宁波市奉化区人民医院

一、遗传因素10%～15%的患者有家族史。该病有遗传倾向，但并不一定遗传。只要怀孕时把桥本甲状腺炎的病情控制好，一般不影响胎儿的生长发育。孩子出生后行甲状腺疾病筛查，即使遗传了桥本甲状腺炎，如能及时发现，及时治疗就行。二、环境因素1.精神因素：压力大、精神紧张等；2.感染因素：上呼吸道感染等；3.放射性照射：乳腺癌放疗后；4.高碘摄入/硒缺乏。

乳腺癌需要手术、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等综合治疗，其中内分泌治疗和化疗在乳腺癌的治疗中具有重要地位。乳腺癌内分泌药有哪些？激素受体阳性(HR+)的乳腺癌患者需要内分泌治疗，常见的乳腺癌内分泌治疗药物有以下几类： 1、雌激素拮抗剂：代表药物为他莫昔芬(三苯氧胺)； 2、芳香化酶抑制剂：代表药物为非甾体类（阿那曲唑和来曲唑）、甾体类（依西美坦）； 3、卵巢功能抑制剂（OFS、促性腺素释放激素类似物、去势药物 ）：代表药物为：戈舍瑞林； 4、雌激素受体调节剂：代表药物为氟维司群，主要功能是破坏雌激素受体和阻断雌激素和雌激素受体结合。乳腺癌内分泌治疗适用哪些人？ 目前，我们对绝经后患者的内分泌治疗采用：1、芳香化酶抑制剂（AI）如非甾体类（阿那曲唑和来曲唑）、甾体类（依西美坦）；2、雌激素受体（ER）拮抗剂（他莫昔芬和托瑞米芬）；3、雌激素受体（ER）下调剂（氟维司群）。对绝经前患者的内分泌治疗采用：1、他莫昔芬、托瑞米芬；2、卵巢功能抑制（OFS）基础上联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。 乳腺癌内分泌治疗能否与化疗合用？ 一般情况下，乳腺癌化疗与内分泌治疗采取序贯的方式，但在特殊情况下医生会建议激素受体阳性(HR+)患者同步应用化疗与内分泌治疗，以下简单讲讲乳腺癌化疗与内分泌治疗怎么同步应用更合理？ 1、乳腺癌化疗期间不能与雌激素受体（ER）拮抗剂他莫昔芬（TAM）同时使用，建议在化疗结束后应用他莫昔芬（TAM）； 2、对年轻的高复发风险的患者，化疗可以联合卵巢功能抑制剂（OFS）如戈舍瑞林治，能降低乳腺癌患者卵巢早衰率，一定程度上改善患者的预后； 3、对年轻的高复发风险的乳腺癌患者，化疗可以联合卵巢功能抑制剂（OFS）OFS+他莫昔芬或OFS+芳香化酶抑制剂（AI）； 4、对绝经后激素受体阳性老年女性如年龄偏大、体质弱难以耐受常规化疗或转移性乳腺癌时，可以采用芳香化酶抑制剂（AI）联合口服化疗药如卡培他滨、S-1进行一线或二线治疗； 5、研究表明，氟维司群有降低紫杉醇和5-氟尿嘧啶耐药、增强紫杉醇疗效的作用。因此，绝经后HR+HER2-的老年乳腺癌或晚期乳腺癌患者，氟维司群联合卡培他滨疗效确切且耐受性好； 6、研究发现HR+/HER2+早期乳腺癌患者T-DM1联合内分泌治疗(绝经前用他莫昔芬、绝经后用芳香化酶抑制剂)，不会产生拮抗作用，效果超过曲妥珠单抗联合内分泌治疗；HR+/HER2+晚期乳腺癌患者如年龄偏大、体质弱不能耐受化疗，可以在化疗联合靶向治疗稳定后的维持治疗阶段应用靶向+内分泌治疗。作者介绍王晓亮肿瘤外科 主任医师浙江省医师协会外科医师分会委员宁波市医学会乳腺病学术委员会副主任委员浙江省抗癌协会胃癌外科学组委员宁波市中西医结合协会甲乳疾病分会副主任委员中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会浙江分会委员宁波市医学会外科学术委员会委员奉化肿瘤防治临床指导中心主任擅长：胃癌、乳腺癌、甲状腺肿瘤的诊治。

导读??乳头溢液较常见，分为生理性溢液及病理性溢液。生理性溢液一般出现在妊娠和哺乳期的泌乳现象，或口服避孕药或镇静药引起的双侧乳头溢液等。除此之外如出现乳头溢液，我们就需要引起警惕，临床资料显示约有10～15%的乳腺癌有乳头溢液的表现，尤其是出现单侧、咖啡色/血性乳头溢液一定要及时做活检，以排除患乳腺癌的可能。上月，64岁的W大姐因左乳头出现咖啡色溢液而来我门诊就医，乳腺B超、钼靶检查、乳头溢液均未发现异常，但挤压乳晕区后，左乳头单孔出现深咖啡样液体！病情很典型，考虑“左乳导管内乳头状瘤可能大，导管内癌不能排除”，我建议W大姐接受手术活检。W大姐经过多日的纠结最终同意手术活检。（深咖啡色溢液）（乳头溢液细胞学检查）（切除的病变导管及相应腺叶）经术前准备后，我们通过特殊针头用美蓝将病变的溢液乳腺导管染色，然后精细地剥离病变导管，沿着染色的导管将区域乳腺组织仔细切除，一片直径0.2-3.0CM、长10CM的病变乳腺组织被完整切除。剖开切除组织，发现乳管最宽处直径约0.7CM，距乳管开口2.5CM处有直径0.2CM质脆、出血性菜花样结节，血性溢液的原因找到了，但同时发现距这个结节的外侧3.0CM乳腺小导管内有极细微的鱼籽样组织，面积约1.51.5CM！面对这些病变组织，我感觉有问题，导管内癌可能性极大！！病理科用常规病理、免疫组化等多种方法仔细检查了这块组织，最终病理证实“（左）乳腺实性乳头状癌(原位亚型)”，是早期乳腺癌，而且是原位癌，不幸中之大幸！结合W大姐意愿，我们为她追加了前哨淋巴结活检术+全乳切除术，术后病理证实没有癌转移，不用化疗、放疗，只要口服内分泌治疗就可以了。发现乳头溢液，可以做哪些检查呢？W大姐发现乳头溢液后做了乳腺B超、钼靶检查、溢液细胞学检查，但均未发现异常，那是否还有其它检查方法？其实，乳头溢液的相关检查很多，如钼靶、彩超、MRI、溢液细胞学检查、乳管造影、乳管镜等，但各有优缺点。乳腺彩超：对于可疑的乳头溢液，要常规行乳腺彩超。但我们发现，乳头溢液的病人做乳腺超声检查常不能发现什么，往往显示乳腺导管扩张，因为与溢液有关的结节太小了，发现不了，对确定手术范围和方式帮助不大。钼靶：钼靶适用于钙化的检出，尤其用于排查是否有簇状钙化、典型的导管内癌线样和串珠状钙化，但导管内乳头状瘤常不伴钙化，因此对导管内乳头状瘤的诊断价值不高。MRI：适用于年轻致密型乳腺结节鉴别，但对乳头溢液的良恶性鉴别没有优势。乳管镜：能直接看到导管内的肿瘤，但乳腺导管的分级是从粗到细，导管镜无法进入乳腺导管末梢而遗漏病灶，而导管末梢内乳头状瘤恶变率高，本文中的W大姐就是这种情况。溢液细胞学检查：通过按摩挤压、抽吸等方式取得溢液进行检测，观察溢液中是否有肿瘤细胞等。但这一检查对异型细胞和增生细胞区分性较差，同时发现乳头溢液涂片查到脱落癌细胞的阳性率并不高，因此这个检查对实际定性诊断作用并不大。乳管造影：乳管造影能显示乳管的分布及病变的位置，是目前临床最有价值的乳头溢液的定位诊断方法。但临床中发现乳管造影后会损伤到溢液乳管开口处的导管上皮，出现病变乳管口闭锁，造成检查后的一段时间内“假性治疗”现象（病变乳管口闭锁后、液体滞留于乳管内不溢液，误以为病好了），影响病情判断或给手术中寻找溢液乳管开口带来困难。手术活检：是确诊乳头溢液病因的最可靠方法，尤其对早期微小瘤灶，需进一步确诊的可靠方法。综上所述，虽然检查方法多，但效果欠确切，因此临床上常直接用染色定位+手术活检定性的方式明确诊断，指导下一步治疗。乳头溢液，哪些情况需要手术，该怎么做呢？有下列情况的乳头溢液需要手术活检：1、单个导管的乳头溢液（浆液性、咖啡色、血性）；2、乳头溢液合并有可扪及/B超检查的乳腺肿块者；3、血性溢液（鲜红色、咖啡色、淡黄色、褐色等），尤其是年纪较大患者的血性溢液，一定不要拖延治疗。乳头溢液的手术需要一定的技巧：手术前需要确定溢液导管的定位及病变导管所在腺叶范围，这是非常重要的准备工作。术前仔细寻找溢液的导管开口。将专用针插入溢液导管，轻轻注入美兰，将病变导管染色以确定切除范围。切口常选择病变所在象限的乳晕边弧形切口，然后完整切除病变导管及所在的乳腺导管系统（或腺叶）。对于乳头溢液，术前要充分向患者说明疾病特点和快速病理检查的局限性，因此我们常建议等待常规病理检查、甚至免疫组化染色以鉴别导管内乳头状病变的良恶性。如果术后常规病理提示是导管内癌，可行皮下乳腺切除术或单纯乳房切除术（可追加前哨淋巴结活检），术后无须进行化疗和放疗，或行局部病灶广泛切除联合全乳放疗（保乳根治术）；如果术后病理发现导管内癌伴有微浸润癌或浸润癌，则施行保乳根治术或乳腺癌改良根治术+前哨淋巴结活检。???发现咖啡色/血性乳头溢液，该怎么做？咖啡色/血性溢液风险很大，当女性朋友发现自己乳头流出血性液体时，一定要到医院找专科医生就诊检查，以便早期诊治。???最后，补充一点，男性同样可以出现乳头溢液，仍需要到专科就诊。作者介绍王晓亮肿瘤外科主任医师浙江省医师协会外科医师分会委员宁波市医学会乳腺病学术委员会副主任委员宁波市医学会外科学术委员会委员奉化肿瘤防治临床指导中心主任奉化肿瘤诊治质控中心主任擅长：乳腺癌、甲状腺肿瘤、胃癌的诊治。专家门诊时间：每周二上午甲状腺乳腺病科(奉化人民医院门诊3楼B区）每周二上午甲状腺乳腺病科(奉化人民医院门诊5楼A区）