心血管科

肌钙蛋白是用于评估心肌损伤的生物标志物，当临床症状及心电图表现不明显或缺失时，其对于心肌梗死的诊断是非常重要的。但是，肌钙蛋白升高并不一定意味着心肌梗死，下列情况也会导致肌钙蛋白升高。 第一，心动过速。 阵发性室上性心动过速（PSVT）是一种常见的良性心律失常。据报道，30%的PSVT患者会出现肌钙蛋白显著升高。由于这些患者有胸痛和胸部不适的症状，因此常被误诊为急性冠脉综合征（ACS），并给予抗血小板和抗栓治疗等不适当的治疗。然而，冠状动脉造影显示大多数患者的冠状动脉正常。 心动过速导致肌钙蛋白升高的机制尚不完全清楚。大多数学者认为心动过速增加心肌耗氧量的机制，与心肌灌注时舒张期短引起心肌供氧量减少的机制是一样的。因此，心动过速最终会导致心肌灌注减少，从而导致cTnI释放进入循环。 在对PSVT和肌钙蛋白升高的患者进行鉴别诊断时，应慎用冠状动脉造影等侵入性评估方法。 第二，心包炎和心肌炎。 尽管在正常情况下心包不存在肌钙蛋白，但当炎症累及心外膜时，炎症破坏心肌细胞，心包炎患者也可出现肌钙蛋白升高。据报道，32%~49%的急性心包炎患者会出现肌钙蛋白升高。心包炎患者出现呼吸困难、胸闷不适、肌钙蛋白升高、心电图表现不够典型时，需与心肌梗死鉴别。 心肌炎患者肌钙蛋白水平的变化范围很大。肌钙蛋白升高与心肌炎症受累程度大致相关，但与ACS不同，它与心肌炎患者的不良预后似乎无关。 第三，心力衰竭。 肌钙蛋白升高可见于慢性心衰患者，无论是缺血性病因（如冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠脉痉挛等）或非缺血性病因（如高血压、肥厚型心肌病、扩张型心肌病等）均可导致。慢性心衰患者肌钙蛋白升高尤以老年、男性、合并糖尿病和肾功能不全等疾病患者居多，缺血性心脏病所致心衰比例高于非缺血性心脏病所致心衰的比例。 急性失代偿性心衰患者肌钙蛋白检测阳性率高于慢性稳定性心衰患者，男性、缺血性心脏病、肾功能不全、低血压、低钠血症等危险因素与肌钙蛋白升高独立相关，无论何种肌钙蛋白升高，患者的1年死亡率明显增加。 第四，应激性心肌病。 常规测量（非高敏）时，心肌肌钙蛋白T或I在>90%的应激性心肌病患者中升高，峰值肌钙蛋白水平通常

既往指南推荐的心力衰竭标准治疗药物包括β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、和利尿剂等，其中前三类被称为“金三角”。近年来，随着血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦、钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2抑制剂）、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维利西呱等新型药物的涌现，心衰治疗方案发生了重大改变。 近日，加拿大更新了射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）治疗指南，在药物治疗方面有重要更新，指南提供了全面的建议和实用技巧，可能对临床实践产生深远影响。指南提出了新的标准治疗方案，即将ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂四类主要治疗药物作为大多数HFrEF患者的标准治疗。其他关键疗法包括窦房结抑制剂、sGC刺激剂、肼屈嗪/硝酸盐、地高辛，可以使重要的亚组获益。 标准治疗 基于最新证据，建议在没有禁忌证的情况下，将以下四类药物联合应用作为大多数HFrEF患者的标准治疗方案以降低心血管死亡和心衰住院风险：（1）ARNI（或ACEI/ARB）：ARNI作为一线药物，或者从ACEI/ARB替换为ARNI；（2）β受体阻滞剂；（3）MRA；（4）SGLT2抑制剂。建议优先使用目标剂量，如果无法达到这一剂量，建议给予最大耐受剂量。 1. 根据血液动力学、肾功能、药物可及性、患者依从性、预期副作用及患者偏好来起始和滴定药物。 2. 诊断后应尽可能地快速滴定药物，诊断后3-6个月将所有标准治疗药物滴定至目标剂量或最大耐受剂量。 3. ARNI在HFrEF治疗中优于ACEI或ARB，因此将其作为一线药物优先使用。 4. 如果出现持续性症状性低血压，需与其他可能降低血压的药物分开使用。 ARNI 对于接受适当剂量ACEI或ARB治疗，仍有症状的HFrEF患者，建议使用ARNI代替ACEI/ARB。对于急性失代偿性HFrEF患者，建议在病情稳定后及出院前从ACEI/ARB转换为ARNI。建议新诊断为HFrEF的住院患者将ARNI作为一线药物。 1. 对于适合改用ARNI的患者，入院时可停用ACEI，入院后36小时启用ARNI。 2. 对于入院时接受ARB治疗的患者，无需36小时的洗脱期。 3. 对于非卧床的心衰住院患者，如果未接受ACEI或ARB治疗，在血压、肾功能和血钾水平允许的情况下，应将ARNI作为一线药物。 4. ARNI可能会减少利尿剂需求，开始ARNI治疗时应仔细评估利尿剂剂量。 5. ARNI的药物耐受性、副作用和实验室监测与ACEI或ARB相似，出院后有必要监测肾功能和电解质。 ACEI和ARB 对于急性心肌梗死伴心衰或心肌梗死后LVEF＜40%的患者，建议尽快使用ACEI，若不耐受则使用ARB代替。 1. 对于不能耐受ACEI的患者，ARB是一种合理的选择，例如出现无法忍受的咳嗽或者血管神经性水肿。但是，发生血管神经性水肿的患者，服用ARB时仍需谨慎。ACEI和ARB在低血压、高钾血症和肾功能不全方面无显著差异。 2. ACEI和ARB治疗时，在不出现少尿的情况下，血清肌酐增加或eGFR降低达30%并不意外。如果幅度稳定在30%，无需立即减少用药剂量，但可能需要更长时间的监测。 3. 启用ACEI和ARB时，患者血压可能下降，尤其是使用大剂量或者与利尿剂联合使用时。需测量仰卧位和站立位血压，评估是否存在低血压。如果存在低血压，需要缓慢滴定剂量。 4. 长效ACEI，如培哚普利或雷米普利，在慢性心衰患者（特别是老年人）中较少引起低血压。 β受体阻滞剂 建议在心衰诊断后（包括住院期间）尽快开始使用β受体阻滞剂，前提是患者的血液动力学稳定。临床医生不应等到出院后才开始对稳定的患者给予β受体阻滞剂治疗。NYHA IV级的症状性心衰患者，待病情稳定后给予β受体阻滞剂治疗。既往有心肌梗死且LVEF＜40％的患者，均建议开始使用β受体阻滞剂。 1. β受体阻滞剂启动后6-12个月，心功能的客观改善可能并不明显。LVEF未恢复也不能停用此类药物。 2. β受体阻滞剂应从低剂量开始，缓慢增加剂量，例如每2-4周剂量加倍。启动β受体阻滞剂或者增加剂量时，可能出现短暂的液体潴留，并且可能需要评估利尿剂的剂量。 3. 伴有反应性气道疾病，考虑使用β1选择性更好的药物，例如比索洛尔。 4. 如果存在房室阻滞，需考虑减少其他阻滞房室结的药物，例如地高辛或胺碘酮。 MRA 建议急性心肌梗死、LVEF≤40％且有心衰症状或糖尿病的患者，给予MRA治疗，以降低死亡、心血管死亡以及心血管事件住院风险。 1. 推荐用于HFrEF患者的MRA包括螺内酯和依普利酮。 2. 当eGFR＜30 mL/min/1.73 m?时，通常应避免使用MRA。 3. MRA可引起血钾水平升高，特别是在急性脱水性疾病中，这种情况下患者肾功能可能恶化。开始使用MRA或者调整剂量1周内，应重复监测血清肌酐和血钾。 4. 当血钾水平中度（5.6-5.9 mmol/L）或严重（＞5.9 mmol/L）升高时，可能需要暂时减少或中断MRA治疗，在血钾水平恢复到≤5.0 mmol/L并校正其他可调节因素后，MRA应恢复至最大耐受剂量。 5. MRA用于心衰患者，对血压影响很小。 SGLT2抑制剂 建议伴或不伴2型糖尿病的HFrEF患者使用SGLT2抑制剂，例如达格列净或恩格列净，以改善症状和生活质量，降低心衰住院和/或心血管死亡风险。 建议2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者使用SGLT2抑制剂，例如恩格列净、卡格列净或达格列净，以降低心衰住院和死亡风险。 建议50岁以上、伴其他ASCVD危险因素的2型糖尿病患者，使用SGLT2抑制剂，例如达格列净，以降低心衰住院风险。 建议伴或不伴2型糖尿病的蛋白尿性肾脏疾病患者，使用SGLT2抑制剂，例如卡格列净或达格列净，以降低心衰住院和肾脏病进展风险。 1. 对于符合用药指征的患者，早期开始SGLT2抑制剂治疗是合理的，可降低残留风险。 2. EMPEROR-Reduced试验排除了eGFR＜20 mL/min/1.73 m?的患者，DAPA-HF试验排除了eGFR＜30 mL/min/1.73 m?的患者。支持eGFR＜30 mL/min/1.73 m?的HFrEF患者使用SGLT2抑制剂数据非常有限。 3. SGLT2抑制剂目前禁用于1型糖尿病患者。 4. 此类药物最常见的不良反应是生殖器霉菌感染（GMI），女性、既往有GMI和未割包皮的男性风险最高。通常，GMI可使用抗真菌药物治疗，不需要停用SGLT2抑制剂。 5. 使用SGLT2抑制剂可能导致eGFR暂时降低高达15％，通常在1-3个月内消失。SGLT2抑制剂也与急性肾损伤有关，对于有风险的人群应加强监测。 6. 在未同时接受胰岛素和/或促泌剂治疗的情况下，SGLT2抑制剂很少引起低血糖。可能需要调整背景疗法以预防低血糖。 7. SGLT2抑制剂与糖尿病性酮症酸中毒有关，发生率0.1％。患者血糖水平可能正常或轻度升高（＜14 mmol/L）。极少数情况下，SGLT2抑制剂可能与正常阴离子间隙酸中毒有关，最好通过测定血清酮来评估。与糖尿病性酮症酸中毒相关的非特异性症状包括：呼吸急促，恶心，呕吐，腹痛，精神错乱，厌食，口渴和嗜睡。 8. 当SGLT2抑制剂、ARNI和袢利尿剂联合使用时，需要特别注意患者的容积状态，因为它们都有利尿的作用。 窦房结抑制剂 对于接受指南推荐的药物治疗后，静息心率≥70 bpm、窦性心律、有症状的HFrEF患者，建议使用伊伐布雷定，以预防心血管死亡和心衰住院 1. 伊伐布雷定对血压、心肌收缩力或肾功能没有直接影响。因此，不能启动或滴定β受体阻滞剂的患者对伊伐布雷定的耐受性良好。 2. 对于稳定或失代偿的慢性HFrEF患者，窦性心律且静息心率＞70 bpm时，若不能耐受β受体阻滞剂，可考虑使用伊伐布雷定。 3. 使用β受体阻滞剂治疗后，窦性心律静息心率的降幅通常为10-15 bpm，低剂量和高剂量之间变化不大（＜5 bpm）。这种考虑可能有助于决定使用其他药物来控制静息心率。 4. 伊伐布雷定在老年人中耐受良好，可以2.5 mg bid的剂量开始使用。 地高辛 对于HFrEF合并房颤患者，若心室率控制不佳，和/或尽管β受体阻滞剂耐受性最佳但仍有持续症状，或不能耐受β受体阻滞剂，建议考虑使用地高辛，包括慢性心衰、新发心衰或心衰住院等情况。 对于窦性心律的HFrEF患者，尽管使用了合适剂量的指南指导的药物治疗，仍有中、重度症状，建议考虑使用地高辛。 1. 地高辛的血清浓度＜1.2 ng/mL与较少的治疗相关并发症有关。除了评估地高辛中毒外，不需要常规检测地高辛水平。 2. 地高辛可引起房性和室性心律失常，特别是在合并低钾血症和/或肾功能恶化的情况下。这种情况下，应进行相应的监测。 3. 肾功能减退或波动者、年龄较大的患者、低体重患者以及女性，地高辛中毒风险增加，可能需要更频繁的监测，包括地高辛水平。 sGC刺激剂 对于过去6个月内有恶化症状或心衰住院的HFrEF患者，建议在最佳心衰治疗基础上加用维利西呱，以降低心衰住院风险。

1. 一心一意控体重 体重不仅要在正常范围，还要注意维稳。青年人也要注意。美国心脏协会杂志发表了一篇我国山东学者的研究，结果表明青年时期BMI（体重指数）只增不减或跌宕起伏，对长大后高血压风险具有显著影响，20至30岁更是高血压事件的关键时期。 2.二便通畅减压力 这里的“二便”指大便和小便。尤其生活节奏快、学习工作压力大、饮食结构失调、过度疲劳、缺乏运动锻炼等多重危险因素很容易诱发便秘。建议养成良好的排便习惯，不憋尿、如厕时不要用力屏气，尤其是确诊高血压的患者，必要时要积极用药辅助通便。 3. 三餐限盐限糖又限油 每天多喝一罐饮料，可以让收缩压提高1.6mmHg，舒张压提高0.8mmHg； 每天多摄入2克食盐，则收缩压和舒张压平均会升高2.0mmHg和1.2mmHg。所以除了限油脂，也要限制糖、盐。建议在家吃饭，减少外卖（不可控且未知的用量）。具体每天吃多少好？盐：健康人群建议每日摄入食盐量6g≈1瓶盖；香肠、咸菜等高盐食品也要注意； 糖：建议每日摄入糖控制在25g以下≈5.5块方糖，包括直观的糖类以及食品中的添加糖； 油：建议每日摄入量不超过30克≈2~3白瓷勺，不包含肉类、蛋、奶等脂肪含量。同时食用油尽量选用橄榄油、葵花子油等植物油，尤其减少动物性脂肪摄入。 4. 四肢勤动戒烟酒 吸烟饮酒均会兴奋中枢神经和交感神经，使心率加快、血压上升，长此以往，血压极易高居不下。可以通过适度健身运动、增加业余爱好等转移注意力，尽早戒烟戒酒。 5. 五谷粗粮五色水果 注意主食的种类：粗加工的谷物比如全麦、糙米、小米、豆类等升糖指数较低。同时建议合理搭配适量水果及根茎类的蔬菜，它们含有丰富的维生素C，可使胆固醇氧化为胆酸排出体外, 改善心脏功能和血液循环，均有助于高血压病的防治。精加工的粗粮和细粮以及被制作成的面包点心等，极易消化为葡萄糖被吸收，仍为高糖食物。 6.每日快走6000步 运动对降压的作用已经非常明确，每天快走6000步，大约2~3公里就足以受益（根据自身情况适度调整活动量）。 7.每天睡够7小时 不熬夜很重要——出现高血压早期迹象的人如果每晚早睡一小时，持续六周后血压能恢复到正常值。建议选择较低的枕头，因为过高的枕头可能会使患者脖子上的血管受到压迫，影响脑内血液循环。 8.每天饮用8杯水 人体水分约占体重的75%，缺水会导致血管痉挛，使血压升高。这里是八杯水是个概数。正常人每天清水的摄入量为2000ml~2500ml≈4-5瓶矿泉水。注意，这个“水”指的是我们的矿泉水、白开水，不是含糖饮料。 9.长久坚持才有效 人不能一口吃成个胖子，也不能几天就建立健康的生活饮食习惯。坚持每天合理膳食，充足饮水和睡眠，远离烟酒，适度适量运动才能真正降低高血压等心血管疾病风险。具有心肌梗死、冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症等疾病家族史的朋友们，虽然患病几率较无家族史朋友高，但通过自身后天努力也可以相对降低风险。 10. 联手他汀十分降压 高血压患者不只要盯住血压，也要关注血脂，如有必要，在降压治疗的同时联合降脂治疗，使血管更健康，延长寿命。中国血脂指南建议健康人的LDL-C（血液生化检查中的低密度脂蛋白）水平≤2.6 mmol/L，年轻人若轻度升高，可在医生指导下通过控制饮食适度运动调整，暂不需他汀等药物治疗。 最后想说的是： 处在20-30岁的年轻人们，初入社会，在社会经验快速累积的同时，若不注意生活节律和饮食习惯，随着年龄的增加，包括高血压在内的多重疾病风险都会升高。看完这篇科普，请务必注意，高血压防患于未然，治疗于早期！ 对于年过30的群体，不妨回顾一下自己的体重变化趋势，如果不达标，现在开始“亡羊补牢为时未晚”，同时别忘记其他危险因素如吸烟、血脂、血糖等的管理！