心内科

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 姚教授：给您添麻烦了！我的情况如下：我7月1日做了一个静态心电图，正常，大夫又让爬了三趟楼梯（三层楼跑上跑下）后做心电图提示心肌缺血，好像说ST波段有点低，说是冠心病。我平时走路没什么感觉，一个月前刚开始活动时(快走)感觉胸痛背痛比较剧烈，停一会就缓解了。这种感觉持续了两个晚上（我都是晚饭后活动）后来再活动就没什么感觉了。再往后这种感觉断断续续，时轻时重、、往往走2里路就缓解了。最近活动（快走）感觉两侧胸大肌有点轻微酸痛，两个肩膀有点酸痛，以左肩为著。、比以前感觉好多了，而且不影响活动，一般在快走2里路后就没有感觉了。我出门是一个250米左右的上坡，如果上坡时（也就是刚开始活动时）走上坡后就会感觉整个前胸和后背有酸痛的感觉，喉头发酸发紧，（心率在120次左右）往往走2里路就缓解了。我走出三里路后有一个200米左右的上坡，我快速跑上去，测当时的心率，前10秒为30次，一分钟下来为160次，也没有不适的感觉。我的这种感觉往往只出现在活动开始时。 7月4日我到县医院复查了一下，做静态心电图正常，医生让我抬起双腿直到非常疲劳，心率当时为120多次，说是用此方法来诱发心绞痛进行检查，（我没感觉）结果正常。又让我快速爬楼梯直到非常疲劳，心率为150次左右做心电图，（心电图做完时提示心率为140次）（除气促外没感觉）结果仍然正常， 7月8日，我又做了一个运动平板实验，医生没有出具结论，我也看不懂，在此大体向您描述一下，恳请您帮忙判断一下： 这份心电图总共记录了10个时段的情况，分别为： 1、心率108/分 速度0千米每小时（当时让我站在平板机上做深呼吸，没活动）提示正常 2、心率105/分 速度0千米每小时，提示正常 3、心率118/分 速度0千米每小时，提示正常 4、心率140/分 速度1.6千米每小时，提示正常 5、心率136/分 速度2.7千米每小时，提示正常 6、心率174/分 速度5.5千米每小时，提示正常 7、心率171/分 速度2.4千米每小时，提示正常 8、心率138/分 速度0千米每小时，提示正常（平板机停止，让我坐在凳子上） 9、心率122/分 速度0千米每小时，提示正常 10、心率118/分 速度0千米每小时，提示V3、V4、V5段ST压低，心肌缺血。（大夫说的）以上是我的大体理解。在整个平板实验的过程中，除了有点气促外，没其他不适的感觉。 本人今年41岁，有血压高，肥胖，（身高178厘米，体重90KG）吸烟，还有抑郁症和焦虑症。（用帕罗西汀和舒必利治疗）现在用苯磺酸氨彔地平、马来酸依那普利，平时血压控制在110-130/80-90左右，最近查血胆固醇5.02（化验单标注上限为5.68），甘油三酯1.70（化验单标注上限为1.71）在此恳请姚教授百忙之中抽出点时间根据我以上的描述评估一下： 1、 能确定是心绞痛或是冠心病吗？ 2、 依我目前的情况暂不想做进一步检查，先观察一段时间是否可以？ 3、 如果是冠心病能有什么办法逆转吗？ 4、 是否需要做进一步检查？查什么项目比较好 5、 如果是心绞痛或是冠心病，用什么药物治疗？谢谢！ 本人很焦虑，思想负担比较重，万望详细给予解答，非常感谢！山东大学齐鲁医院心血管内科姚桂华：1.没有看到心电图不能确定，但是根据你描述的症状应该高度怀疑冠心病、心绞痛的可能；2.存在冠心病的危险因素：男性、吸烟、高血压、超重等；3.低密度脂蛋白胆固醇水平任何？肝功能如何？4.可做冠脉CTA检查了解冠脉是否存在明显狭窄；5.如果目前不想进一步检查，需要严格按照冠心病来治疗：戒烟、少酒、低盐低脂饮食、适当运动（不建议跑步等较剧烈的运动）,服用拜阿司匹林、倍他乐克、他汀类调脂药物等，降压药物继续服用；6.必要时可来门诊就诊。患者：姚教授：我从医院拿到了造影光盘，现传给您。请您评估一下： 1、有哪些血管堵塞，到何程度，是否跟我做造影医院的表述一致？（造影情况为：左主干30%狭窄，前降支60%狭窄，D2和中间支90狭窄。右冠正常。） 2、是否可以保守治疗，还是必须放支架？ 3、现在药物治疗，所用药物为：拜阿司匹林、波利维、辛伐他汀，是否合适？波利维是否可以停用？ 4、我现在的情况是：刚开始活动如果比较急，会有胸痛背痛的感觉，活动十几分钟就缓解了 5、请给出一个合适的治疗方案，非常感谢！山东大学齐鲁医院心血管内科姚桂华：1.你好，发给我的文件打不开，但从你提供的造影结果看，的确可以明确诊断为冠心病、心绞痛（具有活动后胸闷、胸痛即心肌缺血的症状，和冠脉狭窄程度超过50%）。2.无需放支架：一般狭窄程度超过70%是置入支架的指征，虽然某些部位狭窄超过了70%，但由于血管较细，不能置入支架。3.建议采用正规的抗心绞痛药物治疗、危险因素干预和生活方式改善。具体的包括：低盐低脂因素、戒烟戒酒、适当运动（不宜剧烈，出现症状立刻停止任何运动）、减肥严格控制体重、生活规律；拜阿司匹林、倍他乐克、他汀类调脂药（尽量把低密度脂蛋白和总胆固醇降的低一些，以稳定斑块和防止斑块进一步增长和破裂）、ACEI（如依那普利等），如果血压还偏高，再加用氨氯地平；硝酸酯类药物可先不常规应用，平时随时携带硝酸甘油含化片或气雾剂，感觉不适时需立即停下活动，并含化或咽部喷雾以求缓解症状。由于平时不健康的生活方式和饮食习惯，现在的中青年人患冠心病、高血压和高脂血症的很多见，不必过于紧张，只要严格按照遗嘱用药和改善生活习惯，就会把病情稳定下来。必要时可来就诊。患者：姚教授：非常感谢您的及时回复。您总是不厌其烦的回复，我打心底里感谢您。不好意思，我还想再请教您一下：1、D2和中间支是否为很重要的血管还是众多的一般分支中的一种？2、左主干30%堵塞是否严重？ 3、如果放支架的话，是否只针对堵塞60%的左前降支即可（我的意思是说假设要放支架的话）我现在遵照您的方案，血压控制良好，一般在70—80/100—120左右，血脂和胆固醇等前段时间查大生化也在正常范围。祝您万事顺利！山东大学齐鲁医院心血管内科姚桂华：目前左前降支不需要放支架。对于血脂方面的理解大多数人包括某些医生是不正确的，所谓正常值范围（也称参考值）是针对正常人来说的，对于明确冠心病、高血压病的病人来讲，其要求的标准不一样。对于你来讲，我希望能把低密度脂蛋白降至1.8mmol/L以下，其目的是稳定斑块防止斑块破裂（易导致不稳定性心绞痛甚至心肌梗死）、甚至逆转斑块（也就是让斑块缩小、狭窄程度减轻）。他汀类药物至少需要用常规剂量（瑞舒伐他汀10mg,或阿托伐他汀20mg,或辛伐他汀40mg。前两种更佳）有可能让血脂达标。山东大学齐鲁医院心血管内科姚桂华：我已经知道了你的造影报告就足够了，接下来要做的不是纠结于现在是否需要放支架，而是需要系统地正规地长期地进行药物治疗和不良生活方式的改善，因为即使置入了支架，如果不正规治疗，支架部位和其它狭窄较轻的部位都有可能发生进一步狭窄，总不能去依赖于支架。药物治疗和不良生活方式的改善是关键，也是最基本的。你还很年轻，为了自己也为了家人，一定要持之以恒地接受长期治疗。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，63岁，2年前做支架3个 服康忻2年多情况平稳，近来停药5天，突然心跳过速,血压高达180/110 问突然停药的症状和后果是什么山东大学齐鲁医院心血管内科姚桂华：康忻（倍他乐克也是）是抑制交感神经的药物，除了具有降低血压、减慢心率作用外，是冠心病长期治疗的主要药物，不要随便停掉，突然停药会反射性地激活交感神经，即心率增快、血压升高，这对于冠心病或高血压病人是很危险的，容易导致心脑血管事件的发生。用药和减停药均应在医生指导进行。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2010年4月在齐鲁医院，我左冠放3个支架，前降支2个。回旋支1个。我右冠95年就心梗死了。3个支架由主任放了2个，他徒弟放了1个。 出院后一直服用波利维，阿司匹林。贝特乐克，雅施达，依母多（只吃了2个月）.现在又吃降血脂药物。手术后，不敢大步走。刺疼啊，上周一晚上吃饭过饱，不舒服了。第二天中午午休起床时，胸部剧疼。很快就不疼了。但常胸闷。隐隐疼，有时不活动也胀疼。几天来就这样，本周一去齐鲁找到给放支架专家。做心电图正常。就开了在家里吃的药物阿司匹林。贝特乐克，雅施达，依母多和降血脂药 没有听说放支架后一直刺疼的。我这样疼是什么原因？支架放的不合适吗？后遗症吗?损伤到什么了吗？还是又堵塞了啊？我该怎么办？谢谢。山东大学齐鲁医院心血管内科姚桂华：不好确定。支架并不能解决所以问题，可能有些部位当时不能放或不需要放，之后又出现问题了，或支架内再狭窄了，会出现心肌缺血的症状；也可能没什么太大问题。最好是进行冠脉CTA或冠脉造影检查来明确诊断。当然，坚持系统正规的药物治疗是最基本的。患者：谢谢你了患者：你好，我左冠回旋支堵塞70%，由于是2007年堵塞的，当时只是吃药治疗的，堵塞久了，钙化了，是不是这支钙化了的放支架，出现疼啊？我现在不活动，就坐着感觉胸部隐隐作疼，活动后感觉气力不够用的。再就是进行冠脉CTA或冠脉造影，造影剂对肾脏很不利吧？山东大学齐鲁医院心血管内科姚桂华：在肾脏功能无明显异常的情况下，少量的造影剂影响不太大。只有极少数的会出现造影剂相关性肾功能异常。也可以做24小时动态心电图，看看出现症状时是否存在心肌缺血的改变。患者：谢谢你。我感觉又堵塞可能不大，因为我一直坚持天天吃波利维，阿司匹林等药物。现在，有网上咨询很好。到医院看病，等几个小时，轮到看病了，大夫几分钟就看完了，没有时间交流。我希望医生多指导病人怎么样治疗。吃药吃多久，怎么生活等，有的医生说降血脂药终生吃，有的说控制饮食，不用终生吃。降血脂药对肝很不好，我 吃一个月，转氨酶就上到75了。吃药后，低密度脂蛋白胆固醇下来了，但停过几次，低密度蛋白质胆固醇又反弹，升到3点9，和4，和4点15。无所适从了。山东大学齐鲁医院心血管内科姚桂华：您服用的是那种调脂药物？可在密切定期检查肝功能的情况下换用另外一种他汀类药物。也可配合中保肝药物同时口服。我的建议是终生服用他汀，尽量把低密度脂蛋白和总胆固醇降的尽可能低一些，从而达到稳定斑块、防止斑块破裂、甚至逆转缩小斑块的目的，从而最终减少心脑血管事件的发生。