神经内科

引起面神经麻痹的病因很多，相对常见的如病毒感染、外伤、脑桥出血/梗死、脑炎、肿瘤、糖尿病、格林巴利综合症、多发性硬化等，这里提到的每一个病因都让人苦不堪言，幸运的是所有这些原因造成的面神经麻痹仅占全部患者的30%，又称为继发性面神经麻痹。而高达70%的面神经麻痹，是特发性面神经麻痹，与病毒感染有关（如单纯疱疹病毒，就是那种容易引起我们口唇部疱疹的罪魁祸首），这类病变还有个名字，叫做“Bell麻痹”。另一个更为穷凶极恶的类型叫做“Ramsay-Hunt综合征”，它是由带状疱疹病毒感染引起的，除了表情肌瘫痪的症状，这一类型的患者还会出现耳部或口唇的疱疹，引起耳部，甚至面部的剧烈疼痛，甚至会影响味觉（减退）、听觉（声音变大）、唾液分泌（口干）等，且引起的面部瘫痪更为严重。

1.不安腿综合征（restless legs syndrome, RLS）:又被称为“不宁腿”综合征，顾名思义，双腿动不停，主要因为腿部有异常的感觉（如疼痛、虫子爬行、刺痒、乏力等）导致，在夜间、休息、肌肉放松时更明显。2.患者通常会伴有焦虑、坐立不安，需要来回走动，或者按摩腿部，或者磕碰下肢可以缓解这些不适的感觉。这些症状时轻时重，少数病友可能主要是上肢的不适。多数病友就诊时已是迁延不愈、难以缓解，严重影响睡眠。3.患者中以老年人更为多见，50岁以下人群中发病率仅为1-3%；女性多见（发病率是男性的两倍）。有些患者有明显的诱因，如慢性肾功能不全、贫血、铁缺乏、怀孕、周围神经病、帕金森病、药物（如抗焦虑、抗抑郁药等）、类风湿性关节炎等，有些患者病因不明，可能与遗传有关（有家族性的），尤其是30岁之前发病的青年病友更是如此。4.对于较轻的患者，治疗上首先多巴胺能药物，如左旋多巴，症状发生前1小时服用，小剂量起始，不足之处是短效，即便是缓释片有时也需要数小时后再次服药。也可在症状发生前2小时服用盐酸普拉克索（森福罗，0.25mg起始，3天后可加至0.5mg，一般剂量范围为0.25-1mg），另外，还可供选择的药物包括培高利特、罗匹尼罗、罗替戈汀等。5.合并疼痛的患者可以考虑对乙酰氨基酚、小剂量羟考酮或可待因，合并失眠的患者可以考虑催眠药物，如盐酸曲唑酮、安定类药物等（但避免使用长效安定类药物，如氯硝西泮、地西泮，除非伴发焦虑）；另外，当上述药物疗效有限或无法耐受时，还可试用阿片类药物、加巴喷丁、普瑞巴林、丙戊酸盐、卡马西平、托吡酯等。参考文献：神经病学治疗手册 第七版 Martin A. Samuels 人民卫生出版社 2010年神经病学治疗手册 Charles Warlow. 人民军医出版社 2008年

1.安定类催眠药仍是治疗失眠的一线药物，出于对药物依赖风险的担忧，医生将用药时间限制在2-3周，最长不超过4周。尽管如此，全世界仍有数百万患者接受安定类药物的长期治疗。应对策略：间歇、按需服药可能是长期药物治疗不良反应的应对策略之一。另外，选择不容易产生依赖性的佐匹克隆、唑吡坦、褪黑激素、雷美替胺（ramelteon）也是一种应对方法。2.宿醉效应：半衰期超过6小时的药物往往会在大脑中留下足够的残留药物，从而在次日早晨产生宿醉效应，即出现头昏、乏力、困倦等不适症状，仿佛头天晚上喝多了酒，第二天还没有完全清醒似的感觉。尤其是早期的安定类（苯二氮卓类）失眠药物，如硝西泮，还与日间镇静和跌倒有关（当然失眠本身也会增加疗养院中老年人跌倒和骨折的风险）。应对策略：新研制的佐匹克隆和唑吡坦均为短半衰期药物，残留效应很小，不容易出现宿醉效应；在这个问题上比较而言，唑吡坦比佐匹克隆和右佐匹克隆宿醉效应更少。因此，对于以入睡困难为主的失眠患者，短效药物唑吡坦或褪黑激素是首选；对于那些整晚不睡的患者，作用时间相对长一些的佐匹克隆可能更好。由于女性的唑吡坦血浓度更高，驾驶能力也更差，美国食品药品监督管理局要求唑吡坦女性服药剂量为男性的一半。需要注意的是，部分的患者在服用唑吡坦后可能出现共济失调（导致医院内跌倒），极少数患者可能出现梦游症。3.与药物无关动物研究中有证据表明，长期服用安定类药物会使受体产生适应性变化，会减弱内源性神经递质GABA的作用，当停用安定类药物后，可能产生戒断症状，如躁动、头痛、头晕、烦躁、易怒、疲劳、人格解体、对声光刺激过敏；身体症状包括恶心、呕吐、肌肉痉挛、出汗、虚弱、肌肉疼痛或抽搐和共济失调。4.对抑郁焦虑患者，在服用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗过程中，会在早期出现睡眠障碍，可以通过联合服用曲唑酮或米氮平来解决，尤其是在抗抑郁/焦虑治疗早期；其中，帕罗西汀可以改善睡眠（与其他SSRI类药物不同，本药适合夜间睡前服用），部分原因是因为其突出的抗焦虑的作用，可以减少失眠者的反复思考和反省。此外，SSRI类药物还可能增加不安腿综合征（RLS）、睡眠周期性肢体运动、睡眠磨牙症的风险。5.曲唑酮是美国第二大失眠处方药（低风险性和低价格），部分患者可出现白天嗜睡；对于痴呆症患者（不适合安定类药物），有研究支持使用低剂量曲唑酮。米氮平对部分患者也可导致白天困倦，还可增加不安腿综合征和睡眠周期性肢体运动的风险。6.在英国低剂量镇静三环类药物阿米替林常被用于治疗失眠，尤其在慢性病或疼痛综合征患者中（10 mg或25 mg阿米替林主要作为组胺H1受体拮抗剂），然而，需要注意三环类药物的心脏毒性，在过量服用时比安定类药物更有致命威胁。7.对于重性精神病患者，氯氮平、奥氮平、奎硫平、利培酮和齐拉西酮等药物可改善精神分裂症、双相性精神障碍患者的睡眠连续性。但由于这些药物作用靶点很多，因此副作用很常见。常被用于治疗失眠的药物包括奎硫平和奥氮平，其中，奎硫平是美国第四种最常见的失眠药物（11%），使用该药后原发性失眠患者的睡眠略有改善，然而体重增加、代谢综合征、锥体外症状和迟发性运动障碍等的风险不容忽视，因此，有睡眠专家认为奎硫平不适用于失眠的治疗。8.快速眼动睡眠行为障碍（RBD）是一种在20世纪80年代末首次被描述的疾病，多发生于老年男性患者，它通常与帕金森病（PD）（在50%的PD患者中可见）、路易体痴呆（约70%）、多系统萎缩（大于90%）有关，然而可以却先于其他症状数年，首先展示在患者身上，如多在后半夜睡眠中喊叫、踢打，高达七成的患者坠床或打伤同床的伴侣。另外，如果老年患者长期服用SSRI、文拉法辛、米氮平、比索洛尔和曲马多等药物时，也可诱发或加重RBD。应对策略：除了规律作息，并减少可能的触发因素（如噪音、咖啡因、酒精或深夜进餐等），根据发作频率和严重程度权衡利弊后，可以考虑药物治疗，如氯硝西泮（1-4mg/晚），但禁用于痴呆、步态不稳或阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的患者；也有报道帕罗西汀和丙咪嗪有效，但仍需大样本临床试验支持；另外，褪黑激素（3-12mg）也可试用，不良反应较少。9.对于睡眠中经常噩梦的患者而言，如果心理治疗效果不佳，可以考虑盐酸哌唑嗪（α-1肾上腺素能阻滞剂），尤其适用于减少与创伤后应激障碍有关的噩梦，也可应用于儿童。注意：胆碱酯酶抑制剂、左旋多巴、β受体阻滞剂、SSRI（尤其是帕罗西汀）等都会诱发或加重噩梦症状，突然停用抗抑郁药物后也可诱发噩梦。参考文献英国精神药理学协会关于失眠、嗜睡和昼夜节律紊乱循证治疗的共识声明：最新进展 2019