即可。血丝并不是你所理解的出血呀！齿：咽下？那可是一口口的“血”呀！牙：笨笨，口腔内可是有唾液分泌的。唾液本身是无色的，在与血液混合后被其染成红色，所以你看到的只是大量的唾液和少量血液的混合物，给人的产生大量出血的错觉。齿：哦哦这样呀。还有，有些复杂牙拔除后，面部会出现肿胀，这个怎么破？牙：对于您这样注意形象的人，可在术后48小时内口外用冰袋冷敷患处，48小时后热敷，有助于消肿的。即使不予处理，一般的肿胀在3-5天也会消退。齿：那拔牙后需要吃消炎药和止痛药吗？牙：如果没有医生的医嘱，是可以不吃药的。即使疼痛，也是在可控范围内的。齿：好的，我知道了。牙妹，还有什么要注意的吗？牙：记得拔牙前要进食，不要空腹；感冒发烧不要拔牙；女性朋友在来亲戚的时候不要拔牙。齿：来亲戚？牙：看拳……..

人物介绍 医生;牙妹 患者：齿哥牙：齿哥，明天和我一起去郊游呀！齿：不去了，我23号要带外婆去看牙医。牙：外婆的牙怎么了？齿：三个月前外婆有2颗后面的大牙松动，去医院拔掉了，医生约外婆23号去做假牙。说也奇怪，为什么这一约要三个月？牙：牙齿拔除后牙槽骨会有一定程度的吸收和改建，三个月左右这种改建才处于一个基本稳定的状态，这时制作的假牙才会准确。齿： 对了，牙妹，我想知道修复缺失的牙齿都有哪些方式？牙：大致有三种方式。1.可摘义齿 顾名思义就是可以反复摘戴的假牙。其优点是价位较低，只需少量磨损邻近牙齿；缺点是异物感强，咀嚼效率差，摘戴不方便，美观性较差。2.烤瓷牙 就是大家说的“牙套”。其优点是美观性较高，咀嚼效率尚可，无需摘戴，异物感小；缺点是需要磨损邻近牙齿，价位稍高。3.种植牙 现在非常热门的一种修复方式。优点是无需磨损邻近牙齿，咀嚼效率高，无异物感；缺点是修复时间较长，价位较高。齿：种植牙！“挖个坑，埋点土，数个12345”？牙：乱说什么。种植牙是将钛金属材质的植体植入在缺牙区的牙槽骨内充当牙根，待其与骨质结合后进行冠部的修复。齿：真的不错。既不伤害邻牙又美观，怪不得现在这么流行。那是所有人都适合种植牙吗？牙：不是的。从局部来说牙周状况较差，邻近牙根尖炎症等，需要前期治疗后才可考虑种植；从全身方面来说，严重的内分泌代谢障碍和心血管系统疾病，血液系统疾病，长期服用特殊药物，系统性免疫性疾病，过度嗜好烟酒，神经及精神疾患等人群不适合种植修复。齿：外婆的身体状况不太允许。外婆是最后2颗大牙缺失，如果进行烤瓷修复，就需要把前面的牙齿磨损，我怎么觉得有点不牢固呢。牙:恩恩，如果做了这种用前牙带后牙的“单端固位”烤瓷修复，用不了多久，前牙就会因为承受过大的力量而松动。齿：好的牙妹，我懂了！