足踝外科

对于严重的踝关节炎患者来说，在经过了非手术治疗和踝上截骨等保踝手术治疗后，仍然会有部分患者病情继续加重，踝关节无法保留，需要手术治疗（图1）。今天就和各位病友分享一些有关无法保留踝关节时需要进行的两种手术方法——踝关节置换术（Total Ankle Replacement，TAR）和踝关节融合（Ankle Arthrodesis，AA）术的相关信息，以便各位病友能够在充分了解这两种手术各自优缺点的情况下，结合自身的疾病特点，在主治医生的指导下，更好的做出适合自己病情的选择。文章内容主要参考Krause FG和Schmid T两位医生发表在2012年Foot Ankle Clin杂志上的文献：Ankle Arthrodesis versus Total Ankle Replacement: How Do I Decide?首先，TAR（图2）和AA（图3）这两种手术的术后早中期疗效是具有可比性的。相比之下，AA术后踝关节活动丧失，功能结果相对较差；而TAR术后合并症的发生率较高，再次手术的可能性较大。AA手术之后，患者可能出现小腿肌肉萎缩、步幅变短、行走速度变慢，中后足整体矢状面活动范围受限程度会超过三分之二。而且，术后患足的矢状面活动基本都来自跗横关节和距下关节，所以长期的活动度加大会使这些关节出现退化；不过这种关节退变并不一定都需要再次手术。而且，AA术后慢跑、快跑、跳跃都会有困难。文献报道的AA术后合并症包括不愈合、畸形愈合、伤口破裂和感染。在过去的十年中，随着各种先进固定技术的出现，软组织操作创伤变小，合并症发生率已经得到了大大的降低。不过，在以下情况中，畸形愈合和不愈合的风险仍然较高：距骨缺血性坏死、Charcot关节病、TAR失败、软骨切除不完全和早期负重。AA术后康复需要用石膏固定大约12至20周，直到出现满意的临床和影像学愈合迹象为止。长期随访结果显示：AA术后20年后有67%的患者对自己的手术结果满意，92%的患者会建议其他患者进行AA手术。与赤脚行走相比，AA术后患者穿鞋行走时的步态受限有所减轻。有研究报道了94例创伤后踝关节炎患者AA术后随访6年的结果：愈合率99%，跗横关节代偿性矢状面活动度平均24°，合并症发生率12%(均为轻微合并症)，距下关节和距舟关节的继发性关节炎分别为17%和11%。在术前就存在距下关节和距舟关节的关节炎时，分别有30%和19%的患者出现这两个部位关节炎的加重。但这些患者并未再进行这些关节的融合手术。文献中有关AA的共识是：矢状面中立位、冠状面中立位至轻微外翻位是获得满意功能结果的必要条件，而且可以使包括膝关节在内的相邻关节承受较小的应力。在瑞典和挪威两国的关节置换手术登记系统中，以往设计的假体的5年生存率在78%至86%之间，10年生存率在67%至76%之间。各种早中期并发症可能需要再次手术，这些手术的目的是为了减轻撞击、改善力线、囊形变植骨、更换聚乙烯衬垫，以延长假体的使用年限；所以并不一定意味着TAR手术彻底失败。与假体失败相关的前3个原因分别是无菌性松动、力线异常和深部感染。TAR术后轻微疼痛和不适的发生率在23%到60%之间。类风湿性关节炎和原发性关节炎这两类终末期踝关节炎患者接受STAR全踝关节置换术后的假体10年生存率分别为73%和75%。STAR假体置换术后踝关节的平均活动范围是跖屈25°，背屈5°，54%的患者完全没有疼痛，46%的患者有轻微不适。在选择AA或TAR时，要考虑的主要因素包括年龄、邻近关节是否存在关节炎或是已经接受了关节融合手术、是否双侧踝关节均有问题、关节炎的病因，以及后足畸形和不稳定等情况。图1 53岁男性患者，左踝关节伤后畸形28年，疼痛8年；图中右侧踝关节严重退变，关节间隙完全消失，同时伴有严重的内翻畸形。图275岁男性双踝关节疼痛30年余，右侧TAR术后假体位置满意图3 AA术后踝关节正侧位片和后足力线片显示关节力线满意，固定可靠。以上图片请参考下方pfd文件。如需转载，请注明出处

说起足跟痛，很多人都有过足跟疼痛的经历。尤其是早起刚刚下床的时候，脚一接触地面，就感觉到一阵钻心的疼痛从足跟涌上来。但在走路几步习惯之后，疼痛变得缓慢减轻。有时候，如果保持同一姿势久坐后突然站起身来，也会出现同样的情形。这种病症，通常被称之为足跟痛。 在门诊上，足跟痛患者涵盖了各个性别与年龄层，许多患者辗转多家医院，可治疗效果总是不尽如人意。足跟痛让人饱受折磨，要想治疗足跟痛，就必须对这种病症进行详尽的了解。而引起足跟疼痛的原因，则有跖筋膜炎，跟下脂肪垫炎等几种。今天就让小编来带大家了解，足跟痛的那些事。 1.跖筋膜炎 跖筋膜炎最为典型的疼痛即为在走路初始状态时的疼痛。通常来说，这种疼痛在稍作活动后即可缓解，但往往会在长时间运动后再次加剧。根据临床经验，高足弓，扁平足患者更容易患上此类疾病。 病因 现代医学认为，当跖筋膜长时间承受大量作用力时，可能会诱发诸如炎症、畸变等诸多问题，久而久之就导致了跖筋膜炎的发作。不仅如此，在跖筋膜炎挛缩过程中所引发的跟骨附着性持续性牵拉损伤，会导致韧带、跖筋膜处的纤维不断累积，从而引起骨刺。 治疗 1.避免大量运动。 2.尝试通过冰敷缓解疼痛。 3.通过矫形器具来为足弓提供支撑。 4.如果以上治疗效果不理想，还可以尝试通过手术治疗。 2.跟腱炎 跟腱炎通常指由慢性跟腱劳损所形成的无菌性炎症，一般是由运动过度或不正确的运动方式所导致的疾病。一般来说，在短时间内对小腿腓肠肌和跟腱施加过大的牵张力，或者突然进行持续性的高强度运动，都会导致跟腱炎的发生。 症状 通常为足部上方的酸痛、僵硬，运动会加剧上述症状。如果对肌腱进行挤压会造成强烈的压痛。 治疗 1.治疗跟腱炎，最重要的是避免过度运动对跟腱造成损害。在运动时应对跟腱进行有效的保护，避免进行过多的运动才是治疗跟腱炎的根本方法。 2.通过支撑垫等医疗器具可以有效的抬高足踝，减少对跟腱的伤害。 3.当然，手术治疗对于严重情况的跟腱炎也有着较好的效果。 3.跟腱腱围炎 跟腱腱围炎主要的症状为在进行起跳落地等运动动作时所显现的，小腿发紧、疼痛等症状。通常来说，此类疼痛痛点不集中，以沿跟腱周围的压痛为主。通常来说，在痛点处还可以感受到硬块或索状肌束。跟腱腱围炎晚期由于与周围组织增生粘连，可以观察到跟腱处明显的增粗症状。 预防与治疗 1.运动前热身，避免长时间的行走运动。 2.运动后通过按摩、热水泡脚等方式，活血止痛。 4.跟骨滑囊炎 在人体的足部总共有三个滑囊，它们分别是跟腱后滑囊、跟骨后滑囊还有跟下滑囊。一般来说，滑囊炎的产生都与上述三个滑囊在压迫摩擦中的劳损有关。本段讨论的跟骨滑囊炎，就是由于跟骨部位长期经受大量、持续、反复的摩擦所引起的。 当然，除了慢性损伤积累，跟骨滑囊炎也可能因一次性的、大力量损伤造成滑膜小血管破裂引发。 症状 早期跟骨滑囊炎一般不会显现较强的疼痛，而是在足跟的后上方显现一个较硬质的红斑。当患者症状逐渐加重时，跟建上就会出现一个较大的红色肿块，并伴随较为明显的疼痛。 治疗 治疗跟骨滑囊炎，主要还是依靠滑囊的自动恢复。除去外用药物止痛，常用热水泡脚，避免高跟鞋、皮鞋等，小心运动对于治疗跟骨滑囊炎都是至关重要的。 5.Haglund病和跟腱末端病 Haglund病最早提出于1928年，是一种由于异常的跟骨上突与跟腱下滑囊机械性碰撞所引起的后足疼痛。通常来说，Haglund病还会伴随引发跟腱下滑囊炎、跟腱浅层滑囊炎、跟腱炎和跟腱腱围炎等等诸多问题，因此需要格外小心。 这里需要提醒大家，由于末端病的发病原因特点，Haglund病早期不伴骨质异常及畸形。 症状 一般来说疼痛主要出现在足跟处，疼痛的出现与运动强度有直接关系。查体时会发现跟腱两侧压痛和肿胀，跟腱止点处深压痛，足背屈时出现疼痛。通常来说，Haglund病还会引起跟骨后上结节的增生肥大，并引起突出部皮肤炎症。 治疗 1.更换鞋袜，抬高患肢，通过理疗与按摩缓解疼痛。 2.手术治疗。