惠济区人民医院

现在生活条件提高了，吃饭花样多了。胃肠道的功能也越来越重了。这个夏天，经历各种阑尾炎，急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，急性坏疽性阑尾炎，坏疽性阑尾炎伴穿孔，慢性阑尾炎。阑尾周围脓肿。治疗方式也是各种各样，腹腔镜阑尾切除术，开放式阑尾切除术，腹腔镜阑尾周围脓肿切开排脓术+治愈后3月择期行阑尾切除术，还有回盲部切除术，还有一部分保守治疗的，住院时间也是从3天到近1个月不等，还有部分术后进入ICU的。 为什么一个“小小的”阑尾炎竟然会有这么多情况？阑尾炎小吗？我怕任何一个高年资的外科大夫都不敢说小，因为他们都曾载到这上面。 那么阑尾炎到底该怎么治疗呢？不同的医生，不同的说法，有说手术的，又说保守治疗的，特别是好多外科医生说阑尾炎超过72小时了就没发做了。有的阑尾炎3天就能消炎治好，有的十天半月也好不了。这都是为什么呢？ 首先说说阑尾，阑尾长在盲肠那里，有一条终末动脉供血，阑尾腔里有大量淋巴滤泡细胞。也有大量细菌。这里有2个特别情况，一个是阑尾细长还只有一个口，东西进出都从这个口，还有一个阑尾本身长，但是阑尾动脉短。这两个特殊情况导致了阑尾容易发炎。 阑尾发炎一般两种情况 1.细菌入侵，前面说的，阑尾腔里很多细菌，当细菌通过淋巴滤泡进入阑尾，当人劳累，疲劳，或者乱吃东西，胃肠功能受损，抵抗力低下的时候，就会犯病。2，阑尾堵塞。最常见的就是粪石，粪石堵住了阑尾腔，里面脏东西出不来，而且越积越多，导致发炎。还有前面讲的，阑尾细长只有一个口，当发炎肿起来了，就会把口堵住，加重阑尾炎症，还有水肿之后，阑尾变硬牵拉挤压阑尾动脉，导致阑尾缺血坏死，加重感染。 单纯的细菌入侵，在化脓性阑尾炎早期或者单纯性阑尾炎时，是可以通过保守治疗痊愈的，但是阑尾腔粪石梗阻是保守不好的，就算当时治好了，只要停药要不了多久还会犯，而且这种阑尾炎发作的时候，是非常非常疼的，很多人受不了，当疼痛突然减轻，说明阑尾穿孔了，病情要加重，后面该出现腹膜炎了，发烧了。 那阑尾炎到底该怎么治疗呢？通常阑尾炎一犯病，立即急诊行腹腔镜阑尾切除术，这是最好的的，最确切的方法。但是想要保守治疗，也可以，但是70%－80%的复发率。而且相当部分，保守不佳，还错失手术机会，导致病情复杂化，手术风险增加，术后并发症增多，术后痛苦增强。因为相当部分阑尾炎是因为阑尾梗阻引起的，梗阻无法解除，阑尾炎就难以治愈。我通常爱拿渠道做比方，渠道堵住了，只要放水，哪怕水再小，也能决堤，只是时间的问题。 还有一部分人，甚至一些内科一生认为，消炎消不下去再做，或者炎症消完了再做。其实这是不对的。要保守这次彻底保守好，要么立即做手术。前面说的，有个时间点不能超过了72小时。超过了就很难切了，甚至没法切了，这也是为啥外科医生爱问犯病多长时间了。因为超过72小时，炎症已经上来了，水肿明显，包裹粘连，甚至形成脓肿。阑尾根本没法切，或者切掉阑尾了，阑尾根部没法缝合。就算切了，后期阑尾周围脓肿，阑尾残端瘘的概率大大增高，所以超过72小时的，直接阑尾切除有困难的，就行行回盲部切除。 另外现在有一种新的治疗方式，就是内镜进到阑尾腔里，把粪石取出来，用抗生素冲洗。这个方法怎么样，还有待进一步观察。 下一期，会说一些特殊阑尾炎，像阑尾周围脓肿，或者孕期阑尾炎的诊断和治疗。

甲亢是一种临床常见的内分泌疾病，女性相对多见。如果病情控制欠佳，可以导致全身多个系统（如神经、循环、消化等）的功能损害。甲亢治疗方法主要分为药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，至于采取哪种方法主要根据患者的具病情体和国情而定。我国甲亢病人大多采取药物治疗，这其中有许多细节问题需要格外注意，否则非但达不到治疗目的，还可能导致不良后果。为此，笔者将临床比较常见的甲亢诊治误区加以总结与点评，希望对广大基层医生和甲亢患者有所帮助。。 1、对甲亢症状的多样性认识不足 张大娘性格开朗，待人非常热情，说话快言快语，街坊邻居每天总能看到她里里外外忙碌的身影。可是，最近一个多月以来，张大娘像换了个人似的，表情木讷，少言寡语，整日无精打采，茶饭不思，体重掉了足有20多斤。家人怀疑老人长了消化道肿瘤，于是带她去医院看病，经过全面检查，最终确诊是“甲亢”。全家人感到不解：甲亢病人都是很能吃、怕热、多汗、脾气急躁、突眼、脖子粗，这些症状老人统统没有，这究竟是咋回事呢？ 专家点评：甲亢的典型症状通常表现为多食、消瘦、腹泻、怕热、多汗、心悸、容易激动、突眼、甲状腺肿大等等。然而，也有不少甲亢病人的症状不够典型，这在老年甲亢病人当中尤为明显。例如，有些老年人甲亢病人心血管症状表现突出，如心慌、早搏、房颤、心功能不全等，而无明显突眼及甲状腺肿大，常常被误诊为冠心病；还有些老年甲亢病人其症状甚至与甲亢典型症状完全相反，表现为厌食纳差、神情淡漠、抑郁寡言、嗜睡，进行性消瘦比较突出，往往被误诊为消化道肿瘤；此外，还有少数男性甲亢病人表现为周期性发作肌无力，下肢症状较重，可同时伴有低血钾。因此，我们必须对甲亢症状的多样性有足够的认识，这样才能减少和避免误诊和漏诊。 2、诊断甲亢，全凭甲功化验结果 小李是位在校女大学生。半月前曾患过感冒，以后一直感觉“嗓子疼”，老是心慌、能出汗、持续低烧。在某医院化验甲功，T3、T4均高，诊断为“甲亢”，并给予抗甲状腺药物治疗，不久，病人便出现畏寒怕冷、全身乏力、心跳过缓等甲减症状。后经医院进一步检查（摄碘131率、甲状腺细针穿刺细胞学检查等等），最终确诊为“亚急性甲状腺炎”。随即停用抗甲状腺药物，并给予小剂量糖皮质激素及非甾体类消炎药对症治疗，病人很快康复。 专家点评：不少非专业医生诊断甲亢全凭化验结果，只要一看化验单上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就轻易诊断为甲亢，这显然是不对的。因为引起甲状腺激素（T3、T4）水平升高的原因有很多，除了最常见的因甲状腺激素合成与分泌增加所致的Graves病（又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”））以外，还有一些其他原因的疾病同样也会引起甲功升高，如“亚急性甲状腺炎”患者，其甲状腺组织被炎症破坏，从而导致甲状腺激素一过性释放增加；再比如，甲减替代治疗时，因外源性甲状腺激素补充过量，也可导致T3、T4升高等等。因此，确诊甲亢（即我们通常所说的Graves病），仅凭甲功化验结果还不够，同时还要结合临床症状以及吸碘131率、甲状腺B超及核素扫描等综合判定。 3、甲亢治疗手段选择不当 小梅是一位大四的在校学生，临近毕业，来自方方面面的压力使她不堪重负，经常失眠。今年春节过后，同宿舍的室友发现原本很文静的她脾气变了，动不动就冲人着急，虽然戴着眼镜，但可以明显看见眼球外突。到医院一检查，结果是甲亢。医生建议小梅采取抗甲状腺药物治疗，疗程至少需要1.5~2年以上。小梅毕业在即，一心想早点把病治好，找份好工作。于是转而去了另一家医院，做了碘131治疗，2~3月以后，甲功倒是完全正常了，然而突眼却明显加重，眼睑不能完全闭合，睡觉连眼睛都比不上，真可谓“按下葫芦起了瓢”，如此现状令小梅苦不堪言。 专家点评：甲亢治疗有药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗三种方法，每种方法都有其特定的适应症，能否正确地选择治疗方法对患者预后至关重要。选择哪种方法不仅要看该方法是否简单快捷，更要看该方法是否适合患者的具体病情。对于病情较轻、甲状腺轻度肿大的甲亢病人（尤其是20岁以下的年轻患者），一般首选药物治疗；对已产生压迫症状的重度弥漫性甲状腺肿或伴有甲状腺癌瘤（或结节）的甲亢患者可首选手术；尽管目前国内外对放射性碘治疗的指证比以前有所放宽，但并非每位甲亢患者都适合作此治疗，凡有碘过敏、明显突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做该项治疗，该方法不仅日后发生永久性甲减的风险较大，而且还会使患者突眼加重。 4、抗甲状腺药物的用量始终一成不变 今年春节后不久，孙女士不明原因出现心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激动，月经稀少且不规律，开始以为是“更年期综合症”，后经医院检查，最后确诊是“甲亢”。医生给她开了他巴唑，30mg，每日一次，并叮嘱她半月后复诊。服药治疗后，孙女士的症状明显好转，再加上她的工作很忙，早把医生的叮嘱忘在脑后，药量一直没作任何调整，最近一个月以来，孙女士感觉全身乏力、怕冷、心跳慢，说话嗓音嘶哑，随到医院就诊，原来是“药物性甲减”所致。 专家点评：甲亢的药物治疗通常分为控制期、减量期和维持期三个不同阶段。针对不同的阶段，抗甲状腺药物的应用剂量和时间都不一样。“控制阶段”所需的药物剂量较大，目的是在较短的时间内将将病人过高的甲状腺激素水平降至正常，时间大约需要4~6周；病人甲状腺激素水平降至正常水平以后，就进入“减量阶段”，此时应逐步减少抗甲状腺药物的剂量，以防矫枉过正，出现“药物性甲减”，一般每两周减一次，每次减1~2片，这个过程大约需要2~3个月；当抗甲状腺药物减至每天1~2片左右（他巴唑5~10mg/天或丙基硫氧嘧啶50~100mg/天）而甲功依旧正常，此时不能停药，而应继续用小剂量长期维持，“维持阶段”大约需要1.5~2年甚至更长。然而，有些病人甚至包括一些非专科医生对此并不了解，而是一成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用，而没有将药物适时减量，从而导致“药物性甲减”。 5、对不同抗甲状腺药物的药理特性认识不足，用法不当 大约一个月前，孙女士因心慌、出汗、大便次数增多，经医院检查确诊为甲亢。医生出具的治疗方案是：丙基硫氧嘧啶10mg，每日三次。治疗半个多月以后，自觉症状明显好转。不久前，在一次聚会上，与孙女士同桌的一位女士恰巧也患有甲亢，交谈中得知，这位女士吃的是他巴唑，每天只服一次药，病情同样控制得不错。闻听此言之后，孙女士就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服药改为早晨一次顿服，一个多星期以后，孙女士的病情又出现了反复，而这都是由于服药不当惹的祸。 专家点评：他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治疗甲亢的两种基本药物，但两者的药代动力学特点有所不同，他巴唑的半衰期为4~6小时，作用可维持24小时，故可将一日药量于一次口服，其疗效与每日三次口服相当；而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时，因此一定要每日三次服药，否则起不到应有的疗效。 需要提醒的是：抗甲状腺药物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲状腺激素的合成，但对已经合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻滞甲状腺激素的释放，故服药后不能很快起效，需待1~2周后，甲状腺滤泡内贮存的激素消耗至一定程度才能临床见效，因此，切不可只服用2~3天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好，随意更换药物或治疗方法。 6、疗程不足，随意停药 半年多以前，李先生因能吃、消瘦、脖子粗，查出患有甲亢。经过一段时间的药物治疗，自觉症状完全消失，甲功化验恢复正常。2个月前开始，医生建议他改用维持量，每天服用一片（50mg）他巴唑，自己感觉一切良好，他干脆就把药物全停了。近日，李先生又出现心慌、腹泻，到医院一查，结果是“甲亢复发”。 专家点评：有些甲亢病人经过服药治疗后症状消失，或是化验甲状腺激素水平正常就擅自停药，这样做非常不妥，极易复发。一般而言，甲亢病人药物治疗的疗程至少需要1.5~2年，如果有家族史、治疗复发者，服药时间还需延长。切不可过早停药，也不能用用停停，否则极易导致甲亢复发。一般认为，只有同时满足下列几个条件方可停药：①甲亢症状完全消失，甲状腺缩小，血管杂音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢复正常，甲状腺刺激性抗体（TSAb）转为阴性；③药物维持剂量小（PTU25mg/天或MM2.5mg/天）；④总的疗程达到两年以上。 7、对药物不良反应重视不够，忽视定期复查 半月前，李女士在医院查出甲亢，并开始服用抗甲状腺药物治疗。医生再三叮嘱她在治疗的开始阶段，每周至少要复查一次血常规和肝功。但李女士并没按照医生的话去做。近两天，李女士出现咽痛、寒战、高热，去医院化验，白细胞仅1600／mm3，中性粒细胞小于800／mm3，原来是“粒细胞缺乏导致继发感染”。立即停用抗甲状腺药物，同时给予抗感染及促白细胞生长药物治疗，病人方转危为安。 专家点评：任何药物都有一定的副作用，抗甲状腺药物的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害和药物性皮疹，因此，定期去医院复查应当是所有甲亢病人的必修课，其中，血常规、肝功以及甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）三项最基本、最重要的检查项目。通过上述检查，不仅可以了解甲亢病情的控制情况，指导调整用药，防止产生“药物性甲减”，还有助于及时发现药源性白细胞减少（尤其是粒细胞减少）及肝损害，确保用药安全。 8、不分病因，盲目补碘 老李是一位正在治疗期间的甲亢患者。今年春节回老家省亲，乡亲们交谈中得知，当地也有不少老百姓得了“粗脖子病”，通过多吃含碘盐及海产品（海带等），病情明显好转。老李听说后如获至宝，回家后顿顿吃海带、紫菜，不料病情却比以前明显加重了，老李纳闷了，同样是“粗脖子病”，为何我吃了富含碘的食物效果却不好呢？ 专家点评：Graves病（又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”）和缺碘性甲状腺肿（又称“地方性甲状腺肿”）都可导致甲状腺肿大，而两者的病因却完全不同。前者与遗传及自身免疫有关，后者则是由于碘摄取不足导致甲状腺组织代偿性增生所致。碘是合成甲状腺激素的重要原料，为了减少甲状腺激素的合成，甲亢病人应当低碘饮食，炒菜需用无碘盐，紫菜、海带、海鲜等富含碘的海产品亦应尽量少吃或不吃，否则甲亢恢复慢且易复发。 9、不注意身心调养及休息 而立之年的刘先生有3年多的甲亢病史，虽然经过正规的药物治疗，但其间病情总是反反复复。原来，刘先生在某局级机关担任秘书，为了赶写稿件经常熬夜加班加点，精神长期处于高度紧张状态，由此导致病情反反复复。 专家点评：甲亢使机体处于高代谢状态甲，本身消耗很大，因此，甲亢病人一定要注意休息，避免过度劳累。此外，长期精神高度紧张，压力过大，严重感染，饮用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等均可诱发甲亢。因此，甲亢病人一定要注意身心调养，保持情绪稳定，尤其是在疾病初期阶段，最好能卧床休息或住院治疗。 10、孕妇甲亢，治疗有讲究 李女士和王先生结婚快两年了，一直没要孩子，因为，李丽婚后不久就查出甲亢，此后一直服药治疗，病情控制良好，目前用小剂量维持维持。前不久，李丽每月如期而至的月经迟迟不来，到医院一检查，原来李丽“有喜了”。这孩子究竟能不能要？如果能要，怀孕期间需要注意哪些问题？小两口一时犯了难。 专家点评：怀孕一般不会导致甲亢病情恶化，故甲亢并非妊娠的绝对禁忌症。一般建议甲亢患者最好是在疾病痊愈，完全停药后再怀孕。但如果患者现阶段病情已得到良好控制，仅需小剂量药物维持，也允许怀孕，一般认为不会增加孕期并发症，母亲和新生儿预后良好。相反，如果甲亢病情控制不佳，则不宜怀孕。否则，容易引起流产、早产，另外，甲亢孕妇代谢亢进，不能为胎儿提供足够的营养及氧气，可导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫。在用药方面，甲亢孕妇应当选择丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑，前者与孕妇体内蛋白结合后分子量较大，通过胎盘的速度缓慢，进入胎儿血的量较少，不会影响胎儿。此外，在妊娠期间，需密切监测甲状腺功能，及时调整丙基硫氧嘧啶剂量，使甲状腺功能维持在正常值上限的1／3水平，切不可用药过量，导致甲减，影响胎儿大脑发育。ATD可从乳汁分泌，影响胎儿甲状腺功能，故甲亢患者服ATD治疗时，不宜哺乳。

食管癌的治疗 随着医疗技术的日益提高，食管癌的分期越来越提前，手术治疗也越来越多。早期可以在内镜下治疗。目前是一以手术为主的，结合放化疗，靶向治疗，免疫治疗等的综合治疗。现在手术治疗的方式有开放和腔镜治疗。随着腔镜技术的提高，这种方式越来越被大家接受。甚至现在还有达芬奇机器人手术方式。 关于手术，现在大多数都是食管癌切除食管胃颈部吻合＋淋巴结清扫。但是吻合后的路径有所不同，一部分在食管床的位置就是原来食管走形的为止把胃提到脖子，另外一个就是在胸骨后打个隧道把胃提到脖子。这两方式各有利弊，因为目前国内大部分是鳞癌，而且分期相对较晚，对化疗相对不敏感，所以后期需要放疗治疗。因为胃对放疗不良反应大，所以在食管床走的话，手术相对来说较胸骨后安全，创伤小，时间短，术后并发症相对少，更多人能够耐受，但可能影响后续放疗治疗。但是从胸骨后走创面太大，食管床能够全量放疗，但很多人不能耐受手术，胸阔不稳定性增加，并发症增多，而且术后出现颈部吻合口瘘的概率也增大。所有具体情况根据病人病情选择。 对于化疗，几十年的探究没有大的变化，还是以含铂类为主的二联用药，日本的有含铂三药治疗，说是效果明显，但是不良反应很重，相当人耐受不了。放疗就是照射。目前有共识，而靶向治疗和免疫治疗，目前正在如火如荼的进行。 刚才说了，食管癌的治疗是一个综合治疗，不是说手术完了就没事了，还需要后期的健康宣教和随访。对于食管癌病人术后进食是一大难题，什么时候进食，不同医院和不同医生有不同看法。一般都是术后5－7天开始，要是吻合口瘘就延迟。首先是留置胃管这段时间，一般都在5－7天（瘘的除外）这个时间段一般都在医院，很好处理，因为现在医院都有营养科，营养科根据每个人的实际情况，配备营养液。然后是拔胃管后第一周，一般要是纯流质饮食。不带任何食物残渣的，甜咸不限，牛奶，肉汤，米汤，面汤，菜汤等等掌握原则，小口慢咽，少食多餐，一定要掌握这个原则，因为这段一般都出院了，没有医生监督，不少人就是这个时候把吻合口撑坏了，出现瘘。再就是拔胃管后第2－4周，这个时候可以进食半流食，但总得原则还是要记住。拔胃管后第5周开始就能正常进食了。 以后进食的总体原则，少食多餐，小口慢咽，吃七分饱，饭后跑跑。因为手术把迷走神经切断了，而且胃体积缩小进入胸腔了，所以很多人吃饱了会出现消化不良，胸部憋的难受，心慌，胸闷气短等情况。 最后就是吻合口瘘的进食要求了，现在几乎都是颈部吻合，胸内吻合的很少了。所以就以颈部吻合瘘为例子说明。颈部血供丰富，愈合快，而且颈部食管距离体表较近，所以有瘘了就能很早发现，这时候医生一般会适当扩创，充分引流。只要脓液，消化液引流出来，不进入纵膈就没有多大问题。所以这时候就会问能不能吃饭呢，这个问题其实就要看自己的情况了，前面说的适当清创充分引流，为什么适当清创因为吻合口浅，充分扩创以后容易把接口损伤，所以这个地方要适当扩创，引流要充分。只要引流充分了，就可以进食了。进食这时候就要有要求了，那就是按好只要能把吻合口压住，平常不往外渗东西，进食后不往外流食物，这就没有问题。按住以后只要不渗，很快就能长住了，但是按压这个活需要家人和自己的配合。在说话，变换体位，咳嗽，吃饭喝水以及用劲的时候都要按好。