邛崃市医疗中心医院

胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一，总结临床上患者最关心的几个问题，和大家分享。还是先从国家层面说起吧，先来看看全国肝胆外科顶级专家们给我们制定的规矩：《中国胆囊良性疾病治疗决策的专家共识2011年版》（这就是最新版了）做如下规定：1、胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准治疗术式，LC应作为首选；2、胆囊引流术是针对危重急性胆囊炎患者的有效治疗手段，首选PTGBD（经皮胆囊穿刺引流）；3、胆囊取石术的实用价值有待进一步研究，目前只宜用于急症条件下的紧急处理，不作为择期手术的推荐术式。4、药物溶石、排石、体外震波碎石治疗的治愈率低，且具有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床应用。下面我们就广大病员同志最关系的问题展开说明一下。1.胆囊结石，开还是不开？ 有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。2.胆囊切除了要影响排毒功能吗？胆囊的功能主要是浓缩和贮存胆汁，胆汁就是消化液，特别对食入的肉类、脂肪针对性进行消化。胆汁由肝脏生产，经胆管运输，由胆囊储存。正常人在进食时，通过生理反射，胆囊会收缩，将储存的胆汁经胆管挤排入小肠，参与消化。你现在明白了，胆囊不是排毒的，是浓缩、储存和排出消化液（胆汁）的。那么胆囊切除了胆汁怎么办？胆囊切除之后或胆囊丧失储存功能（如胆囊萎缩、结石封堵等）时，人体将通过以下两种方式进行代偿性处理：1、肝脏分泌胆汁变为更有节律性，就是在进食时产生更多的胆汁，空腹时则产生更少的胆汁，总量则不变；2、胆管将要代偿性扩张，起到部分代替胆囊储存胆汁的作用。4.胆管可以切除吗？胆囊与胆管的关系就是水沟与水库的关系，水库可以填，水沟就必须保持通畅，确实不通则要改道，反正不能堵，这就是胆囊可以切，胆管不能切除的原因。5. 什么时候手术比较合适？一般建议不痛的时候手术。急性发作的最好在72小时内或等炎症控制后1-2周后再手术比较合适，因为这一早一晚两个时段的手术相对较简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术。6.微创，还是开放？我只想说，一个是高清放大多倍的视野下精细操作，一个是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。目前腹腔镜胆囊切除术（LC）的技术已经非常成熟，对于经验丰富的医生来说，如果患者没有手术禁忌症，LC已几乎没有不能做下来的。当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，那时切口也一定不会很小。要信医生，不要信隔壁村上的大妈。7. 胆囊切除手术怎么做？微创能开干净么？只说明一点，胆囊切除的过程，微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出，但胆囊切除的时候确定是完整的，不是一块一块切除，也不会有残留。8. 我可以保胆么？保胆取石术怎么做？保胆取石在大型公立医院一般不受欢迎，中国胆囊良性疾病诊疗指南规定：胆囊切除是胆囊良性疾病的推荐方式。原因是啥？保胆取石不能解决的问题有以下几个：1、结石复发，约20~40%的患者术后复发；2、消化不良、慢性疼痛等慢性胆囊炎症状不能消除；3、胆管结石，小结石可能在麻醉后由于胆囊管松弛、手术中牵拉胆囊或取石完后用胆道镜检查（须冲水）时掉进胆管，把单纯的胆囊结石治成了胆总管结石，就是“小病“ 治成 ”大病“。那是不是就不能做保胆取石了呢？不是！同时满足以下情况者可以做保胆取石：1、B超或核磁共振等影像学检查明确是单个结石；2、年龄最好小于30岁，术前检查发现胆囊功能良好；3、没有急、慢性胆囊炎发作的病史，也就是说没有明显的症状；4、病人愿意承担保胆取石的所有不良后果，如结石复发、反复腹痛、食欲下降仍然存在等等。保胆取石怎么做？ 与胆囊切除术相比，保胆取石明显更为简单，不涉及胆囊管及胆囊动脉的处理，一个初级职称的普外科医生就可以做了。打开胆囊取完结石后，必须用胆道镜检查明确没有残余结石或泥沙，使用胆道镜就必须冲水，如果是多发泥沙样结石，在冲水的过程中就有可能使结石跑到胆管去，那就是胆管结石了。 按中国胆囊良性疾病专家共识指南要求，胆囊结石首选胆囊切除，保胆取石只能作为紧急情况下（如胆囊快要穿孔，患者有其他疾病或高龄，无法承受胆囊切除等）的应急处理，不作为择期手术的推荐方式。保胆取石作为科研项目正在全国非主流医院进行试验性观察，如果你有志于医学科学研究，勇于献身医学事业发展及探索，你要求参加到保胆取石的科研团体中，我们是欢迎的，但可能发生的不良后果必须你自己承担！9. 胆管结石和胆囊结石有什么区别？生长位置不一样，有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石，而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻，影响肝功能等，原则上都建议手术治疗。10. 为什么胆管结石手术要放引流管？因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根T形管，防止狭窄和胆漏。目前T管一般要留置2-3月，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。11. ERCP是什么？胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种较好的微创治疗方式。但需要到上级医院去做，费用较高，而且ERCP并不能保证100%成功，胆囊结石仍然需要手术处理。12. 胆囊切除会对我的生活造成什么影响？胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，一般2-3月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。13.胆管结石可以做微创手术吗？当然可以，但要满足一些条件：1、没有上腹部开放手术病史；2、胆总管直径最好不低于1cm；3、肝内胆管结石不多，最好是只有胆总管结石；4、不需要切除部分肝脏；5、病人能承受全身麻醉及气腹压力。当然，无论是胆囊结石单纯行LC，还是胆管结石需要做微创手术，微创手术的禁忌症和适应症对于不同医院、不同的医生来说，都是相对的，这与医院的设备、整体力量、医生的个人能力、患者的要求等是相关的。

“我家宝宝拉了绿色大便，听说只有黄色的大便才是健康的宝宝大便，是不是我的宝宝生病了？为什么会有绿色的大便？ 宝宝拉绿色大便有至少以下6种原因： 1、宝宝黄疸 宝宝在黄疸时可能会有颜色较深的绿色大便。 对策：让宝宝多吃奶多拉大便，促进黄疸排出。 2、宝宝前后奶摄入不均衡 如果宝宝大便绿色的同时还带着泡泡，很可能是因为宝宝前后奶摄入不均衡，吃进了过多的前奶。因为前奶含有丰富乳糖，大便里才会有很多泡泡。宝宝同时还可能会有肠胀气的症状。 对策：每次哺乳时尽量让宝宝一边吃久一些，并且下次哺乳从上次哺乳最后的那边开始吃。比如给宝宝一个比较规律的吃奶节奏，或者避免短时间内频繁喂奶。如果妈妈的奶量实在很多，即使只吃一边也会吃进太多前奶，那么妈妈考虑哺乳之前先挤出一部分前奶再让宝宝吃。 3、宝宝对妈妈吃的食物敏感 当宝宝拉绿便的同时，还伴有烦躁不安、哭闹、起皮疹等反应时，需要考虑可能是宝宝对妈妈吃的食物敏感了。妈妈吃的食物中有的成分会进到乳汁，大部分宝宝不会受影响。不过有的宝宝会比较敏感而拉绿便。 对策：注意排查妈妈最近所吃的食物，尤其是牛奶和奶制品。避开你所怀疑的食物2-3个星期，看看宝宝情况是否改善。如果确实有改善，那你的猜测很可能是对的。要进一步确认的话，就再让宝宝吃一次。如果还是有同样的反应，那答案就是肯定的啦。 4、食物中的色素（妈妈食物+宝宝辅食） 妈妈和宝宝吃的食物的颜色也会对大便颜色有影响。宝宝自己吃的食物如果是绿色，拉绿便大家应该很能理解啦。妈妈如果吃了大量绿颜色的食物，那么色素也可能会影响到宝宝的大便颜色。当然，那估计得是相当大量了。 对策：这种颜色变化其实对宝宝没啥不好的影响，不用去管。如果你觉得实在看不过眼，那只要换种食物就行啦。 5、强化铁的配方奶 宝宝如果吃强化铁的配方奶，那么也可能会拉出绿色的大便。 对策：希望让宝宝继续吃配方奶的妈妈可以不用去管它。一定要做点什么改变大便颜色的话，妈妈就多喂母乳吧！ 6、胃肠炎 如果同时宝宝拉得厉害，大便又是水样的绿便，那很可能是胃肠炎。 对策：拉得厉害通常需要看医生。同时妈妈要勤哺乳，防止宝宝脱水。母乳是最好的补液哦！