肛肠科

炎性环状混合痔的系统治疗体会田欣河南省济源市人民医院肛肠科454650炎性环状混合痔是在混合痔的基础上内痔脱出肛外未能及时还纳刺激肛门而引起括约肌痉挛，导致痔静脉、淋巴回流障碍造成痔核高度水肿，大量血栓形成，病人表现肛门剧烈疼痛，因此主张早期手术，以解除痔静脉、淋巴回流障碍。分段外剥内扎切除术是环状混合痔的经典术式之一，术后患者满意程度不一，主要表现为肛缘水肿疼痛及术后肛内下坠不适感。2010年至今，我科对76例炎性嵌顿性混合痔进行外剥内扎注射术式治疗，术后系统支持治疗，疗效满意，报告如下。l.临床资料76例均符合炎性环状混合痔诊断，男39例，女37例，年龄18～65岁，病史均为4—20年，并发嵌顿1～11天。病人均有肛门肿物脱出，多呈环状，不能回纳，肛门绞榨性疼痛，痔核体积剧增，局部高度水肿，血栓形成，部分伴有糜烂、坏死、渗血，甚至继发感染的情况。合并陈旧性肛裂28例。2.方法1）.术前准备：患者均完善相关术前检查，排除手术禁忌症，术前尽量禁食，术前12小时口服大麻油20毫升，或术前1小时磷酸钠盐灌肠液彻底清空肠道。2）．手术方法：腰麻或局麻，多采用左侧或右侧卧位，常规术区消毒铺巾，将脱出的嵌顿痔纳入肛内，肛管消毒并肛指检查，用手指按摩肛门，然后扩肛松弛肛门，观察痔核部位、大小、数量。根据环状混合痔痔核大小、外痔突起的情况及分布设计切口，选择3个母痔区作为外剥内扎部位，对部分主痔不在母痔区者，则选择主痔区作剥扎点。操作时于同点外痔区作“V”字形切口，切口长度与痔块宽度为3：1，钝性剥离皮下组织及曲张静脉丛至齿线上0．3cm处，以大弯钳夹痔核基底部，7号丝线钳下“8”字形缝扎痔核及剥离组织，将外痔连同已被结扎的内痔切除，留置标志线，痔蒂送还肛内；各结扎痔核间应保留1cm左右的粘膜桥，结扎点不处同一平面上；对融合成团块呈半环的较大痔核，可人为将大痔核分成多个小痔核分别处理，并从切口扩开向两侧充分剥离皮下组织中潜在血栓。修剪切缘，观察切口是否对合。切口充分电凝止血，并在后半侧“V”形大的切口内行内括约肌松解术，谨防肛门狭窄。对未结扎的痔核组织而麻醉状态下肿胀仍明显者要作纵行减压切口，以免术后形成皮赘。后置入肛镜清除肠腔积血，取1：1浓度消痔灵20毫升先于截石位3、7、11点母痔上动脉区注射，特别是原嵌顿水肿较重区上方黏膜下层注射。切除的创面可采用亚甲蓝长效止痛剂注射止痛。注射要均匀，进针不宜过深，止痛效果最佳。肛内置入肛镜探查肠腔通畅，各痔核结扎点无活动性出血点后，放入复方角菜酸脂栓1枚，油纱条置入引流，并肛内置入排气管（软质引流管为宜），塔形纱块压迫，“丁”字绷带加压包扎固定，术毕。3）.术后处理：术后抗感染治疗3天，手术当天平卧位休息，热水袋全程热敷小腹，积极预防尿潴留，全流食1天，控便24小时，3天后改普食；定时排便，可口服通便药以软化大便；每日及大便后用中药坐浴，每日微波治疗1次，换药时用复方角菜酸酯乳膏配合甲硝唑砂条放置肛内，皮缘水肿时，用硫酸镁针剂稀释纱布条后，置皮缘水肿处，若患者排便时剧疼明显，排便不畅，可配合硝酸甘油片研磨成粉混合消炎膏涂创面，浓度为0.2％，以缓解痉挛性疼痛。3.结果76例患者术后绞榨性疼痛消失51例，明显减轻者25例。平均住院7天，20—25天痊愈。未见术后大出血、感染、肛管狭窄及大便失禁等并发症，控便能力良好，外观平整。4.讨论由于多种原因引起痔组织因括约肌痉挛而受其夹持，使静脉丛内的血流及淋巴回流明显受阻，但此时动脉血仍源源不断的输入，致使脱出痔核体积不断增大，肛门组织血运障碍，组织水肿及缺血缺氧，致组织内酸性代谢产物淤积，进一步引起内括约肌持续痉挛，导致痔的嵌顿，病人痛苦极大，过去多采用保守疗法，早期多行局麻复位，虽勉强纳入肛内，还需要进一步择期手术。嵌顿痔的急诊手术安全、可行，明显优于择期手术。手术将急性发作的混合痔切除，可去除病变脱出的混合痔组织，消除脱出，减轻水肿、血栓的压迫刺激；切断部分括约肌可以解除括约肌痉挛，将病理性恶性循环的主导环节阻断，使肛门部的血液、淋巴回流通畅，促进机体局部尽快在新的基础上建立和恢复生理平衡；通过对痔上动脉搏动区及病灶水肿严重区上方黏膜下层注射适量消痔灵后，使其痔组织收敛、萎缩、相对固定，可防止术后并发症及皮桥水肿等，促进创缘修复。所以早期及时地对嵌顿痔进行手术处理，不失为积极的治疗方法。采用本方法治疗，可迅速消除病灶，解除括约肌痉挛，改善血液、淋巴循环。笔者在临床系统治疗过程中体会到：1）在手术实施过程中，尽可能行腰麻或骶麻，肛门松弛，暴露充分，尽可能不作局部浸润麻醉以免术后肛缘水肿；2）要注意各切口不宜过宽过大，以免损伤过多肛管及肛缘皮肤，不利于伤口愈合，注意血栓及凝血块剥离要彻底，皮桥下痔静脉丛尽可能摘除，以免术后水肿疼痛或再次手术；3）术中避免牵拉过度和钳夹创缘正常组织，止血彻底，填塞物不宜过多，并放置排气管，以免患者小腹坠胀；4）痔基底部结扎点不应在同一水平面上，痔核较大者可分段结扎，以防结扎不牢，线结脱落；结扎范围不宜偏大，以减轻肛管张力，减少组织损伤，避免术后肛缘水肿，肛门坠胀；5）术后7-10天鼓励患者多饮食，多做提肛运动，粪便以成形干便为宜，以起到扩肛作用。肛塞复方角菜酸酯栓以修复肛内痔区粘膜，避免患者长期肛内下坠不适异物感。参考文献：[1]张东铭，痔病[M]，人民卫生出版社2004.277

超声多普勒引导下痔动脉结扎术的临床应用 济源市人民医院肛肠外科田欣摘要:为探讨超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG－HAL）在治疗肛门疾病中的临床应用价值，采用超声多普勒痔疮治疗仪对31例痔病进行痔动脉结扎治疗，治愈20例（64.52％）；出血的症状消失率达到96.88%，脱出症状消失率达到60.00%。结果表明，超声多普勒引导下的痔动脉结扎术是一个低侵袭性微创外科手术，具有安全、有效、疼痛轻、并发症少等优点。关键词：痔病；超声多普勒引导下痔动脉结扎术1995年以来,超声多普勒引导下痔动脉结扎术(Doppler-guidedhemorrhoidarteryligation,简称DG-HAL)作为一种简便、安全、有效和低侵袭性微创外科治疗手段在日本、欧美等发达国家取得了成功，获得了比较满意的疗效。在国内此项技术也已经成熟，我院肛肠科从2013年1月开始引进该项技术，截止2013年12月在行超声多普勒引导下痔动脉结扎术治疗的患者21例，现将观察结果报告如下：一、临床资料1、资料来源：本组资料从2013年1月本院引进超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DG－HAL）开始，把符合本术式适应症，且自愿接受该术式（方案）的门诊或住院痔病患者，作为观察对象。如年老体弱及外地患者，一般建议住院治疗，其余则均在门诊治疗。2、病例选择标准：诊断标准：根据2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》进行诊断。适应症：（1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔、Ⅵ度内痔出血；（2）混合痔禁忌症：（1）肛门感染（2）恶性肿瘤。 （3）单纯的炎性外痔、血栓外痔。（4）有凝血机制障碍的患者。3、一般资料：本组病例21例，其中男22例，女9例，年龄最小21岁，最大67岁，平均年龄53.5岁；内痔17例，其中Ⅰ度内痔6例，Ⅱ度内痔8例，Ⅲ度内痔3例，混合痔14例。二、治疗方法（1）仪器 采用奥地利A.M.I.公司生产的痔动脉结扎超声多普勒诊断仪。（2）术前准备术前检查同一般痔疮手术。作血、尿常规、肝肾功能、血凝四项等检查，门诊病人以辉力灌肠液灌肠，住院病人术晨清洁灌肠。（3）体位与麻醉根据患者年龄体质等情况取截石位或侧卧位，采用腰椎麻醉或局部麻醉。肛门较为松弛者可用利多卡因凝胶表面麻醉。（4）手术步骤麻醉成功后，用0.5％的碘伏或洗必泰酊常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾单，再用0.5％洗必泰或0.5％碘伏棉球消毒肛管及直肠下端。指检并扩肛至两指，将消毒的特制肛门镜与超声多普勒痔动脉诊断仪连接好，置入肛管直肠内，使超声多普勒探头置于齿状线上2～3厘米处，沿肛管直肠纵轴旋转肛门镜，在超声多普勒痔动脉诊断仪引导下寻找痔动脉，在接受到超声多普勒信号明显处，再用0.5％碘伏或0.5％洗必泰棉球消毒肛门镜内的手术操作窗口（每进针必须消毒），通过该窗口用2个0的可吸收缝线和坚固的1/2弯针对痔动脉进行“8”字缝合，根据超声多普勒痔动脉诊断仪检测出的痔动脉深度确定进针的深度，在推线器的帮助下对缝合的血管进行结扎，完成所有的痔动脉结扎后再次旋转肛门镜检测结扎效果，对不满意处再次缝扎。将肛门镜退出0．5厘米重复上述操作，但应保证结扎点距离齿线至少0．5～1厘米，完成所有的痔动脉结扎后退出超声多普勒肛门镜，用手指来检查缝合的位置，术后肛内置入肛泰软膏5g。对有脱出的内痔，在超声多普勒引导下痔动脉结扎术后，用2个0的可吸收缝线将脱出的内痔核作“8”字缝合，固定于痔核顶端上方的粘膜下层。（4）术后处置术后让患者休息约2个小时，无异常即可回家。或根据需要住院观察。每日肛内置入肛泰软膏两次，每次2g，以消除肛内坠胀不适症状，消炎止血；术后8小时开始进食，常规应用3天抗菌药物。术后按规定时间进行随访、复查。三、观察指标（一）疗效指标及分值1、出血（1）轻度：量少，仅仅便纸带血。记1分。（2）中度：便时滴血，量在10毫升以内。记2分（3）重度：便时滴血或喷血，一次便血量在11亳升以上。记3分2、脱出（1）轻度：便时肛内有肿物脱出，便后可自行纳入。记1分（2）中度：便时肛内有肿物脱出，需手法复位。记2分（3）重度：除便时肛内有肿物脱出以外，在行走或增加腹压（如咳嗽等）活动时也有肛内肿物脱出。记3分。（二）副作用指标1、疼痛（1）Ⅰ度：疼痛轻微，无需服用止痛药物。（2）Ⅱ度：疼痛用一般止痛药即可缓解。（3）Ⅲ度：疼痛剧烈，需用吗啡类镇痛药方能止痛。2、排便、排尿情况3、体温、血象情况（三）疗效判断标准1、痊愈：出血、脱出症状全部消失。2、显效：出血、脱出症状消失70%以上。3、有效：出血、脱出症状消失50%以上。4、无效：出血、脱出症状消失49%以下。（四）疗效观察时间：所有治疗病例均观察1周。随访记录第7、15、30天的疗效指标分值，取3次的平均值作为统计结果。四、结果1、疗效本组31例，治愈20例，占64.52％；显效1例，占3.22％；有效10例，占32.22％。 本组病例，经本法治疗后，仅有2例在第7天时有大便带血，其它患者均未再发生出血。出血的症状消失率达到96.88％。有脱出症状的19例，经治疗后，有10例脱出症状消失，7例脱出症状明显改善。脱出症状消失率达到60.00％。10例住院病人平均住院天数4.5天。2、副作用术后仅发生1例与手术有关的非感染性的Ⅱ度肛门疼痛。其余均无明显肛门疼痛。1例在术后第3天出现肛门疼痛，发热，血象升高，肛门指检局部粘膜下有明显压痛，经应用抗菌药物治疗后，在术后第7天症状消失。其余患者均未出现发热及血象异常。31例患者，均无排便困难等肛门功能障碍，也无小便异常。五、讨论 1、关于超声多普勒引导下痔动脉结扎术的机理DG－HAL术的作用机理主要有以下几个方面：（1）结扎动脉血管后，阻断进入内痔的血液。由于没有损及静脉回流，所以流入/流出比将会同时降低。这样，痔将会萎缩，同时出血和疼痛也将消失。（2）随着张力的降低，结缔组织也将再生，从而促进痔疮的收缩。（3）结扎后，局部引起慢性炎症，从而产生组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定，痔萎缩消失，并最终致使痔疮脱垂显著减少。这一整个过程支持“高张力痔疮垫”理论[1~2]。（4）结扎后，可能将直肠粘膜及痔上动脉直接缝合固定在肌层，阻止了肛垫的下移，对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用。由于结扎的部位高,并保存了大部分肛垫组织,故术后反应明显减少。1975年Thomson提出肛垫下移理论并逐渐为人们认可。对于痔的外科治疗，认识也趋于一致。无症状的痔无需治疗，有症状的痔治疗的目的是消除或缓解症状，主要是纠正病理生理性改变，而不是根治有病理改变的肛垫。正是本着无痛、微创的理念，日本学者MorinagaK等于1995年第一次报到了利用带有超声多普勒探头的直肠镜（Moricorn）结合超声多普勒血流流量计进行的痔动脉结扎术，认为使用Moricorn进行的痔动脉结扎术简单、安全，并且非常有效。[4]2、关于DG－HAL术的手术适应症不少研究者对Ⅰ~Ⅳ度痔病患者进行痔动脉结扎术的治疗随访研究后认为：痔动脉结扎术的最佳适应症是Ⅱ~Ⅲ度内痔或者是以Ⅱ~Ⅲ度内痔为主的混合痔[5~8]。LienertM和UlrichB则认为非脱出痔是痔动脉结扎术的最理想适应症[9]，我们认为任何度数的内痔只要有出血症状都是痔动脉结扎术的适应症，肛门直肠部位的其他原因引起的急性出血有时也可以用DG－HAL术作为很好的辅助治疗。对脱出痔DG－HAL术有一定的悬吊作用，但其远期效果还有待进一步研究。本组资料中19例患者有脱出症状，我们在采用DG－HAL术治疗的同时加用悬吊方法，大大改善了脱出程度。3、对DG－HAL术的评价本组资料表明，DG－HAL术具有手术操作简便，止血效果确切，近期有一定悬吊作用，术中术后并发症少的优势，此手术对病人的损伤极小，并且可以在局麻甚至在无麻醉下进行，这一点又进一步减少了术后可能发生的负反应，缩短了治愈时间，与传统结扎疗法相比，其术后并发症明显减少。我们统计了我科室2013年1月至12月采用传统外切内扎术治疗的230例Ⅲ度内痔、混合痔病人，肛门疼痛发生率为46%，尿潴留发生率为6%，肛门水肿发生率为16.8%，平均住院时间8天，而本组采用的DG－HAL术肛门疼痛的发生率仅为2%；无1例肛门水肿及尿潴留。痔动脉结扎术是传统结扎疗法的延伸，是传统结扎疗法的升级，其对痔动脉定位更准确，阻断血流更直接。痔动脉结扎术确切的疗效，及其更短的住院时间、更低的并发症发生率以及更轻的术后疼痛使其更适合作为快速治疗的外科手术，同时，也符合最低侵袭性外科手术的要求。

肛周湿疹的系统治疗体会田欣河南省济源市人民医院肛肠科454650摘要：肛周湿疹是一种常见的多发的非传染性皮肤病，任何年龄，性别均可发生，病变多局限于肛门皮肤周围，亦偶有蔓延至臀部，会阴及阴囊部。局部可出现红疹，红斑，丘疹，水泡，结痂，脱屑，糜烂。病程长，肛周皮肤增厚，颜色灰白或暗红，粗糙，以致发生皲裂，渗出，瘙痒，反复发作为主要特点。关键词：肛窦炎.理疗仪.中药熏洗.疗效临床资料：2012年3月至2013年3月，我科室观察治疗肛周湿疹病人120例，性84例，女性36例；年龄20—62岁，病程1-3个月，单纯性瘙痒46例，肛周潮湿瘙痒伴皲裂疼痛74例。治疗方法：1.物理治疗：我科室采用LG2000型红外低频综合治疗仪对患者进行物理治疗，先给予患者肛纳肛泰软膏10g，然后将旋磁红外治疗探头置上安全套，将探头轻轻在患者肛门外周按摩1min。待患者适应后，再将治疗头缓缓置入肛内约125px，开启旋磁振动按钮，逐渐加大到患者能忍受为止，再将热疗旋钮调整到中热（39摄氏度），通过电热，振动按摩及磁疗的综合作用，改善血液循环，使肛泰软膏更好的发挥作用。每次治疗20min，每日2次，连续7天为一个疗程。2.中药熏洗治疗：患者理疗完毕后，即刻进行中药熏洗治疗阶段，患者坐于我科室熏洗治疗仪上开始熏蒸治疗,熏洗制剂系我科室自行煎制洗液，药物为：荆疥15g,防风15g，蛇床子30g，地肤子30g，川椒15g，大黄10g,野菊花10g。每次物理治疗后开始熏洗坐浴20min,每日2次，连续7天为一个疗程。3.外用药物：每次熏洗坐浴完毕，即刻于肛周部涂抹外用药物：1.炉甘石洗剂。先将炉甘石洗剂摇匀后，用棉签蘸原液涂抹患处2次，一日两次。2.应用地塞米松片0.75mg10片碾碎成粉末后加入林可霉素利多卡因凝胶10g中，充分搅拌均匀后，用棉签涂抹患处，一日两次。以上2种外用药物应隔日交替使用，均需在中药熏洗治疗后涂抹患处。3.每晚睡前肛塞太宁栓2枚。4.肛门皮下组织美兰神经阻滞：慢性湿疹顽固性瘙痒着，可用亚甲蓝2ml加2%利多卡因5ml点状皮下注射。5.治疗期间嘱患者禁辛辣刺激饮食，禁酒，保证充足睡眠，失眠不佳患者可给予阿普唑仑0.8mg,每晚一次。结果：120例肛周湿疹患者，治愈116例，复发4例，平均治疗时间为2周2个疗程。讨论：肛周湿疹的病因主要有以下因素：1.变态反应2.神经功能障碍及内分泌失调3.慢性疾病因素4.局部病灶感染5.血液循环障碍等。我肛肠科经过1年的临床观察，多数肛周湿疹患者都系长期慢性肛窦炎所致，多数伴有排便不净感，长期肛窦区炎性刺激，导致肛内炎性溢液，粘液缓慢渗入肛周部皮肤，致使湿疹，糜烂，皲裂的出现。肛周湿疹患者尤以夜间肛周瘙痒为多见，多数患者伴有精神焦虑，抑郁，长期失眠，劳累等症状，从事司机，教师，建筑等职业系好发人群。笔者认为系统治疗肛周湿疹，应调理患者的精神状态，或给予药物保持充足睡眠十分重要。结合系统规范的物理治疗，中药熏洗治疗，及外用药物治疗，能获得较好的临床效果。