骨科

当病人因肩关节感觉突然疼痛，活动受限到医院就就诊拍片后医生告诉病人，肩关节内叫“肩袖”的肌腱内有钙化。疼痛是钙化引起的继发肩关节撞击和肌腱压力增高引起的疼痛。这是怎么回事那？文献报道肩关节疼痛的患者中大概2-7%的患者是由肩关节内的肌腱钙化所造成的。大部分钙化在冈上肌腱内。引起肌腱钙化的原因尚不清楚。一旦发生肩关节肩袖中的冈上肌腱钙化，钙化早期和钙化物吸收期可以引起肩关节的继发撞击综合症和肌腱压力增高引起的肩关节的疼痛。处理此情况的方法是，根据钙化形成的早期或吸收期可以行透视下的针穿刺吸出钙化物，体外震波仪治疗和关节镜下的微创治疗等。目前，关节镜下的治疗越来越受到欢迎，因为关节镜下可以观察整个肩袖和关节的情况而且可以针对性的处理。 典型病例：32岁，男性，肩关节疼痛为主诉入院。拍片发现冈上肌腱的钙化。在关节镜下钙化物的肩清理术后关节疼明痛显好转。

先天性斜颈系指出生后即发现颈部向一侧倾斜的畸形，其中因肌肉病变所致者称之为肌源性斜颈；因骨骼发育畸形所致者称之为骨源性斜颈。先天性斜颈的真正原因至今仍不明了。临床表现为颈部肿块，斜颈，面部不对称和其他并发症等。其治疗方法分为非手术疗法和手术疗法。 英文名称 congenital ?torticollis 就诊科室 头颈外科 多发群体 新生儿 常见发病部位 颈部 常见症状 颈部肿块，斜颈，面部不对称 病因 先天性斜颈的真正原因至今仍不明了。 临床表现 1.颈部肿块 由母亲或助产士最早发现的症状，一般于出生后即可触及位于胸锁乳突肌内，呈梭形长2～4cm，宽1～2cm，质地较硬，无压痛，于生后第3周时最为明显，3个月后即逐渐消失，一般不超过半年。 2.斜颈 于出生后即可被母亲发现，患儿头斜向肿块侧（患侧）。半月后更为明显，并随着患儿的发育斜颈畸形日益加重。 3.面部不对称 一般于2岁以后，即显示面部五官呈不对称状，主要表现为： （1）患侧眼睛下降由于胸锁乳突肌挛缩，致使患者眼睛位置由原来的水平状向下方移位，而健侧眼睛则上升。 （2）下颌转向健侧亦因胸锁乳突肌收缩之故，致使患侧乳突前移而出现整个下颌（颏部）向对侧旋转变位。 （3）双侧颜面变形由于头部旋转，致双侧面孔大小不一，健侧丰满呈圆形，患侧则狭而平板。 （4）眼外角线至口角线变异测量双眼外角至同侧口角线的距离显示患侧变短，且随年龄增加而日益明显，除以上表现外，患儿整个面部，包括鼻子、耳朵等均逐渐呈现不对称性改变，并于成年时基本定型，此时如行手术矫正，颌面部外形更为难看。因此对其治疗力争在学龄前进行，不宜迟于12岁。 4.其他 （1）伴发畸形可检查有无髋关节脱位、颈椎椎骨畸形等。 （2）视力障碍因斜颈引起双眼不在同一水平位上，易产生视力疲劳而影响视力。 （3）颈椎侧凸主要是由于头颈旋向健侧，因而引起向健侧的代偿性侧凸。 检查 X线片检查，排除颈椎畸形之斜颈。 诊断 本病的诊断多无困难，关键是对新生儿应争取及早发现，以获得早期治疗而提高疗效及降低手术治疗者的比例，因此对新生儿在做全身检查时，应注意以下几点： 1.双侧颈部是否对称。 2.双侧胸锁乳突肌内有无肿块。 3.婴儿头颈是否经常向同一方向倾斜。 鉴别诊断 1.颈部淋巴结炎 患此种疾患时，头颈同样可向患侧倾斜，但此时肿块伴有明显的压痛，且与胸锁乳突肌不在同一部位易于区别。 2.颈椎椎骨畸形 多系先天性椎骨融合畸形所致。可根据X线平片、胸锁乳突肌检查等加以鉴别。 3.其他 包括各种骨关节伤患，如颈椎结核、自发性寰枢椎脱位等，均应注意鉴别。少见的脊髓灰质炎后遗症。亦可包括斜颈畸形，此外如癔症性斜颈、习惯性斜视及颈部扭伤后肌肉痉挛性斜颈等均易混淆，应除外诊断。 并发症 常引起颈椎向健侧代偿性侧凸。 治疗 1.非手术疗法 （1）适应证主要用于出生至半周岁的婴儿，对2岁以内的轻型患者亦可酌情选用。 （2）具体方法视患儿年龄不同可酌情采用下列方法。①手法按摩新生儿一旦发现本病，应立即开始对肿块施以手法按摩，以增进局部血供而促使肿块软化与吸收。对轻型者有效，甚至可免除以后的手术矫正。②徒手牵引于生后半月左右开始，利用喂奶前时间，由母亲使患儿平卧于膝上，并用一手拇指轻轻按摩患部，数秒钟后，再用另手将婴儿头颈向患侧旋动，以达到对挛缩的胸锁乳突肌具有牵引作用的目的。如此每天5、6次每次持续0.5～1分钟，轻症患儿多可在3～4个月以内见效。③其他包括局部热敷，睡眠时使婴儿头颈尽量向患侧旋转给予挛缩的胸锁乳突肌以牵拉力等。因患儿刚刚出生不久，所以各种操作均需小心、细心与耐心切勿因操之过急而引起误伤。 2.手术疗法 （1）胸锁乳突肌切断术此为传统的术式一般都在胸锁乳突肌的胸骨及锁骨端，通过1～1.5cm长的横形切口将该肌切断。此术式简便、有效、易掌握，自乳突端将该肌切断，适用于女孩。 （2）胸锁乳突肌全切术即将整个瘢痕化的胸锁乳突肌切除手术较大，适用于青少年患者。术中应注意切勿误伤邻近的血管及神经。 （3）部分胸锁乳突肌切除术指对形成肿块的胸锁乳突肌做段状切除，适用于年幼儿童局部肿块较明显者。 （4）胸锁乳突肌延长术适用于肌肉组织尚有舒缩功能者。一般可延长2～2.5cm年长者可稍长。

一、根据损伤部位不同，损伤后的临床表现也不完全一样。在腋窝以上，桡神经的起始处损伤，则表现为伸肘、伸腕、伸指、伸拇均不能。手背桡侧和桡侧两个半指感觉丧失。但是，在腋窝部单纯的桡神经损伤少见，常合并其他神经损伤，应注意与臂丛损伤相鉴别。泸州医学院临床医学院·附属医院康复医学科杨大鉴 二、损伤在上臂中段时，肘关节可正常伸展，但伸腕、甚至、伸拇功能丧失，皮肤感觉丧失同上；肘部损伤时，无伸肘运动障碍，腕关节也能主动伸展，但伸指、伸拇功能丧失，皮肤感觉丧失同上；肘关节以下损伤，为桡神经深支损伤，根据损伤部位的不同，可以出现伸指、伸拇功能全部丧失或部分丧失。 三、桡神经损伤的治疗：闭合性损伤，观察1~3个月后，无恢复迹象，应手术探查。开放性损伤则应尽早手术探查。手术方式的选择，根据损伤的部位，伤后的临床表现，选择手术探查的部位。 1、上臂中段探查：上臂外侧切口，可从三角肌后缘中点起，向下至上臂中点后，斜向外下方，经肱桡肌前缘到达肘上。在肱二头肌后缘和肱二头肌的前缘之间，即外侧肌间隔进入，在肌间隔后缘即可找到桡神经。 2、肘部探查：于肘前外侧作弧形缺口，在肱二头肌和肱肌与桡侧腕长伸肌之间的间隙进入。在肱桡肌内侧缘处，有肱动脉至肱桡肌的扇形动脉斜跨于桡神经的浅面，可将其结扎切断。其深面可见桡神经分为深浅两支，深支穿旋后肌管，切断横跨桡神经深支表面的Frohse弓，可将其切断，显露桡神经深支。 3、前臂段探查：可作前臂后外侧切口，自肘关节下至前臂背侧中点，在近端的肱桡肌和桡侧腕长伸肌之间显露桡神经深支，可见其转向前臂背侧，穿旋后肌两层之间，向远端行走。沿途发出分支支配旋后肌、伸拇、伸指肌。此处分为数支，且细小，一旦损伤，手术修复比较困难。 4、功能重建：如有下列情况时可以考虑行肌腱移位功能重建术： (1)、经神经修复后无明显恢复迹象； (2)、深支损伤无法修复神经； (3)、晚期桡神经损伤，伸肌群已经完全萎缩，无恢复的可能。常用的方法有：旋前圆肌移位与桡侧腕长短伸肌腱缝接，恢复伸腕功能；尺侧腕伸肌移位与指总伸肌腱缝接，恢复伸指功能；掌长肌移位于拇长伸肌腱缝接，恢复神拇功能；桡侧腕屈肌移位于拇长展肌、拇短伸肌缝接，恢复拇外展功能。屈腕力可用环指的指浅屈肌加强。