消化内科

什么是胃肠间质瘤？1983年Mazur和Clark首先提出间质瘤的概念，起初人们对其认识不清楚，认为它是起源于间叶结缔组织的肿瘤，将其与平滑肌瘤、平滑肌肉瘤视为一类，随着人们对其研究的不断深入，2000年世界卫生组织将其独立作为一种疾病确立，并统一命名为胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors， GIST）。胃肠道间质瘤好发于哪些人群？GIST占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%，可发生于各个年龄段，多在40～80岁发病，平均年龄为60岁，男女发病率无明显差异。GIST最多见于胃内（45%～65%），其次为小肠（15%～25%），结直肠、食管和十二指肠GIST较为少见。GIST有什么症状？GIST最常见的临床症状是上腹不适、腹痛，部分患者腹部可触及包块，当瘤体表面的粘膜破溃时可以引起消化道出血，当肿瘤血管被侵蚀时可发生大出血，患者可能会出现呕血、黑便等症状。如何发现是否患有GIST？由于GIST没有明显的特异性症状，我们通过哪些检查才能发现是否患有GIST呢？1.消化道内镜检查：内镜下GIST的表现为粘膜下半球形隆起，粘膜表面光滑，也可伴有局部糜烂和溃疡。2.超声内镜：能清晰的将胃肠道分为不同的层次，在超声内镜下可以明确肿物的起源层次、大小、生长方向和浸润深度等，必要时还可以在超声内镜引导下对病变穿刺进行活组织检查。因此，在治疗GIST前必须进行超声内镜检查。3.放射学检查：增强CT和MRI检查是也诊断和评估肿瘤范围的检查方式，还能发现有无肝脏以及其他远处转移、囊性坏死等，对GIST良恶性的判断有一定帮助。4.FDG-PET：可以全面评估肿瘤病灶的全身发病情况，被认为是评估GIST靶向治疗早期效果的最佳选择，但是因为检查费用昂贵，目前还没有被普及使用。GIST瘤体有哪些特点？GIST瘤体可以大小不等，一般直径多为2-6cm，组织切面呈灰红色或鱼肉样，质地较软、脆，较大的肿瘤可以发生坏死出血、粘液变或囊性变，包膜相对完整。GIST很少发生淋巴结转移。GIST需要和哪些疾病进行鉴别？如何诊断GIST？GIST要和其他粘膜下肿物如平滑肌瘤、脂肪瘤、类癌、异位胰腺等进行鉴别，除了依靠内镜、超声内镜、CT等检查外，其诊断金标准是形态学检查（梭形细胞或上皮样细胞）和免疫组化检测（CD117、DOG-1、CD34阳性）。但是对于少数不典型GIST（CD117和DOG-1检测均为阴性）患者，根据欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的推荐，还需要进一步行基因突变检测，基因检测对于疑难GIST的诊断、预测靶向药物疗效有重要意义。GIST患者如何进行风险分级？目前大量研究及分析表明，GIST的危险程度与肿瘤大小、核分裂像、发生部位以及是否发生瘤体破裂有明显关系，根据以上指标，2008年美国国立卫生研究所（NIH）将GIST的危险程度分为极低危、低危、中危和高危四个等级，级别越高者，发生复发及转移的可能性越大。胃肠道间质瘤是恶性肿瘤吗？GIST与恶性肿瘤不同，因为两者起源不同，且生物学行为也不同。GIST的侵袭性也不如恶性肿瘤那么强，但GIST具有非定向分化和潜在恶性的特点。由于GIST起病隐匿，缺乏典型的临床表现，难以早期发现，容易漏诊或误诊。近几年来，随着对GIST发病机制的进一步认识，分子生物学和免疫组织化学技术的快速发展，该病的诊治水平得到明显提高。发现GIST后应该如何治疗？由于GIST对放疗和化疗不敏感，目前治疗GIST的方法包括内镜下治疗、内镜与腹腔镜双镜联合治疗、腹腔镜手术、开腹手术和分子靶向药物治疗。过去传统的治疗方式以外科手术切除为主，手术要求尽量争取完整切除瘤体，达到切缘阴性，在完整切除肿瘤的同时，应特别注意避免肿瘤破裂和术中播散，但是开腹手术创伤大、痛苦多、住院时间长。腹腔镜手术切除创伤小，腹腔镜手术有一定局限性，对病灶较小（瘤体直径＜2 cm）和一些特殊部位的肿瘤（如腔内生长型或胃后壁肿瘤）定位困难，在操作上难度较大。随着内镜技术的不断发展，内镜下治疗GIST已经成为可能，并且已显示出其独特的优势，内镜下粘膜下肿物挖出术（ESE）可以切除生长部位较浅的GIST。对于生长位置较深、单独内镜下切除有一定风险的GIST，将胃镜与腹腔镜双镜联合起来治疗，实现优势互补，既可以完整切除瘤体，也避免了开腹手术，避免过多胃壁及肠段被切除，最大限度的保护器官功能。双镜联合技术有准确定位、创伤小、并发症少、对器官功能影响小等优点，是目前治疗GIST的微创、有效的新方法。另外新出现的分子靶向药物如：伊马替尼、舒尼替尼等，通过抗血管生成、抑制肿瘤增殖，也能发挥抑制肿瘤生长的作用。分子靶向药物需要服用多长时间？伊马替尼是选择性酪氨酸激酶抑制剂，通过抑制信号通路及肿瘤生长，发挥抗肿瘤作用，2002年被FDA批准增加GIST适应症，可以用于GIST术前、术后或由于其他原因无法手术的GIST患者。由于术后复发很常见，因此仅手术治疗是远远不够的，对于中、高危有复发风险的GIST手术切除后患者术后都应口服分子靶向药物，防止肿瘤复发及转移。GIST患者如何进行随访？诊断GIST后应根据危险程度不同进行随访，除了极低危GIST患者无需随访外，其他患者，即使是切除肿瘤后也仍需随访。由于GIST最常见的转移部位是腹膜和肝脏，所以腹、盆腔增强CT或MRI 是常规的随访项目。对于复发转移或不可切除的GIST患者应每3个月进行一次随访。对于中、高危患者在前3年要每3 个月进行CT 或MRI 检查，在第四、第五年需要每6个月随访1 次。低危GIST患者应每6 个月随访一次直至第5年。综上所述，GIST是最常见的间叶源性肿瘤，其诊断主要依靠免疫组织化学及细胞学检查，内镜下切除是目前首选的治疗方式，新型分子靶向药物的发明及应用显著降低了GIST肿瘤复发及转移。

什么是黑斑息肉综合征？黑斑息肉综合征是一种少见的家族遗传性疾病，男女均可发病，早在1921年荷兰学者Peutz发现该类患者的皮肤黏膜黑色素沉着斑点与胃肠道息肉之间有密切联系，1949 年Jeghers提出该病是一种符合遗传规律的常染色体显性遗传病，直至1954 年学术界正式开始用“Peutz-Jeghers syndrome（PJS）”命名这一综合征。黑斑息肉综合征患者会出现哪些症状？主要症状为不明原因的腹痛及便血，腹痛呈间歇性绞痛，常位于脐周，持续时间不定，排气后缓解，可反复持续数年。由于息肉的增长，还可能引起肠套叠和肠梗阻，严重的还可引起肠坏死。由于息肉的大量出血，可出现急性消化道出血，造成患者贫血。黑斑息肉综合征有哪些临床特点？1.口唇黑斑：该病最显著的特征是口唇黑斑。黑色素斑点在儿童期或婴儿期即可出现，青春期颜色最深，中年后颜色变淡，但颊粘膜色素一般持续存在。黑斑呈圆形或椭圆形，不高出皮面、压不退色、无毛发生长。分布多见于口唇、齿龈、颊黏膜、面部口鼻眼周围、指趾掌面，阴唇及龟头亦可有黑色素沉着。2.胃肠道多发息肉：息肉可发生于消化道的任何部位，但以小肠最多见，其次为结肠、直肠、胃，极少数病例可见于胆道、泌尿道、子宫等。息肉数目在数个至上百个不等，息肉有蒂或无蒂、表面光滑，可呈桑堪状或分叶状。黑斑息肉综合征患者需要做哪些检查？胃镜、肠镜、消化道钡餐造影或腹盆腔CT可以发现胃、结肠息肉，但直视下的胃肠镜检查由于其独特优势，比消化道钡餐造影及CT的息肉检出率要高的多，并且还可以在内镜检查时对息肉进行组织活检，进一步行病理学检查以明确诊断。对于发病部位最多见的小肠息肉，传统检查手段的息肉检出率及敏感性、特异性一直较低，近年来随着电子小肠镜技术的发展，通过电子小肠镜可以观察全部小肠，同时可进行内镜下切除息肉等治疗。此外，胶囊内镜可以对全消化道进行检查，并且具有无痛苦、简便、操作方便等优势，有望成为黑斑息肉综合征小肠病变的首选筛查手段。如何诊断黑斑息肉综合征？临床上诊断黑斑息肉综合征综合征，必须经组织学证实有胃肠道错构瘤或者具备下列3条临床表现中的2条:(1)具有黑斑息肉综合征综合征家族史；（2）多发性胃肠息肉；（3）皮肤粘膜色素斑。有条件时还可作基因检查，进一步证实诊断。黑斑息肉综合征会癌变吗？以前认为胃肠道息肉属错构瘤，不是癌前病变，不存在恶变可能；但目前大量研究表明，黑斑息肉综合征患者为典型的恶性肿瘤高发人群，肿瘤发病率约为23%，常见肿瘤发病率高低排序依次为结直肠癌、胃癌、小肠癌、宫颈癌和卵巢癌、骨肉瘤、胰头癌、胆管癌、乳腺癌、肺癌等。发病年龄较轻，平均32.2岁，肿瘤分化程度低，患者预后差。因此，临床医生应足够重视该病，对胃肠道息肉进行密切随诊及治疗，尽早发现肠道内及肠道外恶性肿瘤，尽早干预，改善患者预后。如何治疗黑斑息肉综合征？由于该病息肉的癌变危险性很高，而且胃肠道息肉也会导致肠套叠或引起肠梗阻，所以一旦诊断明确应尽早干预。目前内镜下治疗黑斑息肉综合征胃肠道息肉已广泛应用于临床，内镜下切除息肉是该病的首选治疗方法。内镜下息肉切除术具有创伤小、恢复快、并发症少、可反复多次治疗等优点。根据息肉大小及形态可采用用氩离子凝固术、高频电灼烧术、电凝电切等方法切除。对于息肉的高发部位，小肠一直是检查和治疗的薄弱环节，近年来随着小肠镜技术的发明应用，如今已实现在小肠镜下对小肠息肉进行摘除，避免了多次外科手术带来的痛苦，降低患者开腹手术的几率。手术治疗多数是在并发外科急腹症时实施，如果合并下列情祝应考虑手术治疗：并发肠套叠或肠梗阻、引起消化道急慢性出血、息肉直径较大有引起肠梗阻的可能而不能经内镜摘除者、小肠存在密集多发性息肉者、疑有癌变者等。由于手术目的主要是解决临床症状而不是根治该病，因此在手术时应尽量保留肠管的长度。黑斑息肉综合征患者应如何随访？对于有家族史或己经诊断的患者，应尽量行胃镜、结肠镜检查、小肠镜检查以及全消化道钡剂造影，以彻底排除消化道的息肉。从10岁开始，每2年进行1次胃镜、肠镜和全消化道钡餐检查各一次，有条件者行小肠镜或胶囊内镜检查。对于少息肉型的病人，在消化道息肉清除干净后，需每年1次的内镜检查；而对于消化道息肉尚未完全清除干净的多息肉型病人，需每半年1次的内镜复查，直到息肉完全清除干净为止，再改为1年1次的内镜复查。从30岁开始进行超声及CT检查了解肝脏、胰腺等腹腔脏器情况。对女性患者从20岁开始就应该每2年行1次乳房造影，每年1次宫颈涂片。男性患者从10岁开始就应该检查睾丸，以了解生殖系统情况。

胰腺是重要的消化器官，胰腺的疾病如胰腺炎和胰腺癌对人们健康的危害很大，特别是胰腺癌，号称“癌中之王”，出现症状后往往生存期不足一年。由于胰腺在体内的位置较“隐蔽”——位于腹膜后，常规超声检查易受到胃肠内气体和内容物的影响，而较难看清胰腺，所以对胰腺疾病的诊断常须借助CT和磁共振。超声内镜则可以在体腔内最靠近胰腺的部位——胃和十二指肠内近距离、随心所欲的观察胰腺，其对胰腺癌的诊断能力略高于高分辨率增强CT，对胰管和胆总管结石的诊断能力则明显高于CT和磁共振。最重要的是超声内镜下可以进行穿刺活检，获得病理学诊断结果。超声内镜下还可以对胰腺疾病进行治疗，如重症胰腺炎后胰腺假性囊肿的穿刺引流，晚期胰腺癌的镇痛治疗，以及对晚期胰腺癌的局部注射和放置放射性粒子治疗。超声内镜下对胰腺癌的治疗可以显著改善患者生活质量，并一定程度上延长生存期。超声内镜下的诊断和治疗是近年来消化内镜微创技术中发展最迅猛的领域之一。