儿科

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 8月12日晚开始腹泻，13日一天7次，吃完奶粉就拉，甚至是拉水，到医院化验轮壮病毒其中红细胞阴性，白细胞4+，医生立刻让住院，大人感觉这样小的孩子吃太多的抗生素和静点不好，14号开始吃中药和米汤，16到19日一天只拉一次，27到28号吃中药加思密达，头饱和米雅，吃腹泻奶粉和米汤，结果拉很稀的便，29号开始到31日又开始只吃中药只吃米汤，30号大便成一粒粒干便，31日出现反复的一天两次的粘便，我彻底没有方向，现在还在吃中药 14号吃中药，16到19号一天拉一次粘便，20号晚上可能是吹到风了，21号早上高烧38度8，然后开始主治发烧，23号烧退，然后出疹子，27日疹子退，在发烧和出疹子期间拉肚子是一天3次拈稠状，老中医让只吃米汤，所以孩子一天天瘦的不成样子（7个月才13斤），现白细胞1+，红细胞阴性。每天有时候拉一次，有时候2次，都是粘便 江医生，我看了您给ji***的回答和一些您的文章，觉得你是一名好大夫，也知道我也存在乱用药的问题，可是我家宝宝的病情比ji***的更重些，真的不知道该怎么治疗，而且由于这孩子在7月3日（才5个半月）由于感冒导致支气管炎已经住院10天，当时孩子受了很多的苦，期间用了太多的抗生素，出院后2天还是没有痊愈了，最后还是吃了老中医的药20天治好了咳嗽，所以这次腹泻14号开始到20号采取的是吃中药的办法，可是吃中药的医生只让孩子吃米汤，看着孩子瘦下去，没有力气，晚上每2个小时就醒一次，总是哭闹，累的我直不起腰不说，心却如刀割，恨不得病长在我身上也行，自从宝宝5个半月住院到现在我不知道哭了多少次，现在没有了方向，不知道是孩子肚子不舒服还是受到了惊吓睡眠很不好？吃腹泻奶粉到底可不可以，该怎么吃是不是跟中药有冲突？吃中药久了对孩子好不好，毕竟孩子太小？这期间该怎么喂孩子？怎样才能把腹泻治好？怎样提高孩子的免疫力（能否推荐我给孩子吃点 什么）？我这个新妈妈希望得到您的帮助，能让我家孩子快好起来，我真要磕头了，这里先谢谢您了，麻烦您了！！！ 补充一下，我家孩子不是吃母乳的，腹泻奶粉吃的是雅培的，家里还买了一罐雀巢110的没吃，可以吃完雅培的再吃雀巢110的吗？期待您的回复。沈阳市儿童医院ICU冮铁成： 我是西医，不懂中医，不能对您这么依赖的“老中医”妄加评论。看了您的“感冒导致支气管炎已经住院10天，当时孩子受了很多的苦，期间用了太多的抗生素，出院后2天还是没有痊愈了，最后还是吃了老中医的药20天治好了咳嗽”让我很困惑，我们治疗重症的肺炎，也不要30天哪？一般10-15天就可以啦？您那20天的中药吃得到底对还是不对？接下来看到“ 老中医让只吃米汤，所以孩子一天天瘦的不成样子（7个月才13斤），现白细胞1+，红细胞阴性。每天有时候拉一次，有时候2次，都是粘便”。我的感觉这个“老中医”不靠谱。你应该立刻到苏州儿童医院就诊化验：血常规、CRP、大便常规还有让有水平的医生判断是否脱水，离子紊乱。你的问题是太相信这位“老中医”了。我们这里也有个“小儿王”我抢救过很多他治的小婴儿因为腹泻就诊，后来脱水，败血症，休克。最后费了好大的劲才救活的。 是有很多的婴儿腹泻治疗失误的病例，但是西医完全有能力解决关于婴儿腹泻的问题，这不是“不治之症”不要有病滥投医。即便需要中医治疗也要到国家认证的正规的中医儿科去，不要相信所谓的“老中医”中药中有一些快速收敛的止泻药，表面上腹泻停止了，可能带来更多更大的危险，如果有些感染、脱水、离子紊乱被掩盖，后果非常严重。非常严肃的提醒你你认为可靠的“老中医”不靠谱。 患者：谢谢江医生您的提醒，好的，我会尽快到儿童医院化验。我也觉得托了这么长时间没好是对孩子不负责。患者：江医生你好，我带着小女的大便去市医院化验了，结果是这样的。颜色：黄色。 性状：烂。粘液：阴性。 红细胞：阴性。白细胞：阴性。 隐血试验：阴性。当时医生说孩子没有炎症了，我高兴得眼泪都快出来了。但是，小女拉的还是很稀的便，就像米粥的汤一样，一天两次，现在我不打算再给她吃中药了，那么，恳请您指点小女这种情况西药该如何治疗？吃什么药？虽然各地有药品有差异，我一定尽力去买。长期吃腹泻奶粉行吗？一家人期待您的指点。这里先谢谢了。沈阳市儿童医院ICU冮铁成：如果用雀巢的奶粉，建议你吃一段的超级能恩金盾，并且吃“常乐康”2-3周。不必长期吃腹泻奶粉。常乐康只有三级甲等的大医院才有。患者：非常感谢您的回答，因为苏州买不到雀巢110的腹泻奶粉，当时就在母婴店买的雅培的舒心美腹泻奶粉，现在吃了3小桶了，就在吃雅培的舒心美腹泻奶粉的同时也托人买了一桶雀巢110的腹泻奶粉，但是后来我又怕这两个品牌有冲突再导致孩子拉，所以现在在吃雅培的舒心美腹泻奶粉，我家的普通奶粉是吃美素的。江医生，那我现在是继续吃雅培的，还是可以转吃雀巢的呀？还是吃雅培的，然后转雅培的普通奶粉呀？我是真的没主意了，全听江医生您的。我今天就去买您说的常乐康，另我还有个请求，可以告诉我一下您的电话吗？祝您中秋愉快。沈阳市儿童医院ICU冮铁成：所谓的腹泻奶粉仅仅是去掉奶粉中的乳糖。替换为葡萄糖。它并不是针对所有的腹泻都有效。我建议的吃一段的超级能恩金盾，是部分水解蛋白的奶粉，比较好消化，婴儿腹泻不一定是乳糖不耐受，很多时是牛奶蛋白消化不良，所以有奶瓣，还有的是牛奶蛋白不耐受，需要使用“深度水解蛋白”甚至需要“氨基酸奶粉”。才行。雀巢110的腹泻奶粉和雅培的舒心美腹泻奶粉，以及其它腹泻奶粉一样都是全牛奶蛋白奶粉。只是换了乳糖。和普通奶粉一样会出现由于牛奶蛋白而出现的消化不良的现象。 偶发的婴儿腹泻出现的乳糖不耐受是一过性的，小肠的乳糖酶1-2周就会恢复，乳糖不耐受不会永远持续下去，所以不必长期吃所谓的“腹泻奶粉”。很多婴儿腹泻是牛奶蛋白的不消化问题，有的是因为牛奶中的蛋白不易消化，形成“奶瓣”其实是牛奶蛋白结块。有的是牛奶蛋白过敏。婴儿最好的食物是母乳。可是母乳中有时也会出现让婴儿过敏的蛋白成分，（与母亲食物有关，比如母亲吃牛奶，花生，海鲜，母乳中就会出现）但是比奶粉中少多了，食物过敏中排在第一位的是“牛奶蛋白”其次“花生、海鲜”所以，有时需要化验一下是什么过敏？以便调整母亲食物。

一、如何添加辅食很多家长不知道如何给婴幼儿添加辅食，这里整理了我给很多家长的回答。1、什么时候开始加辅食？ 多数婴幼儿在4个月时开始淀粉酶发育成熟，只能消化纯米粉，可是有些婴儿3个月就开始流口水，并表现对大人吃东西时有兴趣，宝宝身体很壮也可以试着喂少量米粉，不过不能太多，一小勺米粉用水或奶调的稀一些。千万不要先给果汁，尤其自己加工的果汁或者糖水。否则有些婴儿吃过甜的就不爱喝奶或吃别的食物。从一勺米粉开始，适应1-2天，增加1勺，是否耐受看大便。顺利的2周左右就可以加到6勺米粉了，此时就不要盲目的一个劲增加米粉了。而是维持一段观察一下，观察大便，观察吃完米粉后饥饿的时间。如果有问题可以先退回2勺。重来。5-6个月开始接触蔬菜和水果，这时是这类食物的敏感期，应该先从蔬菜泥开始，先从胡萝卜泥开始，然后是番茄泥、豌豆泥，最后才是甜的混合的蔬菜泥，不要着急给绿叶蔬菜。水果要从苹果泥开始，苹果；梨；桃；葡萄；猕猴桃；桔子要榨汁。先选酸的最后选香甜的，例如香蕉放在最后。要应季水果，不宜反季水果，比如冬天不宜喂西瓜。中国地区不宜喂热带水果，火龙果、荔枝、芒果、菠萝尽量不喂。只有香蕉，榴莲例外但是一定要熟透。7-9个月开始接触肉类，过去建议5个月添加蛋黄（不要加蛋白，不能吃全蛋羹，会腹泻），但是现在由于过敏湿疹的原因，建议蛋黄推迟到8个月没有过敏或湿疹的婴儿可以早些，5个月时防止缺铁可以选择含铁的米粉也能保证铁的需要。如果一岁以内没有吃肉错过敏感期有些婴儿可能将来也不爱吃肉。肉类推荐最好所有的常见肉都要试一下，顺序先是金枪鱼泥；其它深海鱼泥；肝泥；虾泥；牛肉泥；羊肉泥；鸡肉泥；猪肉泥。直到12个月以内只能消化泥糊状的食品。2、为何有的孩子恶心偏食？ 有的幼儿出现吃饭时恶心，呕吐或者厌食、偏食往往都是父母早期加辅食不懂导致的，一是顺序不对，二是食物加工错误，三是过早给予成人饮食，很多家长过早给予块状食物容易导致消化不良。或者吃了纤维过多过长的食物就更不易消化了，实际上即使是5岁的幼儿已经出全牙的宝宝仍然不能嚼碎纤维过长过多的食物，仍然需要比成人吃的食物要切得碎，0.5cm以内，并且要烂一些，有的是在错误的喂养方式下导致的，最好重新制定食谱，不要跟成人一样，幼儿食物要单做。少盐，少油，熟烂，纤维适量，小块，种类每次不要过多，营养均衡，不要吃零食，小食品，饮料。少吃或不吃糖。尤其不要喝饮料（包括乳酸饮料），不要果冻等等，不要乱用药物，尤其不要；乱补锌，乱补可能更糟。加辅食阶段应该循序渐进，另外不推荐自己加工的鱼或肉汤，含油太多容易腹胀、腹泻。如果加的过快，过多，导致消化不良，应该退回原来的量，重新一点一点加。不要操之过急，逐渐适应，从大约10克左右的量开始，每2到3天加10克。观察大便情况，再加下一顿。仅限于肉类，大一点婴儿辅食（10个月以上）如果自己做时。不适合用肥肉、不带筋，一般用精肉蒸或煮烂后打成泥以花生米大小为单位，每次1-2块。最多一顿5块。限于14个月以内的孩子。如果消化不良婴儿可以，服用合生元，1-2周，刚刚添加肉类辅食的阶段，不能盲目乱加，得慢慢来，可以试试亨氏，或者雀巢的金枪鱼泥，猪肝泥等等，不能用牡蛎，在6个月以内的婴儿，不存在缺锌的问题，无论母乳，或是配方奶，每日800ml以上的奶量，既不会缺钙也不会缺锌，只是可能在冬天不晒太阳的情况下缺vd。不要相信化验的缺锌的结果，基本上都是不准确的。3、常见错误：一般小婴儿1岁以内推荐购买大品牌的婴儿专用辅食。不要自己做。自己加工的食品导致腹泻的几率远远大于专业品牌的婴儿辅食。因为浓度，甜度，咸度；纤维素；渣滓的含量，农药残留等等均无法保证，通常不会保证品质，例如果汁每次做的浓度都会不一样，宝宝的肠道刚适应的浓度，甜度下一次又变了。而且每次做的量无法估计，容易浪费。放置又无法保证卫生。而且1岁以内的婴儿胃肠功能脆弱，容易腹泻，一旦不行退回重来。就会导致营养不良，得不偿失，希望那些跃跃欲试的奶奶；姥姥；妈妈们不要冒险。我的经验不要用一两次的侥幸成功去掩盖科学。（中国人有个习惯爱抬杠，就有一些家长说就是自己做的好，说她每回都做得多么好多么好。真是可笑，她的眼睛和舌头品尝的准度竟然能够超过仪器设备？也许她家的宝宝的消化道比较结实。经得起她的试验）。基本上失败的辅食添加都是家长的错误造成的。有人只相信自己做的食品，自己做的往往太粗不好消化，太甜，或太咸，太油。有时安全也无法保证，还有加工的量不好控制，容易做多了浪费，所以不要给一岁以内的婴儿自己加工蔬菜，水果。10个月以后可以自己做少量肉类。不要给吃自己做的粥。蛋黄要煮够10分钟以上的，不要着急给吃鸡蛋清。二、如何补钙？小儿是否缺钙，首先要知道他（她）的年龄，因为不同年龄的孩子钙元素的每日需要量是不一样的，人的一辈子分为几个阶段，对于钙元素的需要量是变化的，另外，不同人的钙的需要量也有个体差异。0-6个月主要以奶为主要食品，钙元素并不缺乏，每日600-800mg的钙元素可以从母乳或者配方奶中获得。但是人体钙元素代谢中重要的激素VD3的获得必需通过阳光作用于皮肤中的黑色素细胞获得，还需要肾脏的参与.由于中国人的传统“坐月子”的习惯加上北方寒冷的气候，因此北方的婴幼儿多见“缺钙”，学名应该叫“维生素D缺乏性佝偻病”。临床表现：“夜惊、多汗、枕秃、严重者肋缘外翻、肋骨串珠、X型腿、O型腿等等”但是诊断佝偻病不能仅仅靠一两项体征，因为上述临床表现的判断必需是非常有经验、有水平的医生才能判断准确，必需是全面了解病史，综合分析临床表现，必要时结合化验。可是化验中血清钙，尤其是“微量元素”化验项目中的钙对临床意义不大，应该是骨碱磷酶或者维生素D的测定对临床多少有些指导意义。或者腕骨X光片。综合考虑才能诊断，有的家长仅仅凭一个头发稀就说缺钙，还有的晚上出汗就说缺钙。如果想知道是否缺钙必需到正规的专业的儿科医生就诊才可能有一个合理的，科学的诊断。另外还有一个办法就是给孩子每天提供钙元素的生理需要量（600-800mg，这是最低量。有些人可能需要1000-1200mg/日），注意保证VD的量（注意不要过量）VD每日400-600单位。但是重要的是如何在日常生活中保证做到。配方奶或牛奶中每100ml含钙元素约100mg，但是牛奶中含磷元素过高影响钙元素吸收，所以一般利用奶来补钙需要增加量。每周两天晒太阳，每次2小时可以提供人一周的生理需要量的VD，但冬天需要延长一倍的时间。做不到就需食物中补充VD3，推荐用伊可新胶丸每日一粒。如果有较长时间的缺乏病史，需要矫正治疗时需去医院由医生化验骨碱性磷酸酶，而后使用大量浓缩VD制剂，口服或肌注VD3，疗程由医生判断。1-3岁以内如果补充钙元素建议使用葡萄糖酸钙口服液剂型10ml/支，每支可提供90mg的Ca元素，加上奶中的钙元素总量自己计算宜多不宜少。通常一个吃奶500ml/日的婴儿，每日需要3-4支。注意有的婴儿可能有便秘或者腹泻的副作用。一般3岁以后可以选用乳酸钙或者碳酸钙类口服冲剂或咀嚼片剂（这时注意说明多数同时有VD配伍使用，注意不要VD过量）。

错误1：“缺血缺氧性脑病”这是个概念错误，虽然只是将缺氧与缺血颠倒了一下，但是从发病的机理上截然相反，是根本性的错误。缺氧缺血性脑病（HIE）才是正确的，错误2：诊断的错误：很多的缺氧缺血性脑病的诊断是错误的，盲目扩大诊断标准，诊断范围是非常普遍的现象。90%的临床诊断缺氧缺血性脑病的病例是误诊。原因是这个病本身的诊断标准就十分模糊。严格按照诊断标准执行的几乎没有。比如“出生时脐动脉血气pH ≤ 7.00”这条，几乎无法执行，（全国几乎没有医院在婴儿出生时化验这一项，包括北京的大医院)，并且符合这条的婴儿存活者很少。以下是最新的诊断标准。里面很多模糊的内容。HIE诊断标准（一）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心＜100次，持续5分钟以上；和/或羊水III度污染，或者在分娩过程中有明显窒息史；（这样的婴儿很多经过正确的复苏之后没有HIE，需要符合所有条件吗？） （二）出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 ≤ 3分，并延续至5分钟时仍 ≤ 5分，和/或出生时脐动脉血气pH ≤ 7.00 （需要符合所有条件吗？如果血气7.00 ≤ pH ≤ 7.20，就一定没有HIE？）（三）出生后不久出现神经系统症状、并持续至24小时以上，如意识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变 (增高或减弱)，原始反射异常 (吸吮、拥抱反射减弱或消失)，惊厥，脑干征 (呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失) 和前囟张力增高； （需要符合所有条件吗？非要等到24小时才诊断吗，非要等到前囟张力增高才治疗吗？非得抽搐才用镇静药吗？）（四）排除电解质紊乱、非窒息所致的颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。（如何在婴儿出生后的几个小时内确定上述问题？）中华儿科杂志2005年第8期错误3：窒息复苏治疗不及时，由于中国的国情，中国的医院90%的妇产科没有配备完善的优秀新生儿抢救监护设备及人员。窒息复苏效果不良的现象普遍存在（虽然近年来有所改善，但现实仍然很糟）。错误4：新生儿重症监护病房（NICU）的治疗水平很差。又是中国的国情，诊断过松过宽，治疗五花八门。很多中小城市没有像样的NICU，错误5：妇产科与NICU脱节，由于国情，很多医院妇产科的重度窒息的新生儿不能在短时间内转送到NICU,错过抢救时机，病情加重。错误6：“等到患儿出现临床表现再进行救治”这个错误很荒谬，但是确实很多医院是这样做的。错误7：“缺氧缺血性脑病的治疗依赖后期”五花八门的脑细胞营养药，让人头痛，我认为缺氧缺血性脑病这个名称本身就有问题，是开始就诊断，还是过程中的诊断。还是后遗症的诊断。这个病是一个过程。最后是一个相对稳定的后遗症期。大多数有的诊断脑瘫，有的诊断中枢协调障碍。错误8：“没有人认识到这个疾病的关键是一个程序的问题，这个疾病的形成过程是以很多个环节组成的”，最后改善和解决问题需要国家，经济状况，政府重视程度，交通状况，个人文化，卫生系统，卫生教育等等一起提高。其中老百姓的相关知识教育也很关键。其中的医疗环节“产前检查；产前教育；产前、产时监护、分娩技术、新生儿窒息复苏技术，高危儿新生儿识别；危重新生儿专业转运；NICU的时间窗内正确救治；治疗效果评价及预后诊断技术；随访神经系统评价；康复早期干预技术。”社会环节：“政府重视，危重新生儿的转运网络建设；妇产科相关设备技术人员的配套建设：‘窒息复苏设备，新生儿复苏筛查医生技术培训；监督，危重死亡病例的评审’；市级网络中心NICU的建设。资金投入”我们通过危重新生儿专业转运，连接妇产科与NICU。通过抓紧“时间窗”内的高质量救治，使很多生后重度窒息，生后动脉血气6.90 ≤ pH ≤ 7.20的新生儿得到很好的治疗。没有后遗症。