肛肠外科

大肠癌肝转移是导致患者治疗失败和死亡的重要因素。21%的大肠癌同时性转移的患者中，有87%为肝转移，经手术切除后的大肠癌约有50%会发生肝转移。肝转移是大肠癌发病机制和诊疗中的一个主要挑战。本月相继推出大肠癌肝转移专题，以期帮助大家更好认识肝转移。1.与化疗和中草药引起的肝损伤的鉴别由于中国大肠癌大部分发现时候是中晚期，因此化疗是一个主要的治疗方式。但是化疗也可以引起肝损伤，这样的肝损伤有时候会被误诊为肝转移。因此，应注意加以区分。 2.大肠癌肝转移与肝脓肿的鉴别诊断（A为33岁的女性，肝脓肿；B为62岁男性肝转移；C为肝脓肿，D为肝转移）3. 肝转移瘤中藏着胆管细胞癌1例56岁男性治疗后S4-8肿瘤缩小，S3肿瘤增大，CA19-9持续升高，切除后证实为肝转移瘤（S4-8）和胆管细胞癌

许多健康意识强的人无需看他们的医疗记录就可以背诵其胆固醇含量，血压读数和PSA水平。尽管如此，但这些健康信息达人很少能了解他们是否患有结肠憩室病。这是可以理解的，因为这个普遍存在的憩室病几乎很少产生症状。然而，当出现并发症时，这种对憩室病的盲然无知就让路于关于憩室炎的痛苦或憩室病出血的不受欢迎的教训。这其实是一种非常不幸的学习经历，因为憩室病在很大程度上是可以预防的。下面来了解一下人体内结肠是什么样的器官结肠是一个4 1/2英尺长的管，构成了肠道的最后部分。您所吃的食物大部分是在胃和小肠中消化的。残留物质进入盲肠、结肠或大肠，盲肠位于腹部的右下部（见图1）。从那里开始，消化后的物质沿上升结肠行进，穿过横向结肠，然后通过降结肠到达最后部分，即乙状结肠，位于腹部的左下部分。肠内容物大约需要18到36个小时才能穿过结肠。在此过程中，剩余的少量养分被捕获到血液中，大量的水被吸收，形成了固体粪便。健康状态下，结肠是一个光滑的圆柱体，内衬一层上皮细胞。结肠壁包含两组肌肉，即环绕结肠的环形肌肉和贯穿管整个长度的三长肌。像所有组织一样，结肠也需要血液。部分是由穿过结肠肌肉壁的许多小穿透动脉提供的，这些血液将血液运送到其上皮细胞的内层。图1：结肠憩室病大多数考虑结肠的人都担心息肉和上皮细胞可能发展出来的癌症。但是在其他器官也会出现类似问题。憩室是从结肠通常平滑的肌层伸出的囊状小袋（见图2）。它们倾向于在肌肉最弱的地方，穿透血管穿过肌肉的地方发展。在西方社会，大多数憩室在乙状结肠最狭窄的地方发展。图2：憩室病哪些人易于罹患憩室病？为什么？年龄是憩室病的主要危险因素。憩室病在40岁之前并不常见，但是约有三分之一的美国人到60岁时会发展成这种病，三分之二的人到85岁时会患上这种病。这使得憩室病成为现在美国最常见的疾病之一。然而，憩室病的历史和现状并非如美国现状一样。憩室病在100年前在美国并不常见，目前在发展中国家仍然很罕见。是什么造成了差异？主要因素是饮食，尤其是碳水化合物的提炼剥夺了美国典型饮食中许多纤维含量。因而憩室病是西方的文明病。膳食纤维是在全谷物的麸皮，坚果，种子，水果，豆类和蔬菜中发现的复杂碳水化合物的混合物，但在任何动物性食物中都没有。由于人类无法消化这些复杂的碳水化合物，因此膳食纤维的热量值很小，但具有很大的健康价值。除其他事项外，麦麸，全谷物产品和大多数蔬菜（见表）中发现的不溶性纤维将水吸入粪便，使粪便体积更大，更柔软且更容易通过。膳食纤维加快了消除过程，大大减少了便秘的可能性。膳食纤维的某些来源低纤维饮食则有相反的作用。但便秘是与憩室密切相关。没有足够的纤维，粪便则又小又硬，结肠必须用额外的力量收缩才能排出。这在结肠壁上施加了额外的压力-正如您可能从物理101定律中记得的那样，LaPlace定律解释说，直径最小的试管中的压力最高。在结肠中，最狭窄的是乙状结肠。哈佛大学对47,888名男性的研究证明了膳食纤维的作用。与摄入最少纤维的同龄人相比，摄入最多纤维的男性患症状性憩室疾病的可能性低42％。在科学家考虑了年龄，身体活动和饮食脂肪之后，纤维的保护作用仍然很强。随着年龄的增加，低纤维饮食会增加憩室病及其并发症的风险。同时结缔组织也会随年龄增加而趋于减弱，因此年龄本身可能会进一步加重饮食的影响。憩室疾病的其他可能危险因素包括大量食用脂肪和红肉，肥胖，吸烟以及使用非甾体抗炎药。另一方面，哈佛大学的一项研究发现，有规律的体育锻炼似乎可以将男性患憩室病的风险降低多达37％。为什么要担心？憩室病在美国人中如此普遍，以至于看起来几乎不是一种疾病。确实，大多数人中约有75％患有这种疾病的人从未因憩室病而出现严重问题，尽管其中一些人偶尔会出现腹部痉挛，可能不是憩室病。但是，约有15％至20％的憩室病患者继续发展为炎症，称为憩室炎（三分之二为轻度至中度，三分之一为严重），而5％至10％的人则出血（三分之二为轻度至中度，其余则威胁生命）。总的来说，结肠憩室疾病在美国每年造成3,400人死亡，同时每年消耗我们的经济超过24亿美元。这对您可能从未听说过的疾病造成了如此巨大损失。憩室炎：症状炎症使“炎”变成憩室炎，这是憩室病最常见的并发症。数以亿计的粪便中的细菌负责憩室炎的炎症，但医生还不完全理解为什么有些憩室被感染并发炎，而许多憩室却没有。当前的理论认为，压力、截留的粪便物质或两者兼而有之，侵蚀了憩室囊壁。如果损伤足够严重，则囊壁会形成微小的穿孔，使细菌感染周围的组织。在大多数情况下，人体的免疫系统能够控制感染，将其限制在结肠外部的一小部分。不过，在其他情况下，感染会扩大为更大的脓肿，疼痛是憩室炎的主要症状。由于憩室病通常发生在乙状结肠，因此疼痛通常在腹部的左下部分最为明显，但可能涉及其他部位。发烧在憩室炎中也很常见，有时伴有畏寒。如果发炎的乙状结肠靠在膀胱上，则男人可能会出现足够的尿急，尿频和不适感，类似前列腺炎或膀胱感染的症状。其他症状可能包括恶心，食欲不振和疲劳。有些病人有便秘，有些则腹泻。憩室炎：诊断医师检查可能会发现发炎的部位有压痛，通常在左下腹部；医生也可能会触及肿块，这种情况相对比较少。与其他感染一样，白细胞计数通常会升高。但是由于这些发现是非特异性的，因此需要进一步测试以建立憩室炎诊断。最好的检查方法是对腹部进行CT扫描，最好是在患者通过口和静脉注射造影剂后进行。一两个月后，在治疗使症状缓解之后，患者应进行结肠镜检查，以评估憩室病并确保没有其他异常情况潜伏。憩室炎治疗由于细菌是引起炎症的原因，因此抗生素是憩室炎治疗的基石。而且由于结肠中含有如此多的细菌，医生必须开具针对广泛细菌的治疗方法，其中包括无氧细菌和最佳生长无细菌的拟杆菌和其他厌氧细菌以及大肠杆菌。和其他有氧（需要氧气）的微生物。阿莫西林克拉维酸（Augmentin）对两种细菌均有效。另一种方法是为厌氧菌规定甲硝唑（Flagyl，通用），与需氧菌一起使用环丙沙星（Cipro，通用）或甲氧苄啶-磺胺甲基恶唑（Bactrim，通用）。不用说，应用抗生素需要考虑的情况较多，医生在开抗生素时必须始终考虑患者的过敏和总体健康状况。轻度至中度憩室炎患者可在家中口服抗生素即可，但严重发炎或并发症（见下文）的患者应在医院接受静脉注射（IV）抗生素，然后在家中服用药。在大多数情况下，七天的抗生素足以治疗憩室炎。肠道休息对急性憩室炎也很重要。对于家庭治疗，这意味着坚持几天的清澈液体饮食，然后逐渐添加软固体，并在一到两周内逐渐恢复正常饮食。静脉输液可以维持住院患者的生命，直到他们足够好以在进食充分的过程中转换为澄清液体。由于憩室炎易于复发，因此预防始终是治疗计划的一部分。对于患有任何形式的结肠憩室疾病的人来说，这意味着高纤维饮食。憩室炎：并发症普通憩室炎已经足够严重，但憩室疾病引起的并发症可能危及生命。最常见的并发症包括：脓肿形成。脓肿是细菌和白细胞（脓）的壁垒。憩室炎通常涉及细菌和炎症，但是如果身体不能将过程限制在紧邻穿孔憩室的结肠壁，则会形成更大的脓肿。脓肿患者的病情往往要比单纯憩室炎的患者要重，他们的体温更高，疼痛更严重，白细胞计数更高。治疗涉及抗生素和肠道休息，但也需要排脓。在许多情况下，经过专门培训的介入放射科医生可以通过使用CT图像引导细塑料导管穿过皮肤进入脓肿，从而使脓液流失，从而实现这一目标。在大多数情况下，导管会留在原位数天或直到引流停止，而患者会继续接受抗生素和液体。不过，有时还是需要进行开放手术（见下文）。腹膜炎。尽管脓肿需要积极治疗，但由于感染仅限于一小部分区域，因此对于身体的感染防御而言，部分能够治愈。然而这种治疗措施失败了，感染就会蔓延至整个腹部。重症患者有高烧，严重的腹痛和经常的低血压。需要及时手术和使用强效抗生素。瘘管形成。在憩室炎中，感染可挖入附近的组织，例如肠道的另一部分，膀胱或皮肤。这种并发症比脓肿少见，比腹膜炎少见，但确实需要手术和抗生素。肠道狭窄。这是复发性憩室炎反复发作所引起的另一种罕见并发症。持续反复的炎症使得结肠的一部分变得疤痕变窄。医生称这种疤痕为狭窄，他们必须要求外科医生纠正该问题，以使粪便能够顺利通过。憩室炎：什么情况下选择手术大多数并发憩室炎的患者对抗生素和肠道休息反应良好。多数脓肿患者通过导管引流效果良好，但患有严重憩室炎或威胁并发症的患者需要手术。以下是憩室炎手术的一些典型适应症：对医学治疗无反应的严重憩室炎免疫系统受损的憩室炎高纤维饮食可复发憩室炎不能用导管引流的脓肿腹膜炎，瘘管形成或阻塞强烈怀疑癌症。手术的时间和类型取决于患者的个人情况。一种传统方法涉及两种单独的手术，一种是去除疾病并将肠内容物转移到皮肤上的结肠造口术袋中，另一种是几个月后，将结肠和直肠钩在一起（见图3）。在某些情况下，这可以通过侵入性较小的腹腔镜手术来完成，而在较轻的情况下，一项手术就足够了。尽管如此，手术的前景仍然是食用大量纤维的良好案例（见下文）。图3：憩室炎的两阶段手术憩室出血憩室炎是结肠憩室疾病的主要并发症之一。另一个是憩室出血。当憩室在其根部侵蚀穿透动脉时就会发生（见图2）。由于不存在急性炎症，因此憩室出血患者不会感到疼痛或发烧。最常见的症状是无痛直肠出血。由于憩室出血发生在结肠中，因此会产生鲜红色或栗色的粪便。（相反，当胃部发生出血时，血液通过肠道时会被部分消化，因此表现为黑色柏油便）。在大多数患者中，出血是轻度的，通常在肠道休息时自行停止。但是快速出血是危及生命的紧急情况。它需要输血和静脉输液的专业医院护理。还需要积极尝试以找到出血部位并加以止血。可以使用几种技术。大多数专家建议进行结肠镜检查（医生可以通过显示器看到出血的动脉，并烧灼或夹住它以止血）或血管造影术（医生将导管插入向结肠供血的动脉，注入造影剂以查看x上的出血动脉）射线，然后注射药物以收缩动脉并止血）。如果两种方法都不能止血，则可能需要手术。预防憩室病结肠憩室病是可以预防的。高纤维饮食将显着减少发生憩室的风险-即使在囊形成后，膳食纤维也将减少憩室炎和憩室出血的风险。医学研究建议50岁以下的男性每天服用38克纤维，老年男性建议每天30克纤维。对于女性，建议的用量为50岁以下的人群每天30克，此后每天21克。大多数美国人得到的很多很多。该表列出了某些食品和补品的纤维含量。纤维对于肠功能和整体健康很重要，但很难适应。许多人开始高纤维饮食时会感到腹胀和发脾气，但是如果坚持下去，这些副作用通常会在一个月左右的时间内消失。尽管如此，最好还是放宽纤维饮食。每周增加约5克的每日摄入量，直到达到目标为止，并确保也有足够的水分。对于大多数人来说，高纤维谷物是您开始的地方，但是如果您不喜欢吃早餐，则可以在白天随时享用。直到最近，医生还禁止在憩室病患者的饮食中食用坚果，种子，玉米和爆米花。尽管没有确凿证据表明这些食物有害，但医生担心这些小颗粒可能未经消化进入结肠，然后滞留在憩室口中，阻塞了囊袋并使情况变得更糟。但是2008年哈佛大学的一项研究消除了这些恐惧。在为期18年的研究中，吃坚果和爆米花最多的男性患急性憩室炎的风险实际上比吃得少的男性低。然而对出血的风险没有改变。科学家们正在尝试其他方法来预防憩室炎的发作和出血。除其他外，长期的不可吸收口服抗生素正在研究中。憩室病患者可能明智地避免或尽量减少使用非甾体类抗炎药，这可能会（或可能不会）增加患病的风险。即使这样，膳食纤维仍然是预防憩室炎及其并发症的关键。而且，如果这还不足以减少很多“粗饲料”，请考虑高纤维饮食的其他好处。膳食纤维对抗便秘。因为纤维减少了对腹部和静脉施加压力的压力，所以纤维减少了疝气，痔疮甚至静脉曲张的风险。在一些但不是全部研究中，纤维与降低结肠癌风险有关。纤维也有助于抵抗肥胖。它改善了血糖代谢，降低了患上糖尿病的机会。它降低血压。某种形式的纤维（可溶性纤维）可以降低血液中的胆固醇水平，根据哈佛大学对43757名男性的研究，高纤维饮食似乎可以将心脏病发作的风险降低41％。原文来源于https://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/diverticular-disease-of-the-colon

结肠直肠癌是相当普遍的，尤其是在老龄化人群中。饮食是结直肠癌的一个重要危险因素，饮食选择在治疗期间和之后也很重要。在这个短文中，我们给你一个关于饮食的建议，哪些饮食最好，而哪些最好应该避免。根据美国癌症协会（ACS）的统计，2018年大约有97,220例新发结肠癌病例和43030例新发直肠癌病例。 这种类型的癌症更可能出现在老年人身上，亦即年龄是结直肠癌的重要危险因素，但也有许多其他风险因素，如遗传和生活方式因素。 后者中最常提及的危险因素之一是饮食 —— 特别指的是不良的饮食习惯，这往往也导致肥胖。 下面，我们看看哪些食物和营养素会增加结肠直肠癌的风险，哪些类型的饮食有助于预防结直肠癌。 我们还介绍了在这种癌症治疗期间和之后最有可能保持身体均衡的饮食。预防：应该避免什么许多研究表明，红肉中含量过高的饮食与结直肠癌风险增加有关。世界卫生组织（WHO）将“红肉”定义为“所有哺乳动物肌肉，包括牛肉，小牛肉，猪肉，羊肉，羊肉，马和山羊。” 已知大量摄入红肉可显著增加结直肠癌的风险。 支持这一链接的证据的回顾性研究指出，“红肉的消费量可能直接与结直肠癌的发病率有关，或间接导致肉类中高含量的蔬菜，水果和纤维含量较低。” 一项对意大利北部人口的研究表明，与其他脂肪食物一起吃红肉，以及精制淀粉的人，经常发生直肠或结肠癌的风险几乎高于同龄人基于植物的饮食。 最近的研究还显示，“每天增加100 克所有肉类或红肉结肠直肠癌风险相应增加12-17％。” 2015年，国际癌症研究机构发布的一份报告指出，每天食用50克加工肉类（如培根或萨拉米香肠）会使患结直肠癌的风险增加18％ 。这一证据使世界卫生组织将加工肉类归类为“人类致癌因素”。 不健康饮食造成的损害再次成为2018年初的头条新闻，当时在BMJ上发表的一项研究报告称“超级加工食品”可能会增加发生各种癌症的风险。预防：哪些食物有益那么，既然大量摄入红肉和加工食品有导致结肠直肠癌的风险，应该吃什么来保护我们的身体免受这种结果？据ACS称，水果，蔬菜和纤维含量高的饮食有助于将风险降至最低，许多现有研究似乎支持这一建议。 加州罗马琳达大学的一项研究发现，素食饮食与结直肠癌风险降低有关。研究人员研究了四种植物性饮食:素食主义者 严格禁止动物产品; 乳清蛋素食者，其中包括乳制品和鸡蛋，但没有肉 鱼素主义者，其中包括鱼，但没有肉和半素主义者 饮食中其中包括很少的肉和鱼，结果表明这些植物性饮食中的所有四种被认为比非素食饮食更不可能导致癌症。去年的一项研究也表明，你的膳食色彩越丰富越好，并且个人应该专注于将彩虹水果和蔬菜融入他们的饮食中。 更具体地说，他们在猪模型上的实验 - 在代谢过程中提供了与人体最相似的结果 ：表明紫色土豆可以预防结肠癌。 这可能是因为这些根蔬菜含有降低体内某些促炎蛋白质水平的化合物，并且已知炎症会导致结肠癌风险。最近，研究人员还分离出了许多典型的地中海式饮食元素，这些元素有助于预防结直肠癌的发病。 低风险人群吃了大量的水果，蔬菜，坚果和全谷物，以及鱼和家禽，而不是红肉，并且酒和软饮料也很少喝。治疗期间和治疗后要吃什么根据马萨诸塞州波士顿Dana-Farber癌症研究所的指导原则，接受结肠直肠癌治疗的人还应该青睐“彩虹盘”餐，并吃各种各样的水果和蔬菜来支持他们的免疫系统。少量多餐是Dana-Farber研究所的专家建议接受治疗的人可能会发现有用的另一种方法。 他们建议患者保持水分并避免饮酒和咖啡因，并解释说某些类型的药物可能与这些饮料发生冲突。 但该研究所的研究人员之前进行的一项研究 表明，那些正在接受结直肠癌治疗的患者，如果他们喝了四杯咖啡或460毫克咖啡因，则癌症复发的风险几乎减半。 正如主要研究作者Charles Fuchs解释的那样，“我们发现饮用咖啡的人患癌症的风险较低，并且存活率和治愈的机会显着增加。(基于这一争论以及个体差异，建议在治疗后对有咖啡需求的可以饮用咖啡，治疗或者服药期间因为药物较多不建议引用咖啡）去年在JAMA肿瘤学杂志上发表的研究表明，膳食纤维来源高的饮食可能会提高一期结直肠癌患者的存活率。研究人员指出，吃全谷物也有助于改善治疗效果。 去年的另一项研究指出，食用至少2盎司（约57克）坚果 - 例如腰果，榛子，核桃和开心果 - 几乎减半了三期癌症治疗后结肠癌复发的风险。树坚果消费也使治疗后死亡的风险降低了53％。 对于接受治疗后发生第二次癌症的风险，ACS表示可以通过建议同样的健康饮食选择来预防。这些措施包括保持健康体重，在日常膳食中重视“植物性食物”，避免饮酒。 事实上，来自西班牙巴塞罗那大学的Victor Moreno博士及其同事发现，当涉及到结直肠癌的发展时，生活方式因素比遗传风险因素更重要。