消化内科

前言“肾为先天之本，脾胃为后天之本”。肾虚弱者，靠后天脾胃滋养可以延年益寿;反之肾强者脾胃不好，也会减短寿命。世上不存在脾胃不好而有长寿的人。胃为水谷之海，主受纳、腐熟、通降饮食水谷。五脏六腑皆受气于胃。古人讲：“有胃气则生，无胃气则亡”、“人无胃气者，辞谢不治”。由此可见其重要性。故有胃病者一定要及时调养。概述慢性胃炎（chronicgestritis）系指不同病因所引起的慢性胃粘膜炎性病变。本病十分常见，约占接受胃镜检查病人的80～90％，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。其发病率在各种胃病中居首位，年龄越大，发病率越高。目前尚缺乏大规模人群的调查资料，但根据少量人群胃镜普查结果， 50 岁以上者的发病率可达 50% 以上。 临床表现(1)最常见症状是上腹疼痛，约占85%。慢性胃炎患者的上腹部疼痛多数无规律，与饮食无关(有的患者空腹舒适，饭后不舒)，一般为弥慢性上腹部灼痛、隐痛、胀痛等。 (2)腹胀，占70%。常因胃内潴留、排空延迟、消化不良所致。(3)嗳气，约占50%的患者有此症状，患者胃内气体增多，经食管排出，使上腹饱胀暂时缓解。(4)反复出血也是慢性胃炎的常见表现。出血原因为慢性胃炎基础上并发的一种胃粘膜急性炎症改变。(5)其他，食欲不振、反酸、恶心呕吐、乏力、便秘或腹泻等。(6)慢性胃炎缺乏典型的阳性体征。体格检查时可有上腹压痛，少数患者可有消瘦及贫血。2. 萎缩性胃炎有时表现为贫血、消瘦、舌炎和腹泻等。慢性胃炎常见的发病原因有那些？1。饮食因素：饮食因素是胃病的主要治病因素之一，约占68%）。若吃饭时间不固定，若长时间不吃饭或短时间连续进食都会损伤胃粘膜，导致胃病发生，因此有胃病的病人要定时定量吃饭。2。饮酒：长期饮用烈性酒对胃黏膜细胞造成损伤，酒的浓度越高，则损伤作用亦越强。长期对胃黏膜的直接刺激，使胃黏膜发生慢性炎症。3。吸烟：过量吸烟是慢性胃炎发病因素之一。烟草的主要有害成分尼古丁，刺激胃黏膜引起胃酸分泌增加，可产生有害作用。烟硷可引起中枢性恶心、呕吐与肠蠕动加快。4。药物因素：长期过量服用对胃黏膜有刺激的药物，也可造成慢性胃炎的发生。如阿斯匹林、消炎痛、保泰松、强的松等。5。生物因素细菌尤其是Hp（幽门螺杆菌）感染，与慢性胃炎密切相关，其机理是①Hp呈螺旋形，具鞭毛结构，可在粘液层中自由活动，并与粘膜细胞紧密接触，直接侵袭胃粘膜；②产生多种酶及代谢产物如尿素酶及其代谢产物氨，过氧化物岐化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等，可破坏胃粘膜；③细胞毒素（Cytotoxin）可致细胞空泡变性。④Hp抗体可造成自身免疫损伤。其次鼻腔、口腔、咽部慢性炎症：鼻腔、口腔、咽部等部位的慢性感染性病灶，如齿槽溢脓、扁桃体炎、鼻窦炎等，细菌或其毒素吞入胃内，对胃造成长期慢性刺激，可引起胃黏膜炎症。6。精神因素：在过度的精神刺激、忧郁、劳累与其他精神因素的反复作用下，由于这些强烈的病理冲动不断传入大脑皮层，使皮层神经细胞过度紧张，导致皮层兴奋与抑制过程之间的平衡失调，结果，皮层机能弱化，甚至衰竭。皮层下中枢失去来自皮层的抑制，神经细胞长期处于兴奋状态，导致胃部出现病理变化，如胃壁血管痉挛性收缩，形成缺血区，胃黏膜则发生营养不良，胃腺分泌异常。长期的失调则可产生器质性病变，成为慢性胃炎。怎样预防慢性胃炎的发生？预防的慢性胃炎方法，既不象感染性疾病一样防止细菌传染，又不象自身免疫性疾病一样，可以注射疫苗获得免疫，而最重要的是生活、饮食上注意，应做到以下几点：1． 尽量避免浓茶、吸烟、酗酒等刺激，以防损伤胃黏膜屏障和减少胃功能紊乱。2． 尽量避免生冷、辛辣、油腻、过咸的食物。同时食物宜多样化，饮食宜规律化，营养丰富，单一的饮食及过多的碳水化合物类对胃不利。3． 保持精神愉快，心情开朗，特别在进食时不要生气发怒，或抑郁，这些精神因素均能影响胃的运动及分泌功能，导致消化不良和胃炎。4． 严格按照医嘱，按规定服用某些药物，因为有些药物，如阿斯匹林、保太松、消炎痛、激素、抗生素等药，常可引起胃黏膜损伤，引起胃炎发生。5． 对急性胃炎，一定要努力彻底治疗，同时找出发病原因，防止再发，这样可以使这些病变不演变或并发慢性胃炎。6．要预防Hp感染，一定要注意口腔卫生，防止病从口入。要改变用餐方式，宜选择分餐制或使用公筷，防止唾液里的细菌通过筷子传播到食物上引起相互传染。Hp可在自来水中存活4～10天，因此要做到不喝生水，吃熟食不吃生食，牛奶则要在消毒后再饮用。溃疡病患者与人接吻也有传播此病的危险，应加警惕。积极治疗鼻咽部疾病（鼻窦炎、咽喉炎等），口腔疾病（龉齿、牙龈炎及牙槽脓肿等）。并勿将痰液、鼻涕等下咽入胃，这些分泌物常带有细菌，可以在胃粘膜屏障低下时导致慢性胃炎。7． 积极治疗全身性疾病，如肝、胆、胰疾病，心肾疾病，这些疾病均可导致胃功能不良而发生慢性胃炎。⒏ 加强体格锻炼，增强体质，劳逸结合，加强胃肠的运动功能。为什么胃病病人需要注意饮食调养？通过对慢性胃炎的病因分析，我们已经证实，慢性胃炎的发病与饮食不当关系最为密切。饮食不当主要包括：长期进食无规律性，进食过快、过烫、过硬、过于生冷，偏嗜甘、咸、酸食以及油腻或辛辣刺激食品等。同时，这些因素也是导致胃病病情进一步加重的主要原因之一。“胃为水谷之海”，由于胃直接受纳、腐熟水谷，所以饮食的性味、数量、温度、烹饪方法及进食方式等，都直接影响胃的功能。病人在病情发作或加重期间大都能自觉注意饮食，然而，一旦病情有所好转或症状消失，特别是节日期间，就会耐不住美食诱惑，其结果往往是导致胃病再次加重或复发。有的病人就是因为多吃了一口馒头、或吃了几粒不易嚼碎消化的花生米，导致胃病复发。饮食直接关系预后，要严把病从口入关。胃病病人禁忌食物有那些？⒈忌烟、酒：吸烟是许多人日常生活中明知其害、却又欲罢不能的一种不良嗜好。烟草中含有大约1200多种化合物，点燃后，温度可达700～900℃，在这样的高温下会产生3000多种新的化合物，其中绝大多数对人体有害，而且危害的范围相当广泛。在烟草中，毒性最大的是尼古丁，它可以使消化道黏膜发炎，胃液和胰液分泌减低，溃疡病发病率可增加一倍。已患有溃疡病的病人，吸烟可以影响溃疡的愈合。有人说：“我吸烟，又不吃烟，怎么影响到胃呢？”因此烟对胃的危害往往被忽略。吸烟对胃的损害是很大的。 经大量研究证实：（1）.吸烟可使两个“闸门”（贲门括约肌，幽门括约肌）松弛。这两个“闸门”松弛，可引起胃液向食管返流，十二指肠液向胃返流。（2）.影响消化液分泌，造成消化性溃疡复发，难以痊愈。（3）.降低消化道粘膜的防御机能，易于遭受治病因子的攻击。吸烟还可以引起恶心、呕吐、食欲下降、肠蠕动增强、促进胆汁从十二指肠反流入胃，引起腹泻或便秘等消化功能失常。烟草中所含致癌物质约有30多种，可引起肺癌、喉癌、口腔癌、食道癌、胃癌、胰腺癌、膀胱癌等各种恶性肿瘤。可见，胃病病人若不戒烟，其后果可不是胃病病情加重，或胃病发展为胃癌这么简单的情况了。已患胃病之人，尤其首当禁酒。因为饮酒之中，酒精直接入胃，刺激、损伤胃黏膜。一次大量饮酒即可引起急性酒精性胃炎。长期饮酒，会发生慢性胃炎。由于酒精能刺激胃酸份泌和损害胃黏膜，有溃疡病的人饮酒，会使溃疡病加重，甚至引起出血。⒉忌浓茶、咖啡：茶和咖啡由于主要成分——咖啡因的作用，饮后使人精神振奋，消除睡意和疲倦，提高脑的活动能力，增进食欲，促进消化。但饮用过量、过脓也会产生弊端：① 饭前、饭后大量饮用，会冲淡胃液，影响消化。② 饮用过浓、过量，会使心跳加快，兴奋不安、失眠，影响胃病患者尤其合并有神经衰弱者休息和恢复体力。③ 咖啡因能刺激胃酸分泌，有溃疡病的病人饮用能引起溃疡病加重，出现疼痛、出血，甚至有危险。④ 茶中含有鞣酸，会与食物中的蛋白质、铁、维生素B1等结合，影响三者的吸收，严重者可引起贫血。⑤ 由于鞣酸有收敛作用，喝茶能引起大便秘结。⑥ 胃病病人需要长期服药治疗，茶中的鞣酸可和药物结合而沉淀，会改变药性，阻碍吸收，影响药效。⒊忌辛辣：辣椒对胃黏膜损害较厉害，据动物实验观察，0.3g辣椒能促进大白鼠的血液循环，0.5g辣椒就会立即造成大白鼠胃黏膜大面积糜烂。有些人将大蒜当作胃肠道杀菌剂或防癌佳品，但生大蒜吃的过多也可造成急性胃黏膜的糜烂。⒋忌过酸：胃酸偏低的患者，进餐时加少量食醋或酸性食物帮助消化是有易的。但患者、医者切不可据此而大量食用酸性食物和服用酸性药物，据中医理论：“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。”酸味对胃黏膜也有刺激性。（1） 少吃煎炸、辛辣，油腻食品：煎炸、辛辣食品易于损伤胃腑、导致湿热内生，发生胃痛、胃胀。许多慢性胃炎的病人，因食用煎炸食品，如油条、丸子等病情加重、甚至胃出血。（2） 不可过精：现在大米、面粉越来越精，若单纯食用过于精细的食物，很容易导致维生素B族缺乏，导致胃粘膜发生病变。因此，食品一定要粗、细搭配，适当吃一些杂粮、粗粮，如小米，玉米面、杂面等。（3） 干果类食品要适量：春节期间，家人团聚。许多家庭往往边看电视，边吃瓜子、花生、及其它干果，若食用过量，过频，则可损伤食道及胃粘膜，出现饱胀、胃痛、口干等。我们曾对慢性胃炎的病人进行治疗观察，发现经常吃干果的病人比不吃干果的病人恢复要慢，治疗时间要长。为什么胃病病人要注意劳逸结合、不可过劳、并注意卧床休息？劳逸结合，历来为我国养生家所提倡。较轻的胃病病人是可以进行适当运动和劳动的，因为适量的运动可以是血脉流通，加强胃肠的运动功能，帮助食物消化。运动的形式以散步和打太极拳为好。但不可过劳，避免运动过量和大汗淋漓，跑步、打球等剧烈运动不适合于胃病患者。对较重的胃病病人更要注意休息，尤其要注意适时的卧床休息。“脾宜静则磨”。卧床休息状态下，大量血液汇集于消化器官，帮助胃肠正常而有节律地蠕动，充分消化食物、吸收营养。如果胃病病人运动量过大，则血液流注于肢体、肌肉较多，胃肠等消化器官就得不到充足的血液供应，而处于相对缺血、缺氧状态，一则不利于食物的消化吸收，二则不利于病情恢复。对较重的胃病病人还是以饭后卧床休息一会为好，时间可为30分钟到一小时。卧床的姿势应以略微弯曲的侧卧，一般以右侧卧位为好，一来可以减轻心脏负担；二来胃通向十二指肠以及小肠通向大肠的口都是向右侧开，右侧卧有利于胃肠道内容物的顺利运行；再者右侧卧时肝脏流经的血液多，对食物的消化、体内营养物质的代谢、药物的解毒及肝脏组织本身的健康都有利。当然，有胃食管反流或饭后卧床出现不适症状者，不可强求卧床，可于饭后静坐一会再活动。

在二十世纪八十年代中期及以前的一段时间里，民间流传着用“痢特灵”治疗“顽固性、难治性”胃痛的“偏方”。该方确实有效，但人们却不知道它为何有效。有医生也曾经治疗过一位慢性浅表性胃炎的患者，中西药服了不少，但效果不理想。后来他在胃痛时自己服用“土霉素”，胃痛却神奇般地消失了。他问我为什么，我无法回答他。 1983年，澳大利亚两位科学家，从慢性胃炎的胃粘膜中取样，在微需氧的条件下，培养出幽门螺杆菌（hp），并指出这种菌与慢性胃炎的直接关系以来，引起了全世界医学界人们的广泛研究和证实，并在活动性慢性胃炎及消化性溃疡病灶中，查出幽门螺杆菌，检出率为98%和100%。此菌被公认为慢性胃炎及消化性溃疡的致病菌。此后的研究表明，痢特灵和土霉素均有抗幽门螺杆菌的作用，至此，它们治疗“顽固性、难治性”胃痛的神秘面纱才被揭了下来。（虽然痢特灵和土霉素均有抗幽门螺杆菌的作用，但由于其副作用和幽门螺杆菌的抗药性，不提倡使用。） 幽门螺杆菌的致病机理： 幽门螺杆菌的致病机理目前还不十分清楚。受幽门螺杆菌感染的人有的发病，有的不发病，发病也各不同；有的人发生慢性胃炎，而有的人发生消化性溃疡。有关研究还在进行之中。 幽门螺杆菌的传播途径： 一般认为幽门螺杆菌仅寄居于人类，人是唯一的传染源。幽门螺杆菌多系口－口传染，因为在牙菌斑中可以培养出幽门螺杆菌。而粪－口传染途径尚未得到证实。 知道了幽门螺杆菌是怎样相互传染的，大家就应该预防为主，讲究个人卫生，常洗手，勤刷牙，勿食被污染的食品，实行分餐制等等。 幽门螺杆菌相关性胃病： 下面介绍几种与幽门螺杆菌感染最为密切的几种疾病； 1. 慢性胃炎 慢性胃炎发病率很高。有上腹不适患者的检出率可达80％以上，但过去对其病因却一直不清楚。自从澳大利亚两位科学家发现幽门螺杆菌以后，对幽门螺杆菌的研究成为全世界医学研究的热点。研究证实幽门螺杆菌是慢性胃炎的主要病因。我国也于1985年首次分离出幽门螺杆菌，并对幽门螺杆菌进行了大量的基础和临床研究，发现慢性活动性胃炎病人中幽门螺杆菌感染率为95％，幽门螺杆菌阳性的胃炎多为活动性胃炎，杀灭幽门螺杆菌后则变为非活动性胃炎。慢性活动性浅表性胃炎逐渐发展可以转变为慢性萎缩性胃炎，继而加重萎缩性胃炎并发生肠上皮化生及异型增生，成为癌前病变。萎缩性胃炎被认为是胃的癌前疾病，因此萎缩性胃炎患者每1－2年需胃镜复查一次，以便及时发现早期癌变。 2. 消化性溃疡 消化性溃疡比较常见，其胃镜检出率为16.5％－28.9％。过去认为“无酸（ph)则无溃疡”，抑酸可愈合溃疡。虽然抑酸愈合溃疡不难，但一年内复发率高达60％－90％。幽门螺杆菌的发现和相关研究显示，消化性溃疡与幽门螺杆菌的感染密切相关。我国胃溃疡的幽门螺杆菌检出率约为70％，十二指肠溃疡的幽门螺杆菌检出率约为90％，而根除幽门螺杆菌之后经过长期随访观察，溃疡复发率明显下降至10％以下。因此有人提出了“无hp（幽门螺杆菌）则无溃疡”的说法。 3. 胃癌 根据流行病学资料，幽门螺杆菌与胃癌的发生有十分密切的关系，幽门螺杆菌被认为是胃癌的一个高危致病因素。实验研究显示幽门螺杆菌可引起细胞过度增殖，使dna易受损伤；幽门螺杆菌还可引起原癌基因激活，抑癌基因失活，癌基因过度表达及基因突变等因此认为幽门螺杆菌是胃癌的一个启动因子。 幽门螺杆菌的治疗： 幽门螺杆菌感染，是导致消化性溃疡和慢性胃炎发生和反复发作的重要因素。 幽门螺杆菌感染的途径目前是：口－口、胃－口（还有人认为粪－口也是一个传染途径），我国的感染率达60%。 幽门螺杆菌常常寄生于胃黏膜，它通过引起胃黏膜自我保护的屏障作用下降和刺激胃酸分泌增加这两种机制引发消化性溃疡；目前研究认为，幽门螺杆菌感染与胃癌的发生也有密切的关系。 目前根治幽门螺杆菌常用以下几种方案： 1.质子泵抑制剂(英文缩写“ppi”，市上有售的如奥美拉唑、兰索拉唑等)+两种抗生素:ppi标准计量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g,均一日两次，1周为一个疗程;ppi标准计量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g,均一日两次，1周为一个疗程; ppi标准计量+甲硝唑0.4g克拉霉素0.25g, 均一日两次，1周为一个疗程。 2. 铋剂：丽珠胃三联：由铋剂（丽珠得乐）＋两种抗生素组成，是目前根治幽门螺杆菌的一种十分有效的药物，一个疗程连服七天，根治率达90%以上；铋剂+两种抗生素:铋剂（推荐用丽珠得乐）标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g, 均一日两次，2周为一个疗程; 铋剂（推荐用丽珠得乐）标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.4g, 均一日两次，2周为一个疗程; 铋剂（推荐用丽珠得乐）标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g, 均一日两次，2周为一个疗程。 3.其他方案：雷尼替丁枸橼酸铋（rbc）0.4g替代推荐方案1中的ppi。h2-受体拮抗剂h2-ra）或ppi+推荐方案2组成四联疗法，疗程一周。方案中的甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g替代。 预防幽门螺杆菌感染是十分必要的。要注意个人卫生：如每餐后的漱口、分食制、蔬菜水果清洗净等，尽量减少其感染机会。

肠出血性大肠杆菌O104:H4感染诊 疗 指 导 原 则（试行）肠出血性大肠杆菌是一组具有产生志贺样毒素能力的大肠杆菌，可引起急性出血性肠炎，部分病例可继发溶血性尿毒综合征（HUS）。近期，在德国暴发了肠出血性大肠杆菌O104:H4疫情，波及部分欧洲国家以及美国、加拿大等国家，已有死亡病例报道。由于我国对外交流往来频繁，存在发生输入性疫情的风险。为指导做好肠出血性大肠杆菌O104:H4临床诊疗工作，依据现有文献资料，制定了本指导原则。一、临床表现潜伏期2-10天，常见为3-4天。临床表现轻重不一。轻者症状常不典型，表现为腹痛，水样便，低热或无发热。重者表现为出血性肠炎，起病急骤，右下腹部痉挛性疼痛，初始为水样腹泻，随后出现血性腹泻，并可伴有恶心、呕吐。部分患者出现神经系统受累症状，如焦躁不安，语言障碍或抽搐等。HUS多发生在感染后5-7天，起病急，进展快，病情危重，出现少尿甚至无尿，血尿、血红蛋白尿，个别患者死亡。二、实验室检查（一）一般实验室检查。1.血常规：外周血白细胞及中性粒细胞增高，合并HUS者可有贫血、血小板减少。血涂片可见破碎的红细胞。2.便常规：轻症患者以水样便为主，显微镜检查可见少量红白细胞；出血性肠炎患者大便为血水样或血样便，镜下可见大量红细胞、白细胞。3.尿常规：合并HUS者可出现血尿、血红蛋白尿、管型尿。4.生化检查：合并HUS者血尿素氮、肌酐升高。乳酸脱氢酶（LDH）、转氨酶（AST、ALT）、肌酸激酶（CK、CK-MB）、胆红素等升高，血清纤维蛋白降解产物E增加。（二）病原学检查。1.从粪便标本中分离到EHEC O104:H4菌株, stx1和/或stx2基因检测阳性；2.从粪便标本中检测到stx1和/或stx2基因阳性，同时aggR、wzy（O104)和fliC (H4)基因检测全部阳性。三、诊断依据流行病学史（发病前10天内有在O104:H4感染流行区居住或旅行史等）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。（一） 疑似病例。发病前10天内曾在EHEC O104:H4流行地区旅行或居住，或者发病前10天内与临床诊断/确诊病例有密切接触，且符合下列条件之一者：1.有血性腹泻或腹部痉挛性疼痛等症状，无实验室证据诊断为其他非EHEC O104:H4感染者；2.有微血管病性溶血性贫血（外周血涂片破碎红细胞≥2％）、血小板减少、肾脏受累（血尿、蛋白尿、急性肾损伤）等HUS临床表现者。（二）确诊病例。疑似病例具备下列二项之一者:1.从粪便标本中分离到EHEC O104:H4菌株, stx1和/或stx2基因检测阳性；2.从粪便标本中检测到stx1和/或stx2基因阳性，同时aggR、wzy（O104)和fliC (H4)基因检测全部阳性。（三）临床诊断病例。在同一起暴发疫情中，与确诊病例流行病学密切相关，并排除其他疾病的疑似病例。四、治疗原则（一）对症处理：消化道隔离。卧床休息，流质、易消化、少渣饮食。对症状较严重者，要进行血肌酐、尿素氮、血小板及尿常规检查，及时发现可能出现的严重并发症。止泻药和抑制肠蠕动的药物有可能延长志贺样毒素在肠道的滞留时间，原则上不使用。（二）补液治疗：轻者给予口服补液。重者应尽快静脉补充液体，补液量根据脱水程度而定，避免水、电解质紊乱，适当碱化尿液。（三）HUS治疗：可考虑输注新鲜血浆或血浆置换疗法。根据肾功能损伤情况及时进行血液净化治疗。（四）中医药治疗：根据现有文献资料及中医药治疗感染性腹泻的临床经验，中医药治疗应当依据临床特征辨证论治：1.疫毒伤中：治以解毒化湿，可选用藿朴夏苓汤、葛根芩连汤，中药注射液可选用喜炎平注射液。2.疫毒伤络：治以清热、凉血、解毒，可选用白头翁汤、芍药汤，中药注射液可选用喜炎平注射液、丹红注射液等。3.疫毒伤肾：治以凉血、解毒、化瘀，可选用猪苓汤、小蓟饮子、桃核承气汤，中药注射剂可选用喜炎平注射液、丹红注射液、参麦注射液等。若出现焦躁不安，语言障碍或抽搐等，可加用安宫牛黄丸口服、醒脑静注射液等。（五）抗菌药物：目前认为抗菌药物的应用可能增强细菌释放志贺样毒素，增加HUS的发生率，因此确诊为肠出血性大肠杆菌O104：H4感染的病例，不建议使用抗菌药物治疗。五、医院感染防控按照《医院隔离技术规范》要求实施标准预防，在此基础上还应采用接触传播的隔离与预防。严格落实预检分诊制度。六、出院标准体温正常、症状缓解、实验室检查基本正常，可出院。