神经内科

原中国人民解放军总医院第七医学中心神经外科、VIP主任，主任医师，教授。北京天坛普华医院重症促醒组组长焦辉。2024年12月16日潍坊中医院会诊了杨某某，男性，年龄80岁。患者因“头晕伴双下肢无力8天”入院于2024-11-29入住东院区脑病一科病房。入院情况:患者头晕，伴有双下肢行走无力，言语清晰，无意识丧失及二便失禁。入院体格查:T:37.9℃BP:140/66mmHg，神志清，言语清晰，高拟会诊患者情况级皮质功能粗测正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼各方向运动自如，无眼震。四肢肌力5-，四肢肌张力正常，腱反射(++)，双侧Babinski征(-)。双侧躯干、肢体痛温觉对称，深浅感觉正常对称。双侧指鼻实验、跟膝胫试验稳准。治疗上给予调脂、改善循环、控制血压、稳定心补液及对症处理;中医给予放血疗法以泄热，给予穴位贴敷治疗以引血下行，埋针治疗健脾化痰，中药给予方用天麻钩藤饮加减。患者按诊疗计划于2024-12-12出院。当天晚上出现发热(38.3℃)、肢体不自主震颤及言语表达能力减退，在家自服布洛芬1片后，体温无明显降低，为求再次诊治召回入院。请多学科会诊，协助诊治。给予留置导尿、心电监测、持续低流量吸氧、抗感染、补液营养支持、镇静等对症治疗。患者出现持续昏睡，逐渐呈昏迷状态，意识不清，不能言语，肢体活动不利。患者仍有反复高热，最高体温38.9℃，热退难。患者仍呈中度昏迷，目前生命体征较平稳:心率60-70次/分，血压:140/60mmHg左右，血氧饱和度维持在97-99%。癫痫持续状态，给予镇静药物。12月17日中午赶到潍坊中医院，开始看病人，汇报病情，讨论病历。因“头晕伴最高体温38.9℃，热退难。患者仍呈中度昏迷，目前生命体征较平稳:心率60-70次/分，血压:140/60mmHg左右，血氧饱和度维持在97-99%。癫痫持续状态，给予镇静药物。给予腰穿后患者三天脱离呼吸机。五天转普通病房。但是始终夜间谵语，痰多。卧床不起。病情反反复复，时好时坏，咳嗽严重，咳血痰，哮喘，痰鸣，家属害怕了，怎么治疗总是反复，同意转北京天坛普华。2025年1月2日，我带着护士长李瑛，前往潍坊医院，见到患者，哮喘持续状态，痰鸣，语言含糊。回答问题还可以。经过检查，发现在治疗上导致患者谵语的原因。就是继续口服利尿剂螺内酯片和降脂药他丁药片，出现脑供血不足，精神症状，夜间谵语，先后我们让用的氯氮平和卡马西平片，都无效。这是患者癫痫持续状态。用腰穿治疗后意识在第三天内清醒。但是还带着呼吸机。会诊时，我们把这两个利尿剂和氯化钾药停用。帮助老人患者独立坐立床旁排除很多肺底部粘痰六口。患者的氧分压低95，心率107次/每分，血压高160/100毫米水柱。这个年龄用药需谨慎，用错?，反复出现症状，好好坏坏。出不了院。还能继续下去出现心衰，肺衰，下肢静脉血栓形成。还有的患者最后进重症。经过我们及时的纠正症状用药。坐立排痰很重要。老人当时好转，立竿见影。哮喘没有了。我们第一次会诊后就强调老年人不能持续用利尿剂和降脂药。可以事后又加上了，直到出现肺部感染加重，反复发烧不止，谵语，心率加快，氧分压下降，持续高流量吸氧状态，还是哮喘。血色素下降找不到原因。反复恶化的疾病始终在折磨的老人。其实就是两～三味药，将人体打败，造成慢性衰竭状态，持续不恢复。多数人在当地治不好。今天进京的路上，患者一切正常，血压正常，心率86～90次/分，氧分压98，血压140/90毫米汞柱。这就是我们看得见摸得着的效果。进京很快解决就是停后转危为安。我们走遍天下，就是不听，继续用药，出现无数的患者反复在医院的罪魁祸，慢病的持续不愈，和乱用药有很大关系。过去我们五六十年代时候，都是服一种药物，治疗五种病症，现在我们几种药物治疗一种病症，造成久治不愈的局面。让我们经验型医生不寒而栗。怎么说和提醒都无济于事。只能反复强调。看谁能得到我们的帮助和提醒吧。我相信这个80岁老年人，在我们的帮助下，能尽快回家。今天1月4号，拔了鼻饲管，自己吃饭。坐轮椅，可以自己走几步上核磁共振床检查。这是我和患者在病房的合影。停了降压药，和家。降脂药，保持血压低压在80毫米汞柱以内。间断心电监护监护。我的护士长微信和我说：“焦辉就是牛啊啊”，我说不牛就不是焦辉。哈哈。真逗。来北京3天后可以看电视了。1月6号夜间谵语基本上没有了。治疗调整了。夜间睡眠可以三小时2月9日可以在走廊里溜达10分钟。总共来北京六天时间。快速让患者康复。完成坐立站立主动运动。肺部湿化治疗。

原中国人民解放军总医院第七医学中心神经外科、VIP主任，主任医师，教授。北京天坛普华医院重症促醒组组长焦辉。2024年12月16日潍坊某医院提交给我的会诊邀请函，内容如下：潍坊市某医院院外专家会诊邀请函解放军总医院第七医学中心医院:为使患者得到及时、准确的诊断及治疗，特邀请贵院专家到我院为患者会诊，请协助安排，谢谢。脑昏迷促醒康复中邀请科室姓名焦辉心、脑科VIP病区，专业脑昏迷促醒康复职称主任医师姓名杨某某性别男年龄80岁患者因“头晕伴双下肢无力8天”入院于2024-11-29入住东院区脑病一科病房。入院情况:患者头晕，伴有双下肢行走无力，言语清晰，无意识丧失及二便失禁。入院体格检查:T:37.9℃BP:140/66mmHg，神志清，言语清晰，高拟会诊患者情况级皮质功能粗测正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼各方向运动自如，无眼震。四肢肌力5-，四肢肌张力正常，腱反射(++)，双侧Babinski征(-)。双侧躯干、肢体痛温觉对称，深浅感觉正常对称。双侧指鼻实验、跟膝胫试验稳准。诊疗经过:入院后完善相关检查，明确诊断，请相关科室会诊，协助诊疗，颅脑CT及颅脑磁共振未见新发脑梗塞，多发大脑动脉节段性狭窄。治疗上给予调脂、改善循环、控制血压、稳定心补液及对症处理;中医给予放血疗法以泄热，给予穴位贴敷治疗以引血下行，埋针治疗健脾化痰，中药给予方用天麻钩藤饮加减。患者按诊疗计划于2024-12-12出院。当天晚上出现发热(38.3℃)、肢体不自主震颤及言语表达能力减退，在家自服布洛芬1片后，体温无明显降低，为求再次诊治召回入院。入院后复查胸腹盆CT、颅脑DWI等辅助检查及实验室检查，未见明确新发脑梗死灶及肠梗阻情况，请多学科会诊，协助诊治。给予留置导尿、心电监测、持续低流量吸氧、抗感染、补液营养支持、镇静等对症治疗。患者出现持续昏睡，逐渐呈昏迷状态，意识不清，不能言语，肢体活动不利。患者仍有反复高热，最高体温38.9℃，热退难。患者仍呈中度昏迷。目前生命体征较平稳:心率60-70次/分，血压:140/60mmHg左右，血氧饱和度维持在97-99%。癫痫持续状态，给予镇静药物。会诊理由及目的明确患者的诊断及下一步治疗方案。会诊时间2024年12月16日某医院医疗部意见同意。12月17日中午赶到潍坊中医院，开始看病人，汇报病情，讨论病历。我的建议，患者年龄大，昏迷后脑水肿开始出现，癫痫持续状态，用安宫牛黄丸和镇静剂、脱水药和补钾，补营养药物效果不好，解决不了更本问题。需要做头颅CT片，赶紧定位。看看脑疝和环池存在情况。当时瞳孔已经缩小，脑干损伤明显。根据患者现状和快速检查的情况。决定腰穿，减压治疗。14：30麻醉科，神经外科等医生都到位，开始穿刺。脑压190毫米水柱。脑脊液清亮透明。放脑脊液20毫升。送检了各种化验检查。完事和和家属交代病情和会诊记录写好12条会诊建议。.这是腰穿后第三天患者开始有意识，但是还是带着呼吸机。吸氧。鼻饲饮食。不会讲话。12月20日患者清醒。但是还上着呼吸机。12月21日脱呼吸机，27日已经到普通病房，鼻导管吸氧。因“头晕伴最高体温38.9℃，热退难。患者仍呈中度昏迷，目前生命体征较平稳:心率60-70次/分，血压:140/60mmHg左右，血氧饱和度维持在97-99%。癫痫持续状态，给予镇静药物。给予腰穿后患者三天脱离呼吸机。五天转普通病房。但是始终夜间谵语，痰多。卧床不起。病情反反复复，时好时坏，咳嗽严重，咳血痰，哮喘，痰鸣，家属害怕了，怎么治疗总是反复，同意转北京天坛普华。2025年1月2日，我带着护士长李某，前往潍坊医院，见到患者，哮喘持续状态，痰鸣，语言含糊。回答问题还可以。经过检查，发现在治疗上导致患者谵语的原因。就是继续口服利尿剂螺内酯片和降脂药他丁药片，出现脑供血不足，精神症状，夜间谵语，先后我们让用的氯氮平和卡马西平片，都无效。来会诊时，我们把这两个药停用。帮助老人患者独立坐立床旁，排除很多肺底部粘痰六口。患者的氧分压低95，心率107次/每分，血压高160/100毫米水柱。这个年龄用药需谨慎，用错了，就是好好坏坏。出不了院。继续下去出现心衰，肺衰，下肢静脉血栓形成。还有的患者最后进重症。经过我们及时的纠正症状用药。坐立排痰很重要。坐立，给了消炎片和平喘药物。老人当时好转。哮喘好转，睡觉没有谵语。我们第一次会诊后就强调老年人不能持续用利尿剂和降脂药。可是事后专科又加上了，直到出现肺部感染加重，反复发烧不止，谵语，心率加快，氧分压下降，持续高流量吸氧状态，还是哮喘。血色素下降找不到原因。反复恶化的疾病始终在折磨的老人。其实就是两～三味药，将人体打败，造成慢性衰竭状态，持续不恢复。多数患者治疗不好的原因所在。今天进京的路上，患者一切正常，血压正常，心率86～90次/分，氧分压98，血压140/90毫米汞柱。这就是我们看得见摸得着的效果。进京很快解决就是停一些不该用的药，分析病情，主要是谵语和血压，夜间不睡觉的问题，经过调整药物患者转危为安。主要是我们强调停止用药的一些药物当地没有意识到，继续用了，出现慢病的持续不愈。过去我们五六十年代时候，都是服一种药物，治疗五种病症，现在我们几种药物治疗一种病症，造成久治不愈的局面。让我们经验型医生不寒而栗。怎么说和提醒都无济于事，形成了习惯用药。今天1月4号，拔了鼻饲管，氧气管，自己吃饭。坐轮椅。可以走10多步，没有精神异常，间断谵语还有。1月3日可以自己走几步上核磁共振床检查。这是我和患者在病房的合影。我的护士长微信和我说：“焦辉就是牛啊啊”，我说不牛就不是焦辉。哈哈。开个玩笑。今天晚上可以看电视了，进步是突飞猛进。1月6号谵语时时间短了，可以睡觉3小时。1月9日谵语没有了，可以在走廊里邹10分钟。溜达。很轻松。不用使劲的扶着了。估计再有十天可以出院了。

原中国人民解放军总医院第七医学中心神经外科北京天坛普华医院重症促醒组组长主任医师，教授。焦辉长沙某某医院ICU1床李某病情介绍李某，男，65岁，因“肢体功能障碍1月余”于11月26日入住我院，患者妻子代诉患者于10月1日在青海旅游时突发肢体活动不利，前往当地医院就诊提示脑梗塞，立即转入长沙市第四人民医院就诊，住院期间出现肺部感染、呼吸衰竭，转ICU监护，于10月4日行ECOM，11月6日撤离ECOM，后续予经气管切开接有创呼吸机辅助通气、纤支镜肺泡灌洗、血液净化肾代替治疗、营养支持、抗感染及护脑促醒、维持水电解质平衡等治疗。长沙市第四医院:11-11头+肺CT:1.双侧额顶叶、左侧枕叶多发脑梗死(左侧为主)，密度较前减低，左侧枕叶病灶内斑片稍高密度影基本吸收:2.双侧基底节区腔隙性脑梗死，脑萎缩，较前相仿;双侧中耳乳突炎、劝阻鼻窦炎较前相仿;3.双肺感染较前增多，合并间质性肺炎可能，评分1分，CPIS:8分，营养风险评分6分(2024年11月26日22:49)。神志睁眼昏迷，疼痛刺激无反应，四肢无自主活动。记忆力、计算力、定向力不可查。双侧瞳孔左侧2mm,右侧2.5mm，对光反射灵敏。四肢肌力不可查，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。感觉功能无法评估。改良巴氏指数:0分。入院后相关检验、检查结果:2024-11-26总蛋白62.39g/L↓白蛋白35.97g/L↓，间接胆红素2.83umol/L↓,丙氨酸氨基转移酶42.80U/L↑,尿素16.58mmol/L↑,肌酐112.90umol/L↑，乳酸脱氢酶327.44U/L↑肌酸激酶-MB同工酶33.00U/L↑，肌红蛋白337.74ng/mL氧分压195.00mmHg↑，白细胞计数13.8610^9/L红细胞计数2.571012/L↓,血红蛋白76g/L↓中性粒细胞计数10.1310^9/L↑，血浆D-二聚体4.09mg/L↑,目前诊断:1、脑梗死(左枕时、额顶、双侧基底节区)2.缺血缺氧性脑病3.肺部感染4.肾功能不全5.气管造口状态6.尿路感染5.重度贫血目前情况:GCS评分:E4VTM1，神志睁眼昏迷，疼痛刺激无反应,四肢无自主活动。记忆力、计算力、定向力不可查。双侧瞳孔左侧2mm，右侧2.5mm,对光反射灵敏。四肢肌力不可查，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。感觉功能无法评估。改良巴氏指数:0分。经过二个月治疗，血色素5.3，血钾3.0，患者意识状态无好转。一查用药，大量利尿剂和氯化钾静点，患者造成极度衰竭。最后肾功能衰竭，血透。情况更差。我们和这家医院重症监护室主任对话。停用利尿剂和氯化钾，造成极度贫血和低蛋白血症。治疗过度。再上血透，等于性造成患者离不开重症。脱离不了血透，最后血色素低，弥漫性血管内凝血后，患者可以死亡。强调不用在老年患者营养极度不良的状态下，在导致死亡加快的治疗手段。宁可不治疗，不要恨乱治疗。给予人血白蛋白慢慢补充营养。不要用几种利尿剂，去摧毁身体器官。导致多脏器衰竭加重。现在很多医生对于一个病证要用2～3种药物治疗，这样及其不合理，我们应该一种药物治疗几种病症。患者不仅好的快。恢复功能。反对目前用摧毁性药物治疗。利尿剂和氯化钾不停止的应用，利尿剂到时患者血管没有循环，水排除身体后，水肿更重。血钾降低。我们再补钾造成胃溃疡，胃炎，患者不能进食。贫血和低蛋白血症日益加重，出现抵抗力下降，下肢静脉血栓和肺部感染。多脏器衰竭。但是很多医生还找不到贫血和低蛋白，甚至死亡的原因。极度过度摧毁性治疗。很多患者死因不明。其实就是持续用了两个药而导致这些反应。实例很多。提醒注意。任何脱水剂和利尿剂，还有氯化钾都要适可而止，量力而行的应用。根据指标，注意停用。高压氧造成脑积水也应该停用和少用。目前头颅