包头市九原区医院

妊娠期、分娩及产后妈妈的身体发生了很大的变化，尤其是生殖系统以及乳房的变化最为明显。宝宝虽然降生了，但妈妈的机体还要经过一段时间才能复原。 从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳腺外）恢复至正常未孕状态所需的时间通常为6周，在医学上称为产褥期，与民间所说的“月子”是比较吻合的一个时间段。 所以“坐月子”确实有必要，但坐月子绝不是：不刷牙、不洗澡、不下床！今天，我们就一起看看，如何科学坐月子，避免“月子病”！ *产后的护理与康复 1、下地排小便。 在生完宝宝后，妈妈要少量多次的喝温开水，利于排尿。饮食上则要选择清淡、易消化的食物，1天吃5~6餐，可减轻肠道负担。因生产时体力消耗过多，第一次下地前，要先在床边坐立片刻，无头晕等不适症状再入厕。第一次小便要在产后4~6小时内排出，否则会影响子宫收缩，引起产后出血。 2、通过产后恶露分辨康复情况。 恶露一般持续4~6周，恶露的颜色则从暗红色逐渐变成淡红色、褐色、白色；恶露的量以少于自己平时的月经量为正常，反之则为异常，建议及时到医院做检查。 3、身体清洁 洗澡时选择擦浴或淋浴，产后42天内不建议盆浴，洗澡以5-10分钟为宜，注意水温，浴后擦干身体。 4、重视盆底肌康复 盆底肌康复的最佳时间是产后3个月内。产后42天复查，会在医院进行常规的盆底肌评估；并根据评估结果，在医生的指导下，进行康复训练； 盆底功能锻炼可以有效地预防和处理妊娠期阶段和产后阶段脏器脱垂和尿失禁的发生风险。 5、产后大腹便便？可能是腹直肌分离 由于孕期，宝宝在子宫内逐渐增大以及孕期妈妈腰背部姿势的改变，将腹直肌向肚脐两侧过度拉伸，改变了腹直肌功能位，导致产后妈妈腹壁松弛、腰背部疼痛等问题久久不能缓解。产后42天复查，医护人员会根据妈妈的具体情况，指导进行康复训练。 *科学坐月子 1、均衡饮食 坐月子期间饮食需要均衡全面，尽量吃一些清淡有营养的食物，坐月子并不是必须每天食用大鱼大肉，合理膳食最重要：适当多喝汤水，有利于下奶。 2、产后疼痛 因为子宫的收缩，你可能会感觉到抽搐似的疼痛，这是正常的子宫恢复的过程。这种情况在哺乳时会更加明显，无需特殊用药。 3、预防产褥中暑 旧风俗习惯中，坐月子要关闭门窗，即使在夏日也不能开空调，使得身体处在高温、高湿的状态，导致体温调节中枢功能障碍。虽然产后保暖很重要，但清洁、通风的环境更重要。 4、舒缓情绪，避免产后抑郁 在生完宝宝之后，雌激素、孕激素水平立刻下降，这样一个大幅度的落差会对情绪造成影响，是导致女性产后忧郁或者患抑郁症的一个最主要的原因。妈妈们在孕期就要学习新生儿护理、母乳喂养等相关知识，减轻产后压力。家庭成员也要多包容产妇，照顾产妇情绪、接纳心理上的改变。 5、注意避孕 一般来讲，产后6-8周后就可以恢复性生活了。但即使没有来月经，却并不代表没有排卵，因此产后同房一定要做好避孕。 6、适当运动 产后应根据身体情况，尽早活动，循序渐进的开始产后康复锻炼。产后康复锻炼有利于身体恢复、排尿排便，避免或减少下肢静脉血栓栓塞的发生，并且能使盆底及腹张力恢复。 7、保持卫生清洁 每天用温开水清洗外阴部，保证外阴部清洁卫生，并注意保持外阴部干燥，避免感染。产后1周内皮肤会排出大量的汗液，在夜间和刚睡醒的时候尤其明显，要注意补充水分，并更换清洁透气的衣服。

（包头市扶贫医院，内蒙古 包头 014060） 顽固性便秘患者的临床表现具有多变性及反复性，且具有较大的个体差异。由于与IBS有关的病理生理因素是多方面的，目前尚不能以单一的病理生理机制来解释复杂的临床症状，仍未找到有效的治疗方案，仍然没有一种药物对慢性便秘患者的治疗完全有效，因此，在治疗时应依据患者症状的严重程度、发作频率及症状类型遵循个体化的原则，采取综合性的治疗措施，包括精神心理治疗、饮食治疗和药物治疗。对治疗方法和药物的选择应因人而异、对症处理。一、心理学治疗 心理社会因素在慢性便秘的发病中起着一定的作用，是导致症状的诱发、加重及持续的不可忽视的因素。因此，采用心理行为干预手段是治疗的辅助方法。所谓心理学治疗是指运用心理学理论及技术，通过语言、表情、举止行为等手段来改变患者不正确的认知活动、改善患者精神心理障碍及异常行为的治疗方法。心理学治疗要求医生遵循科学的原则，极富同情心的去纠正患者对疾病的不良认知及应对策略，帮助患者了解自己所患疾病的良性本质，建立对疾病的正确认知，提高患者对于症状发作有关的应急事件的应对及耐受能力，改善患者的生活质量。以重建正确认知为目标的认知治疗应该具有针对性，应作为药物治疗及其他治疗措施的基础。二、饮食治疗 个体对进餐所产生的复杂反应普遍存在的差异，因此，建议那些与食物不耐受关系明显的患者对饮食种类的选择应进行认真评估，尽量避免使之产生胃肠不适的食物。以往认为增加饮食中纤维含量的建议，从文献中发现此状况，调整对纤维素的摄入，并摄入足够量的液体。若以产气过多为主要症状者应制定减少产气的饮食，如洋白菜、豆类等食物。三、药物治疗 治疗药物主要包括调节肠道运动功能，纠正内脏感觉异常及改善中枢情感的药物，具体用药另述。四、外科治疗 手术治疗便秘有100多年的历史，但真正需要外科手术治疗的属于少数。而且手术治疗有一定的复发率。一般认为只有在严格的非手术治疗无效，症状严重影响患者的生活工作，患者又有强烈手术要求的情况下才考虑手术。 应用结肠切除术治疗结肠传输障碍型便秘，应严格掌握手术适应证：①结肠确实无张力、有通过延缓的确凿证据;②无出口梗阻的证据；③肛管功能正常；④无明显焦虑、烦躁抑郁等心理障碍症状；⑤无全胃肠道运动失调的征象。 手术方式选择及其疗效有以下几种：1、全结肠切除、回肠直肠吻合术 该手术是治疗结肠传输障碍型便秘常用的手术方式，有效率一般在50%—100%之间，平均约83%。长期随访发现本术式有较多的并发症，最常见的并发症为小肠梗阻，其平均发病率为12%；术后约有10%的便秘症状复发；约有1/3并发难以控制的腹泻；部分患者术后还会出现腹痛，腹胀和大便失禁等。2、全大肠切除、回肠贮袋肛管吻合术 结肠传输障碍型便秘患者肠道传输功能障碍可能波及直肠，引起直肠排空功能障碍，应行全大肠切除，回肠贮袋肛管吻合术，有效率平均约80%。到目前为止，该术式应用于治疗结肠传输障碍型便秘的病例尚属于少数，而且无长期随访资料；另外，该手术后还可以并发吻合口狭窄、吻合口瘘，甚至大便失禁等，部分患者最终不得不行永久性回肠造口术，故要慎重应用。3、结肠部分切除术 部分结肠传输障碍型便秘患者的肠道传输减慢仅限于局部结肠，尤以左半结肠多见，切除受累肠段治疗结肠传输障碍型便秘，切除范围应超过受累肠段，以保证神经节及病变的肠段全部被切除，其有效率平均为69%。手术并发症较少，但术后便秘症状易复发。4、结肠次切全除术、盲肠直肠吻合术 部分结肠传输障碍型便秘患者行全结肠切除后常常会并发难以控制的腹泻，为此对结肠传输障碍型便秘患者施行结肠次全切除、盲肠直肠吻合术，应保留回盲瓣，以减少腹泻的发生；此手术只有在盲肠、升结肠和直肠功能均正常时考虑选用。5、结肠旷置术不切除结肠，直接行回肠乙状结肠或直肠的端侧吻合术 该方法具有操作简单、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点，但旷置已经发生神经肌肉病变的结肠有无意义、旷置结肠的长期变化如何、如出现其他疾病时可能延误诊断等问题尚无定论。该术式尚需进一步观察。6、改良结肠旷置术 行盲肠乙状结肠（或直肠）间并行缝合并在吻合口上方缝合抗反流黏膜瓣3处，解决了结肠旷置术易出现粪便反流的问题。7、回肠造口术 该术式对功能毁损最大、术后生活质量最差，一般难以接受，原则上不采用。 目前，“出口梗阻型便秘”的治疗，在国内外报道较多，如：耻骨直肠肌综合症（PRS）是指排便时耻骨直肠肌异常收缩或不能松弛的行为障碍，它易于诊断却难以治疗。肉毒毒素（BTX）对生物反馈治疗无效，在超声引导下对其双侧异常收缩的耻骨直肠肌分别注射30U肉毒毒素A(BTX-A)。治疗后每周自主排便0次增加到6次。有显著的症状改善，它不引起矫枉过正或永久性括约肌损伤，却能减轻耻骨结肠肌的异常收缩，恢复正常的排泄功能。但由于毒素3个月便失去效力，必须重复注射以维持疗效。耻骨直肠肌痉挛综合症常用的外科手术有耻骨直肠肌后方切断术和闭孔内肌自体移植术。近期疗效尚满意，术后可立即缓解便秘症状，但少数患者远期效果则不尽然。治疗直肠前膨出症的直肠膨出修补术开展较多，其虽有多种手术方法，但疗效相近，似无太多争论。直肠内脱垂亦有较多的手术方法，近年来，PPH手术的开展为治疗直肠前膨出和直肠内脱垂提供了新的方法，目前国内外均有报告，但缺乏远期疗效随访。 值得注意的是，很多学者对便秘的外科治疗提出了质疑。特别是经外科治疗的患者有部分症状缓解不明显、甚至无效，个别患者术后症状反而加重，使很多外科医生产生了困惑。随着科学技术的发展，规范诊断和治疗，以做到合理检查、治疗，合理利用卫生资源。作者介绍:徐丽阳 1958年8月、男、包头人、大学本科职 称：主任医师包头市肛肠病学会主任委员。专业特长：肿瘤、肛肠疾病的治疗。

急性重症胰腺炎病情凶险。并发症多，病死率高，但发病率有逐年增高的趋势。近年研究发现，早期手术治疗重症胰腺炎不但不能阻止病情发展。继而由于手术的创伤和应激反应而加重局部和全身的炎症反应，诱发继发性感染，导致心肺肾器官的功能衰竭。我院外科自2007年9月-2009年3月共收治急性重症胰腺炎（sever acute pancreatitis SAP）54例，均行保守治疗后，均获得满意的治疗效果。现将我院外科保守治疗中的几点认识和体会分析如下：1临床资料：本组共54例，男32例，女22例。年龄在36至67岁临床表现15例中均有上腹部和不同程度的发热。血尿淀粉酶均不同程度上升高。B超检查诊断为SAP有30例病人出现腹膜刺激征。诊断依据：A 持续性加剧的上腹部疼痛，并向全腹扩散。B 以上腹部为主的疼痛，反跳痛，有些伴有腹肌紧张。C 血尿淀粉酶升高。行保守治疗全部治愈54例，无一例死亡。2治疗方法与分析;2.1 一般常规治疗：禁食水一般为2至3周。胃肠减压7至10天，肠内外营养支持。维持水电解质的平衡，给镇痛，抗炎，H2受体拮抗体的作用。需要强调的是：早期补液以维持足够的血容量。急性胰腺炎时，循环血容量可损失达1/3。这些液体大多进入非功能的第三间隙。此外，呕吐，胃肠减压和肠麻痹也损失大量水分和电解质。补充血容量，维持足够的组织灌注可避免微循环淤积。容量是否补足，以心率、血压、尿量作为判断指标，必要时行中心静脉压检测。2.2 早期使用抗生素：虽然众多临床资料表现，感染时SAP死亡的最主要的原因，但由于血循环与胰组织间存在血胰屏障，而今尚无一种能明确治疗胰腺感染的抗生素。以革兰阴性菌为主的肠道菌群引起的胰腺及其周围组织感染是导致SAP死亡的重要原因之一。本组病例中选用的抗生素有先锋必素、甲硝唑、喹诺酮类药物，虽不完全具备通过血胰屏障，但在胰腺中形成有效地治疗浓度，能有效抑胰腺感染的常见病原菌等条件(1)。早期使用抗生素，是指保守治疗SAP时继发感染率，减少胰腺脓肿形成的几率。2.3 注重奥曲肽在SAP中的应用：奥曲肽是一种人工合成抑制素8肽。其结构中4个氨基酸顺序和天然生长抑素一样具有天然的生长抑素的药理特征。且有专效的作用，有明确抑制胰腺分泌药理作用。它能作用于急性胰腺炎多个环节，其治疗效果明显优于传统治疗方法，它能抑制胆囊收缩素，刺激胰酶分泌与释放的功效，抑制胃泌素泌酸，同时也刺激单核细胞系统。降低血中内毒素水平。奥曲肽对微血管的灌流和中心粒细胞与内皮细胞的相互作用，有减轻和保护作用。还可抑制白三烯的形成，减轻花生四烯酸代谢的作用。奥曲肽对缓解症状，血尿淀粉酶的恢复，胰腺水肿的改善。以及24小时后的血白细胞空腹血糖恢复正常具有明显效果。且能明显减轻SIRS，降低多器官功能衰竭发生率。据报道，国外研究发现，奥曲肽能降低SAP患者的ARDS、脓毒血症的发生率，还能降低SAP患者的死亡率。（2）2.4糖皮质激素对急性重症胰腺炎的作用：在国内近20年来，临床实践表明激素对SAP治疗有明显效果，它能缓解部分感染病人中毒症状，并可能逆转某些病人的全身炎症反应综合症（SIRS）但激素对轻症胰腺炎不主张使用。对SAP患者我们的经验是短期大剂量使用糖皮质激素。具体指征：a肾上腺功能减退者b严重呼吸困难或发生急性呼吸窘迫综合症者，c休克加重表现者d中毒症状明显者2.5 应用大黄汤或清胰汤改善急性重症胰腺炎胃肠功能的恢复急性重症胰腺炎SAP早期出现胃肠动力改变表现为，胃潴留，十二指肠迟缓，肠麻痹菌群移位。胃肠功能衰竭诱发多脏器衰竭而死亡。本病例组常规用大黄汤或清胰汤（基本方为：柴胡15g,黄芩15g，金钱草15g，茵陈15g，金银花15g，栀子15g，厚朴15g，生大黄30g后下，芒硝30g冲服）从胃管注入，一天两次。保留一小时后继续胃肠减压也有利于胃肠蠕动功能的恢复，促进排气，显缓解腹痛腹胀症状。应用大黄汤或清胰汤，有利于肠道黏膜屏障损伤的恢复，有利于肠蠕动的净化作用，减少细菌移位的机会，避免大量内毒素的吸收。大黄汤或清胰汤的应用对改善微循环及增加胰腺的血流有积极作用。2.6 抗氧化治疗：急性重症胰腺炎患者的组织与细胞均有自由基活性增加和氧化水平升高，脂溶性维生素A,C,E和类萝卜素具有抗氧化作用，SAP时给予维生素A,C,E和类胡萝卜素可能具有阻止或预防系统性炎症反应综合症（SIRS）发生和发展的作用，因此在治疗过程中足量补充维生素也是一种重要措施。2.7 参附的应用：休克者行参附注射液20ml加入50g./L.葡萄糖或20ml生理盐水静注20分钟一次，直至血压恢复正常，再以参附注射液100ml加入50g./L.葡萄糖或100ml生理盐水静注，一天一次。人参和附子两味药具有增强心肌收缩力、扩冠、扩张周围血管、稳定血压作用、改善微循环。减少患者对多巴胺的依赖性。参附具有松弛胆道口括约肌，减轻胰管压力，抑制血小板聚集，改善胰腺微循环。（3）依据以上病例分析。过去认为急性重症胰腺炎时胰腺自身消化的局部病变，而采取早期手术，消除坏死组织可以阻止病变的发展。但结果不能令人满意，且并发症发生率和病死率均很高。近年来研究表明，在急性重症胰腺炎发病中不仅胰腺的自身消化参与发病，而且微循环障碍和炎症介质的释放也参与了发病。也是造成SAP内环境紊乱和器官功能衰竭的主要原因，同时在急性重症胰腺炎的发病早期，病人均伴有中毒症状，内环境失调，临床表现有休克和器官功能损害。此时手术不但不能阻止病情发展，反而由于手术的创伤和应急反应而加重局部和全身炎症反应，加剧病变的进程，进一步激化全身感染，导致多器官功能衰竭。因此近年来强调早期保守治疗急性重症胰腺炎尤为重要，此期重点应放在对循环、呼吸及肾功能的维护和支持方面，采取积极保守治疗对抑制胰腺分泌，改善胰腺血液循环，防止肠道细菌移位，防止多器官功能衰竭有积极作用。注 参考文献：（1）黎占良，急性重症胰腺炎抗生素治疗【J】实用外科杂志1992，12（12）。622（2）罗振鲜，生长抑素及消化病治疗现状【J】实用内科杂志1983，13（1）；41（3）刘洪等，参附注射液治疗胆管炎的疗效观察【J】现代中西医结合杂志1984，作者单位：俞益生 包头市九原区医院扶贫医院胃肠外科，胃肠镜室职称：主治医师电话：13171459677E-mail:yuyisheng730728@sina.com