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疾病： 肺部结节
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世界上最大的磨玻璃结节我曾经看过一个巨大的磨玻璃结节。这个磨玻璃结节的最大径超过8厘米。下面我选了两张图。左边的图，可见在某个横断面层面上，这个磨玻璃结节的前后最大径是67毫米。右边的图，可见在某个横断面层面上，这个磨玻璃结节的左右径是47毫米。结节最大径8厘米的图没有放在这篇文章里面。病人住院后，我做了胸腔镜下的右上肺叶切除手术，还有纵隔淋巴结清扫手术。这个磨玻璃结节术后的病理是浸润性腺癌。侵犯胸膜。这个结节差不多是世界上最大的磨玻璃结节。你可以点击查看下面的文章：两厘米以上的磨玻璃结节长什么样子？图解大型混合磨玻璃结节车祸发现的一个大型混合磨玻璃结节
这样子的右肺多发结节是肺癌吗？手术好还是随访好？医生的意思到底是开还是不开？前言：肺结节到底考虑是不是肺癌，以及到底该手术了还是仍可随访，在有些病人身上，这其实没有完全统一的意见，积极点的会建议手术，保守点的也可能认为仍可再观察一下。医生没把话说死、说绝对时，我们该如何来理解和把握？又该如何来选择与考虑到底可以开刀了没。今天分享的这个病例在2023年11月份曾经问诊过我，我是考虑其是肺癌的，但若仍不想手术，也可4个月左右复查对比后再决定。间隔8个多月结友再次来咨询，我们来看看他的情况。2024年9月时的问诊：病史信息：影像展示与分析：病灶1：右上叶胸膜下混合密度结节，瘤肺边界欠清，但整体轮廓还是较为清楚。边缘有毛刺，有微小血管进入。血管进入与穿行，并在病灶内有增粗，整体轮廓与边界较清。血管穿行以及瘤肺边界较清。部分区域显得稍有分叶。病灶2：病灶出现，紧贴叶间裂。密度较高，叶间裂牵拉明显，整体轮廓较清。几乎实性密度，贴着叶间裂。表面略显毛糙，密度较高。病灶附近有血管通过，血管略有被病灶影响，形成轻微血管弯。结节表面不光滑，不平整。血管间隙不太明显，叶间胸膜略有牵拉，结节轮廓较清，密度不纯，但仍有磨玻璃成分。磨玻璃成分明显，血管紧贴，叶间裂牵拉，实性成分也明显。混合密度，表面不平。边缘区密度较淡。冠状位混合密度，整体轮廓与边界清，灶内有实性成分明显，磨玻璃成分也显著，部分边缘略毛糙。矢状位见病灶混合密度，有血管穿行，叶间裂略有牵拉。影像初判断：这两个病灶已经随访过，混合密度，边缘不光滑，部分可见细毛刺，又有血管进入以及血管弯征，怎么看都要考虑是早期肺癌的。而且右下病灶紧贴叶间裂并有牵拉，我在想我怎么会是建议他只要四个月复查的呢？若是，也该是可开可观察，若观察则不能超过4个月要随访下，再来判断风险程度以及决定干预时机。既往咨询情况：2023年4月时的右上病灶，整体略显糊，有微小血管进入，轮廓较清而瘤肺边界稍显不清。2023年4月时右下病灶混合密度，血管关系密切，叶间裂有牵拉。2023年9月时右上病灶整体轮廓较清显得清楚了点起来，血管进入明显。2023年9月时右下病灶密度较高，血管关系较密切，轮廓较清。原来当时我的意见已经说考虑是肿瘤范畴的，当时仍较小，但因密度不纯，可考虑右下叶背段切除或背段不规则切除，加右上叶局部切除。若暂不手术，要4个月左右复查薄层。当时之所以认为再随访也可，是基于对比两次的影响无明显进展，但这种密度显然随访可能会有进展而风险增加的。历次随访对比情况：虽然说不上显著进展，但右下主病灶密度高，又贴着叶间裂，放着并不放心！我的意见：右上与右下背段混合密度结节，从2023年4月份发现到2024年7月复查均一直存在，影像上密度不均、有血管进入穿行（上叶病灶）、有血管弯征（下叶病灶）、整体轮廓与瘤肺边界清，下叶病灶还有叶间胸膜的牵拉，恶性影像特征较为典型，不宜过于保守随访观察。考虑微浸润性腺癌可能性较大，下叶的也可能是浸润性腺癌含贴壁与腺泡型，建议近期胸腔镜下微创手术为宜。可以考虑下叶背段切除或不规则背段切除，加上叶定位后楔形切除，淋巴结采样。意见供参考！感悟：确实，有时候医生给的意见不是太确定，或有点模棱两可的时候，患者的理解可能会存在偏差。在这个病例中，前次我的给的意见应该相当于倾向手术干预的，若暂时不开，也是要较短时间内复查，并看有无进展来决定还能不能随访。而不管医生或结友自己若只盯住大小，则就如当地医生的意见甚至说接下去一年复查也行！那是要闯祸的！到时候还说我也看过，认为是可以随访的，又查了三次都没有长大，所以接下去就延长间隔到一年复查。我倒也不是说必会转移，但这种密度的紧贴叶间裂，侵犯胸膜或种植转移的可能性是真的存在的。这种不宜过度随访！看来以后问诊给的意见要再直白一点，免得结友会错意。
刘懿博士说肺癌（八三三〇）让吃消炎药，肺磨玻璃结节天天睡不着有一位来自天津的网友给我发来私信，他说自己今年70岁，首次做胸部CT，发现肺里有双发混杂密度结节，最大直径21mm，边缘毛糙，内含小空洞，牵拉周围肺组织和胸膜。天津的另一家三甲医院的医生让吃五天消炎药，三周后复查，现在他天天吃不下，睡不着，担心会发展严重，想听听我的建议。首先感谢这位朋友对我的信任，在没有看到具体的片子，只是从他这几句话描述来分析，得出的结论未必准确，肯定不如那家医院的医生看过片子给出的意见准确。如果他肺里的混杂密度磨玻璃结节考虑有炎性的可能性，医生建议口服抗生素之后再复查，这个方案是没有问题的。这个方案的前提，是在给出这个意见的医生的经验不会影响患者治疗效果的基础上做出来的。也就是这个肺结节即使是恶性的，在那个医生眼里看来，间隔这段时间复查也不会影响治疗的效果。从这个角度来说，这个患者没有必要现在那么紧张，也许消炎之后肺结节就变小或者消散了。即使到时候复查肺结节没有消散，那时候再做手术也不影响疗效。当然，每个医生的临床经验是不一样的，对于同样的肺结节来说，有些医生认为需要抗炎后复查，而有些医生觉得恶性可能越大，建议直接手术切除，这也是有可能的。