肝胆外科

卢女士，49岁的一位农村妇女，拼命种水果挣钱，为给儿子娶媳妇，供女儿大学毕业。当感觉体重剧降，腹部膨隆时，去医院检查诊断为胰腺癌，手术难度大，风险高，花费也相当大。一时全家人心情掉进了冰窖。 丈夫说，娶回来就没跟我过过好日子，现在累病倒了，倾家荡产也得治。七凑八拼拿来5万，找到我救他亲人的命。 仔细检查后，决定为她手术。我希望通过最小创伤，最低的花费取得手术成功，获得最佳生活质量。成全这一家贫苦的北方农民！ 手术中肿瘤和周围组织脏器及重要的血管严重粘连，花时间仔细解剖分离，历经5小时，终于完整彻底切除了肿瘤！ 当我在手术室门口告诉他们手术成功的消息时，这位寡言的北方汉子和两个孩不知道说什么，直顾张着嘴流泪！ 救一个苦难中的人就是救了一家人。心中满足感只有医生能体会的到！ 经过术后精心治疗和护理，患者顺利康复！他们收获得不止是健康和全科医护人员付出的满意治疗，更重要的是希望！

张女士，因不明原因的腹痛腹胀找到我。 详细追问，得知她上周突如其来的右中腹部剧痛后，出现恶心呕吐和腹胀，慢慢腹部隆起，不排便也不排气，连续一周，米水不进，腹胀膨隆，当地医生按肠梗阻治疗一周不見好转，病情日趋严重。老伴立即带她从盘锦来到北京。 到医院后我立即给她进行检查，发現原来是胆结石将胆囊烂破后穿入肠道，因结石太大而将肠道堵死！ 诊断明确后，我为她选择了腹腔镜微创手术，将两块巨大结石从肠道中取出，创伤小，患者很快恢复。高兴的回家过年！ 这是发生在今年春节前的一个患者的故事，但仔细和她聊才知道，她的结石在体内已20多年，这次发作让她大吃一惊，她说: 我过去真没觉得是件大事，因为害怕手术一直拖到今天，很后怕！ 在此也要告诫有胆结石而又症状不明显的患者，要请专科医师帮你把把关，以免疾病发展到严重而不可收拾！

2009年12月至2013年12月行完全腹腔镜保胆取石术时遇胆囊颈部结石嵌顿18例，我们采用胆囊颈部切开取石保胆，效果满意。现报道如下。1 资料和方法1.1 临床资料 2009年12月至2013年12月作者医院共行完全腹腔镜保胆取石256例，术中遇胆囊颈部结石嵌顿行颈部切开保胆取石18例（7%）。18例中男11例，女7例，年龄23 ~ 67岁，平均年龄45.8岁。查体超声检查发现胆囊结石或右上腹疼痛，影像学检查（超声、腹部CT）诊断胆囊结石病史3月 ~ 8年，平均6.3月；术前3个月内全部病人均有明显的右上腹疼痛病史，其中15例有胆绞痛并住院应用抗生素病史；3例未应用过抗生素。本组全部患者术前超声检查示胆囊大小基本正常，胆总管不扩张，胆囊腔内多个强光团伴声影，但均未提示有胆囊颈部结石嵌顿，胆囊壁厚均￡ 0.3 cm，其中1 ~2 mm6例，2~3mm12例。病史中均无黄疸，无血、尿淀粉酶升高，术前评估均符合完全腹腔镜保胆取石的入选条件。1.2 手术方法 全麻，建立气腹，采用4孔法，Trocar置放位置同腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）。先从脐部穿刺Trocar置入腹腔镜观察胆囊颜色、形态、大小及有无充血、水肿、粘连等情况，遇胆囊与周围网膜膜状粘连，先用电钩松解粘连，至清楚地显露胆壶腹部、颈部和胆囊管。在胆囊下方、文氏孔附近置放纱布，放入标本袋（手套后半部分制成）备用。先在胆囊底部肝膈面无血管区用4-0可吸收线缝合2针牵引，在两缝线之间做与肝缘平行的约1cm横向切口，全层切开胆囊，电凝精确止血，吸出流出的胆汁。自右肋缘下距胆囊底部切口最近处腹壁戳孔，置入带5 mm皮套的10mm Trocar，置入胆道镜观察，冲洗胆囊腔，取石网篮套取结石，取净胆囊腔内结石并吸出絮状物。胆道镜检查胆囊管口，未见胆汁流出或用胆道镜边吸边观察仍未见胆囊管开口处有胆汁涌出，应考虑胆囊颈部或胆囊管内结石的可能。进一步进镜或可发现胆囊颈部嵌顿结石，另外，可用肠钳在胆囊管前下方自远端向近端轻触胆囊管和颈部，如有质硬结节感，向胆囊腔方向推挤不移动，亦应考虑有结石嵌顿。如不能用网篮套取或肠钳挤出结石，切开胆囊颈部前壁，切口大小视结石大小而定（一般0.5cm左右），完整取出结石。胆道镜检查胆囊管内无结石且可见胆汁自胆囊管开口处有胆汁流出后，冲冼胆囊腔，彻底清除胆囊腔内结石残渣（片）。4-0可吸收线全层缝合胆囊颈部切开处，缝合完毕后置入胆道镜检查，见胆囊管开口处有胆汁涌入胆囊腔，胆囊颈部切开处缝合牢固无胆漏后退镜。用4-0可吸收线全层缝合胆囊底部切口，确保缝合牢固，且浆膜面平整、光滑，以防胆漏。将所取结石、纱布及其上的结石残渣全部放入标本袋取出，冲洗腹腔。文氏孔放置去短臂的18号T管腹腔引流。1.3 术后处理 术后应用抗生素1 ~ 2 d，24 h后进流食，有腹腔引流者，术后2~3 d拔管。术后口服熊去氧胆酸胶囊3 ~ 6个月，注意饮食平衡、规律，加强锻炼。分别于术后2周及每3 ~ 6个月复查超声，了解有无胆囊结石复发。2 结 果 16例成功完成保胆手术（88.9%）；2例未成功保胆（11.1%），其中1例因胆囊颈部切开取石时结石破碎，胆囊管螺旋瓣碎片不易清除干净中转LC；另1例术中切开胆囊颈部取出结石后，胆囊管无胆汁流出，术中考虑为胆囊管炎症引起，2周后出现急性胆囊炎症状，行LC，术中发现胆囊管中远端还有一颗细小结石嵌顿。12例患者术中可见胆囊颈部隆起，用肠钳轻轻挤压有质硬结石感；6例取尽胆囊腔内结石后胆囊管无胆汁流出，胆道镜进入胆囊管开口部观察见胆囊颈部结石。胆囊切开后白胆汁3例，黑胆汁15例。胆囊腔内结石为胆固醇或胆固醇与胆色素混合结石，直径0.3 ~1.5cm，平均1.1 cm；结石数5 ~ 16枚；胆囊颈部切开取出结石均为质硬、黄色或一面为黄色另一面为黄黑色、圆形结石，直径0.3~0.5cm。手术时间：120 ~ 185 min，平均：136.5 min；术中出血量30 ~ 60 ml，平均：40 ml。术后无出血、明显胆漏、急性胆管炎及胆总管继发结石、胰腺炎等并发症。术后2 ~ 4 d拔除腹腔引流管。住院时间：4 ~8 d，平均：5 d。16例保胆患者术后随访6个月 ~ 4年，胆囊无残石，无结石复发，胆囊壁厚度正常，无明显消化道症状。3 讨 论随着目前保胆取石术的医患双方的广泛认同，有强烈保胆愿望的胆囊结石患者越来越多，保胆取石术治疗胆囊结石的比例呈明显上升趋势。胆囊颈部结石嵌顿先前被认为是保胆取石禁忌证，因为胆囊颈部结石嵌顿后，多半会引起胆囊粘膜的炎症、充血、水肿、渗出，胆囊壁增厚，粘膜受损，胆囊切开和取出嵌顿结石取出均较困难。另外，胆囊颈部结石嵌顿未解除前胆囊管不通，术前无法预测胆囊功能，此时保胆，似不符合需保留有功能胆囊的手术规范。近年来，随着腹腔镜和胆道镜微创保胆技术的日益成熟，手术经验的不断积累和创新，各种先进仪器设备的临床应用，先前被归入保胆取胆石禁忌证的胆囊结石患者，包括胆囊颈部结石嵌顿的病例，得以成功取石保胆并取得了良好的疗效。我们体会到在保胆取石临床工作中难免会遇到胆囊颈部结石嵌顿。原因如下：（1）对胆囊颈部结石嵌顿的急性结石性胆囊炎，临床常用的治疗方法是先抗炎、解痉、止痛治疗，待病情好转胆囊炎症水肿消退后再行腹腔镜胆囊切除术（LC）或开腹胆囊切除术（OC），也有部分患者急性期进行了LC或OC。胆囊颈部结石嵌顿造成的梗阻解除或胆囊炎症得到控制后，胆囊壁水肿可消退，血供可恢复，胆囊壁可变薄，患者的临床症状明显减轻或消失。现今医疗条件较好，绝大多数胆囊颈部结石嵌顿的患者能即时就医，接受抗炎、输液治疗。故很多患者经保守治疗后可渡过急性炎症期，这其中的部分患者后期就诊时仍有保胆取石的愿望。本组15例（83.3%）患者术前2~3个月有急性胆绞痛发作及住院抗炎治疗的病史，经保守治疗后急性胆囊炎缓解，后续治疗要求保胆取石。（2）随着目前保胆取石手术的成熟、术中内镜取石彻底及术后预防结石复发手段的增多，目前临床上对保胆取石术的入选条件明显放宽。我院目前保胆取石术的前提是影像学检查（B超、CT和MRI）诊断明确的胆囊结石患者要求保胆；胆囊大小正常；胆囊壁厚￡4mm；术中胆囊内结石可取净；胆囊管通畅。因此，有些胆囊颈部结石嵌顿的患者渡过急性期后择期住院手术时，胆囊大小、壁厚度均符合保胆取石条件。（3）术前检查不容易发现胆囊颈部结石嵌顿。B超是胆囊结石最常用的检查方法，在诊断胆囊结石的准确率达97%，但在诊断胆囊颈部和胆囊管结石的准确性和敏感性较低。这与胆囊颈部和胆囊管的螺旋瓣可引起超声声波改变，致使此处的结石显示困难有关。肝脏CT扫描因层厚（常为5-10mm）原因，亦不易发现胆囊颈部或胆囊管嵌顿结石。目前大多数保胆取石病人术前影像检查仅为B超，CT扫描使用较少，故保胆取石术中常会遇到胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿。本组18例（占同期保胆取石病例的7%）术前影像检查均未发现胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，属保胆取石术中遇到的一种困难情况。胆囊颈结石嵌顿是保胆手术的难题。胆囊颈部为胆囊变窄的部分，其粘膜有螺旋瓣与胆囊管内的膜瓣相连，嵌顿于此的结石较固定，不易将其挤入胆囊腔内；胆囊颈部结石嵌顿后，空间狭小，取石网篮不能通过或打开，不能套取结石；单纯用活检钳夹取碎石较费时，如结石质地过硬则无法取出。这些使得保胆取石时遇胆囊颈部结石嵌顿时被迫切除胆囊的情况较多。文献报道结石性胆囊炎病变是可逆的、可恢复的，保胆取石后胆囊壁逐渐变薄。本组12例（66.7%）术前胆囊壁增厚，术后半年以上胆囊壁厚度正常，无明显消化系统症状，说明对保胆取石遇胆囊颈部结石嵌顿时，尽量完整取出结石，保护胆囊的存在，是有临床意义的。保胆取石遇胆囊颈部结石嵌顿时，术者应根据自身技术水平和现有条件做出相应处理，原则是保证手术安全，达到最好的治疗效果。综合近年来的文献，报道的病例数较多的胆囊颈部结石嵌顿保胆的手术方法有：（1）先碎石，结石松动后用取石网篮取出，细小结石则用吸附器吸出。目前常用的有液电、钬激光、微波（爆破）、等离子、超声等碎石方法。（2）先放置胆囊造瘘管，II期经瘘道用纤维胆道镜检查取石保胆或后期导丝引导扩张胆囊管后取石。（3）轻挤嵌顿的结石至胆囊腔内，再用取石网篮取出。如不能挤出，可采用先将闭合的取石网篮推送至胆囊管，打开取石网篮至合适大小，再拉出取石。这些处理方法可能较适合于小切口和腹腔镜辅助下的保胆取石术，完全腹腔镜下保胆取石采用上述方法较为费时费力，特别是各种碎石如使用不当可损伤胆囊管粘膜，损伤胆道镜。我们根据自身的条件和技术水平，采用胆囊颈部切开完整取出结石保胆，此法具有如下优点：（1）无需文献报道的一些碎石设备。（2）不存在碎石造引起胆囊管粘膜和胆道镜损伤的风险。（3）更利于取石，取出胆囊颈部嵌顿结石后，冲洗胆囊腔，有利于胆囊腔内絮状物和结石残渣（片）的清理。（4）可避免碎石引起的结石残渣（片）胆囊管粘膜螺旋瓣内遗留，降低术后结石复发的可能性。（5）可避免反复操作引起细小结石掉入胆总管的风险。（6）取石相对简单，缩短了手术，不需后期再次取石，可缩短住院时间。缺点是加大了胆囊壁创伤，对术者的腹腔镜技术要求相对较高。胆囊管中段及以远的结石嵌顿取石困难，宜行LC。本组近90%患者保胆取石成功，术后无出血、明显胆漏、急性胆管炎及胆总管继发结石、胰腺炎等并发症的发生，随访6个月 ~ 4年，胆囊无残石，无结石复发，术后胆囊壁厚度恢复正常，无明显消化道症状。这些结果表明完全腹腔镜下胆囊颈部切开保胆取石术是保胆取石时处理胆囊颈部结石嵌顿的一种有效方法。对于完全腹腔镜下胆囊颈部切开取嵌顿结石的手术技巧，我们有如下体会：（1）充分游离胆囊。遇胆囊与周围组织特别是与大网膜膜状粘连，用电钩松解粘连，使胆囊充分游离并显露好胆囊壶腹部、颈部及部分胆囊管。这既便于切开胆囊颈部取出嵌顿结石，还可改善术后胆囊收缩功能。（2）用电刀紧贴嵌顿结石上前方切开，切口一般出血少，切开长度要稍大于结石直径以便完整取出结石。此处有螺旋瓣，结石取碎后残留于螺旋瓣的结石残渣（片）不易取净。完整取出胆囊颈部嵌顿结石有利于避免结石残留引起术后结石复发。（3）用4-0可吸收线全层缝合切口，浆膜面要平整、光滑，针距边距适当，以免胆囊颈部切开处狭窄及胆漏。缝合完毕后，先在胆囊底部切开处注入生理盐水充盈胆囊检查颈部切口缝合处有无渗漏，无渗漏后置入胆道镜检查，胆囊腔内无残石，胆囊管开口通畅，有胆汁流入胆囊腔或用胆道镜吸引器吸引后可见胆汁自胆囊管口涌出后退镜。（4）冲洗和吸净肝周、右结肠旁沟和盆腔含胆汁的积流，避免术后胆汁性腹膜炎的发生。术后常规在文氏孔放置腹腔引流管。总之，我们认为完全腹腔镜保胆取石术时难免会遇到一些胆囊颈部结石嵌顿的病例，可采取胆囊颈部切开完整取出结石。此法可充分发挥了腹腔镜和胆道镜的优势，最大限度地达到了微创效果，较其他取石方法省时省力，安全可行，临床效果良好。