樟树市人民医院

癌痛的现状据WHO统计:全球每天至少有500万癌症病人在遭受着疼痛的折磨–新诊断的病人约25%出现疼痛，–接受治疗的50%癌症病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛我国每年新增癌症患者180万，50％为中重度癌痛患者国际疼痛学会 (IASP）：疼痛已被列为第五大生命体征(1995年)。第10届（2002年）世界疼痛大会上，专家达成共识：慢性疼痛是一种疾病。国际疼痛学会将每年的10月11日定为“世界镇痛日”，中国医学界积极响应并把每年十月的第二周作为“中国镇痛周”。美国疼痛医学会（AAPM）：医务界对疼痛治疗不充分 慢性疼痛本身就是一种疾病 我们的医师应清楚地意识到，控制疼痛是医生的责任，也是患者的基本权利 医师必须接受下述观点：治疗疼痛是医师与病人达成协议的一部分规范化癌痛处理按照WHO及其它权威协会推荐的公认的癌痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。治疗癌痛，要像化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行规范化的癌痛处理。WHO的三阶梯止痛治疗原则口服给药按时给药按阶梯给药剂量个体化注意具体细节NCCN癌痛治疗指南口服给药按时给药按阶梯给药剂量个体化注意具体细节严峻的现实在我国，患者的疼痛未得到止痛的充分治疗！经济、文化越落后的地区这种现象更为突出！癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足三阶梯止痛原则—剂量个体化不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药物的敏感度个体间差异很大。同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量。强阿片类药物的特点—无剂量极限性“天花板效应”：指镇痛药物给到一定的剂量时，药物的镇痛效果已达不到理想的镇痛作用，但药物的不良反应随剂量的增加而增强。一、二阶梯的镇痛药物用到一定量时，就不能起到更强的镇痛作用。一、二阶梯的镇痛药物有剂量极限性。而三阶梯的阿片类镇痛药物其镇痛作用随用药量的增加而增强，但副反应并不增加。三阶梯的镇痛药物没有剂量极限性。阿片类药物的作用机理阿片类药物可与位于脊髓的感觉神经元上的阿片受体结合,抑制神经递质的释放,从而阻止疼痛传入脑内。阿片类药物也可直接作用于大脑的疼痛中枢,发挥抑制疼痛的作用。持续基础性疼痛的药物治疗持续基础性疼痛：吗啡控缓释剂型（如美施康定）–用量与肾功能有关，与体表面积、身高和体重无关–爆发痛次数应控制在2-3次/天以内,否则应增加控缓释吗啡的用药剂量，而非增加给药次数–如果疼痛控制不满意应1-2天调整剂量一次，按25%-50%的幅度增加（剂量滴定）爆发性疼痛（BTP）的定义目前为大家所公认的BTP定义：在用阿片类药物治疗患者稳定的疼痛形式（持续痛，Presistent Pain ）的基础上，而出现的疼痛短暂剧烈的发作。爆发性疼痛的发生机制爆发痛的机制和肿瘤痛的机制相似，可以是肿瘤本身引起的，也可以是针对肿瘤的治疗引起的。大约70-80%的患者的爆发痛与肿瘤损害有关 ,大约10-20%患者的爆发痛与抗肿瘤治疗有关。引起爆发痛的机制可分为：躯体疼痛伤害，内脏疼痛伤害，神经病理伤害。可以单独也可以协同起作用爆发性疼痛的发病率爆发痛的特点-1爆发痛的诱因：–自发地发生：约20%-60%–被触发：约50%-60%–药物作用终末失效引起：约17-30%药物作用终末失效现象：由于在药物剂量作用结束后的间歇期血浆阿片类药物的浓度降低，导致了疼痛强度的增加爆发痛与背景痛的关系：–通常在相同的部位爆发痛的特点-2发作频繁：约4次/天持续时间短：40-50%被发现是阵发性发作，持续时间 约15-30分钟疼痛剧烈：92%的患者短暂发作爆发痛的强度是重度以上不可预测：大多数不可预测（59%） 与慢性疼痛无必然联系75%病人对疼痛控制不满意爆发性疼痛的药物治疗爆发性疼痛：吗啡即释剂型（如吗啡即释片）–需要尽快控制疼痛，处理爆发痛时使用吗啡即释剂型–口服易吸收，血浆半衰期期约３小时–EAPC推荐的治疗爆发痛的解救剂量是每日吗啡总剂量的1/6(17%)作为最初用药，再据效果增减剂量癌痛治疗不宜使用度冷丁长期使用, 造成毒性代谢产物累积, 严重的产生癫痫抽搐发作。止痛时间短, 只能维持4-6小时。不按时给药, 患者癌痛不能完全缓解。肌肉注射，造成局部发炎、硬化和疼痛。频繁使用, 可能导致过高血药峰值, 产生欣快感,造成精神依赖。杜冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应美施康定与度冷丁针剂血药浓度比较控制疼痛的标准3-3（4-3）原则疼痛强度评估NRS评分法<3分或达到024小时爆发痛次数< 324小时内需要解救药物次数< 3吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好2-3天控制疼痛的目标睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛疼痛强度的评估疼痛强度的评估——是规范化癌痛处理的前提疼痛评估的原则和步骤相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度...评估疼痛程度的分级法(1)视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为250px)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。无痛--最剧烈疼痛使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定为250px长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。评估疼痛程度的分级法(2)数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。评估疼痛程度的分级法(3)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰。3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。评估疼痛程度的分级法(4)阿片类药物不良反应的处理正确处理不良反应—是剂量个体化实施的重要保障不良反应的处理原则首先要排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防–从小剂量用药，规范剂量滴定方法。–合用对症药物：如缓泻剂等恰当地处理不良反应密切观察病情变化，对少见的严重不良反应，要及时发现并处理。阿片类药物的副反应便秘恶心呕吐嗜睡及过度镇静呼吸抑制便秘及处理最常见，一般不能形成耐受预防–多饮水，多食含纤维素的食物，适量运动–预防性药物如果导片等治疗–评估便秘的原因和程度–根据便秘程度选择缓泻剂–必要时灌肠恶心呕吐大约15-30%的病人会发生恶心呕吐原因：服阿片类药物初期，兴奋呕吐中心所致发病机制:–对化学受体触发区域的刺激–对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟–前庭敏感性增加一般在用药3-7天后可以逐渐减轻和耐受恶心呕吐的处理预防–可以同时给予胃服安等口服3-7天以预防其发生治疗可选用以下药物：甲氧氯普安 10-20 mg 肌注非那根25-50mg 肌注地塞米松10mg 肌注昂丹司琼 8mg 静注药物过量的解救及联合用药如果出现呼吸抑制或过度镇静等严重毒副反应，可能是药物过量或体质太差的原因，需要停药并用纳洛酮进行解救。如果病人同时伴有烦躁、睡眠不好和情绪不稳等情况，可加用镇静剂如多虑平等。总结-1了解和关注疼痛非常重要控制疼痛是病人的基本权利，也是医师的神圣职责疼痛药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则治疗疼痛，要执行规范化的疼痛处理准确的疼痛强度评估是规范化疼痛治疗的前提剂量个体化是成功控制疼痛的关键不良反应的预防和处理是规范化疼痛治疗的 保障总结-2对阿片类药物的错误观念及可能出现不良反应的过度恐惧，是阻碍和干扰临床合理使用阿片类药物的主要因素阿片类药物的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时；不良反应大多是暂时性或可耐受的，但便秘可能长期持续存在；对阿片类药物的不良反应进行积极的预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生爆发痛是临床肿瘤疼痛治疗中急需解决的问题防治阿片类药物的不良反应和正确积极处理爆发痛与疼痛治疗本身同样重要，应视为镇痛治疗计划的重要组成部分规范化癌痛处理的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。病例-1男性 65岁 膀胱癌广泛骨转移的疼痛治疗过程最终增加剂量达1650% 病例-2病例来源：北京军区总医院肿瘤科病人概况：男，46岁病史：小细胞肺癌骨转移，2004年1月4日入院，3月10日死亡服用镇痛药史：入院前使用强痛定、度冷丁针维持，病人反映效果不佳。入院后改为美施康定治疗，美施康定共使用了2.5个月。止痛疗效：最终疼痛控制（NRS评分法）3分处方模板-11、磷酸可待因片30mg×20片×1盒 用法 30mg 口服 一天二次2、吗啡缓释片30mg×10片×1盒 用法 30mg 口服 一天二次3、羟考酮控释片10mg×10片×1盒 用法 10mg 口服 一天二次处方模板-24、芬太尼透皮贴剂4.2mg×1张 用法 4.2mg 贴于胸部 三天一次5、芬太尼注射液0.1mg×1支 用法 0.1mg 肌注 一天三次我们目前进行的主要工作内容1、晚期肿瘤病人的姑息治疗，包括化疗，生物治疗以及对症支持治疗。2、中期病人的术后巩固化疗和定期复查随诊。3、晚期肿瘤病人的止痛治疗。我们目前的主要工作方式1、住院治疗：采用间歇治疗与挂床的方式相结合，治 疗间期可回家休息，不要每次单独结帐。2、门诊治疗：主要是止痛治疗，目前对肿瘤病人，三大医保均可报销门诊费用。让我们共同努力,为中国的癌症患者早日解除疼痛！

一．希罗达和替吉奥的共同点： 1. 两者都是口服药，具有与5-氟尿嘧啶（5-FU）静脉化疗相似的治疗效果。 2. 两者都是优先在肿瘤内激活的药物（选择性肿瘤内活化），肿瘤内和血浆中药物浓度较高。 3. 两者价格都比较贵。二．希罗达和替吉奥的不同点： 1. 两种药物组成成分不一样：希罗达又称卡培他滨，只有一种成分，化学名为N4-戊二羰基-5-脱氧-5-氟胞苷，是一种氟嘧啶脱氧核苷氨基甲酸酯。希罗达作为口服药物，能模拟持续静脉注射5-FU。替吉奥是复合成分，是抗肿瘤药替加氟的一种改进型制剂。其除此活性成份外还含有两种用来调节该药生物效应的物质吉美司特和氧嗪酸钾亦称奥替拉西钾，三物依次以1：0.4：1的摩尔比组成复方。 2. 两种药物作用机制不一样：希罗达口服后以完整的分子穿过肠粘膜迅速被肠道吸收后，通过三级酶链反应迅速在肿瘤部位转化为5-FU，它在肿瘤组织的含量明显高于正常组织，最大程度的降低了5-FU对正常人体细胞的损害。希罗达（卡培他滨）在大量人类包括一些抗5-FU的实体瘤移植模型具有高抗肿瘤活性。替吉奥，其中的替加氟（FT）是5-Fu的前体药物，具有优良的口服生物利用度，能在体内转化为5-Fu；吉美司特可抑制5-Fu的分解，增强抗肿瘤活性；氧嗪酸钾可降低5-Fu在胃肠道的毒性及不良反应。由这两种生化调节剂组成的替吉奥胶囊发挥作用使患者体内能够得到较高的5-FU血药浓度，提高了抗癌活性同时降低了药物的消化道毒性。 3. 两种药物的应用范围有所差别：希罗达主要用于乳腺癌和结直肠癌，还可用于其它肿瘤。根据资料显示，用于晚期胃癌、贲门癌也有较好的效果。替吉奥在日本被批准用于治疗晚期胃癌、头颈部癌、直肠癌、非小细胞肺癌、转移性乳腺癌和胰腺癌等7类肿瘤疾病，已经成为日本治疗晚期胃癌的一线用药。在中国首先获批的适应症为不能切除的局部晚期或转移性胃癌。

义诊时间：2016年12月17日（星期六） 上午8:30-下午15:00义诊地点：江西省樟树市人民医院义诊团团长：肖泉毅 手机：13801768349专家团团长：白永瑞 手机：13391013916专家专科介绍：白永瑞 放射肿瘤学博士，主任医师，硕士生导师、中华医学会第五、六届放射肿瘤治疗学分会委员会青年委员、上海市医学会第五、六届放疗专科分会委员兼秘书。现任上海市医学会第七届放疗专科分会副主任委员、上海市疾病预防控制中心肿瘤放射治疗专业委员会副主任委员、上海市抗癌协会鼻咽癌专业委员会副主任委员、上海市医学会第四届医疗鉴定专家库成员、中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会胰腺癌微创与综合治疗分会第一届常委、中国生物医学工程学会立体定向放射治疗分会委员。2005年起担任仁济医院放疗科副主任，2014年5月起担任放疗科科主任。1999年7月毕业于上海医科大学，获得放射肿瘤治疗学专业博士学位，专业方向为肿瘤放射治疗临床训练与研究。擅长鼻咽癌、胰腺癌、脑瘤、 妇科肿瘤及乳腺癌放疗及肿瘤的立体定向放射治疗。1999年7月至2004年2月在新华医院放疗科工作，承担副主任医师职责，2002年度被评为“新华医院优秀青年教师”。2005年3月始在仁济医院放疗科开展肿瘤放射治疗医疗、教学和科研工作，每年放射治疗各种病例近2000例。2006及2011年度获得“上海市医学会优秀秘书”称号。2011年获市科委胰腺癌基础研究课题一项。以第一、通讯作者身份国内外期刊发表文章37篇（其中SCI收录10篇）。参与专著编写6本，科普读物4本。 卢军华，男，医学博士，现为第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外五科主任医师、教授、博士生导师。从医30年，获军队医疗成果二等奖1项、上海市医学科技二等奖2项、上海市科技进步三等奖2项。承担国家级和省部级基金8项。每年实施包括肝脏移植术、复杂肝癌切除术、肝门部胆管癌根治术、胰十二指肠切除术等在内的肝胆胰手术400余例。在国内外医学期刊上发表专业论文50余篇，SCI收录15篇（单篇最高影响因子13.319分），其中1篇被外科学最高等级SCI杂志《Annalsof Surgery》收录。曾接受国际著名杂志Lancet 特邀审稿。目前为《中华消化外科杂志》特约编委、中国医师协会外科医师分会会员、中华医学会上海分会普外科学组会员、国际肝胆胰外科协会（IHPBA）会员及亚太肝胆胰外科协会（A-PHPBA）会员。主要研究方向是临床肝移植、原发性肝癌的规范化综合治疗、多囊肝及肝胆管结石的外科治疗、肝癌的肿瘤免疫治疗等。张春林医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师，同济大学附属上海市第十人民医院骨科行政副主任，骨肿瘤科主任。中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员、中国医师协会骨肿瘤工作委员会委员、世界骨科大会骨肿瘤学组常委，SCI杂志审稿专家、美国骨肿瘤学会会员、国际保肢学会会员、《中国骨与关节杂志》编委。入选“上海市浦江人才计划（特殊急需人才类）”、“上海市优秀青年医学人才”、“上海交通大学医学院百人计划”等。1994年毕业于赣南医学院，2002年毕业于中山大学获骨科学博士学位，2002年至2013年任职于上海市第六人民医院骨科。2013年人才引进到上海市第十人民医院骨科工作。曾于2007/8-2008/2, 2010/8-2011/8两次赴美国华盛顿中心医院及哈佛大学附属麻省总医院进行交流访问，并获优秀Fellow。擅长：1、良、恶性骨肿瘤的诊治、骨肿瘤的保肢手术和综合治疗、肿瘤型膝、髋、肩关节置换术；脊柱，骨盆，骶骨肿瘤切除重建术2、创伤骨折；复杂的四肢、骨盆骨折的手术治疗；3、骨关节病的诊治及髋膝关节置换术等。研究方向为骨肿瘤的外科治疗及相关研究。负责主持国家自然科学基金面上项目、青年项目、上海市科委、上海交通大学等科研项目9项。发表SCI论文及核心期刊论文65篇。主译《骨与软组织肿瘤外科学》，参编著作5部。获得国家发明专利等3项。李清华女 主任医师现任上海市浦东医院、复旦大学附属浦东医院神经内科副主任、主任医师。上海市免疫学会第十一届神经免疫专业委员会委员，上海市中医药学会亚健康分会委员，上海市中西医结合学会第一届神经内分泌专业委员会委员。从事神经内科临床工作28年余，擅长脑血管病、锥体外系疾病、痴呆、头痛头晕、颅内感染、癫痫、睡眠障碍等疾病的诊治。主持和参加了国家级、省市级、区级科研课题18项。在国家级杂志上发表论文40余篇，其中SCI论文2篇。杜勇平 副主任医师副教授1989年毕业于上海第二医科大学医学系，现任上海交通大学医学院附属仁济医院心血管内科副主任医师，副教授。从事心血管疾病临床工作和研究25年，从事心脏病介入治疗近20年，是卫生部冠脉介入培训基地的导师，是上海市心脏急重症学组的成员，上海市医疗事故技术鉴定专家。擅长： 冠心病防治和冠心病介入治疗（包括心绞痛、心肌梗死）以及先天性心脏病诊断和介入治疗，在心血管疾病的诊断和治疗方面有着丰富的临床经验。蒋坚 女 副主任医师1988年毕业于上海交通大学医学院，现任上海第九人民医院眼科副主任医师。从事眼科临床、科研、教学工作26年，擅长复杂眼底病诊治，眼科激光治疗，视网膜血管造影检查（FFA），白内障+人工晶体植入、青光眼、开放性眼外伤综合处理，医学验光等综合诊治。在临床医疗、教学、科研方面有较高的造诣，参与培养多名硕士生。参与多项科研基金，主要研究方向为眼底病，尤其是糖尿病视网膜病变早期诊断与早期治疗。梁军号 副主任医师 博士上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科副主任医师擅长泌尿系统肿瘤的微创治疗，包括肾癌、膀胱癌、输尿管癌和前列腺癌的腹腔镜手术、经尿道电切手术以及常规的开放手术。1996年第二军医大学毕业，获得临床医学学士学位；2007年获第二军医大学临床外科学（泌尿外科专业）博士学位。同年至上海新华医院工作，任主治医师。2009年晋升副主任医师、硕士生导师。入选上海交通大学医学院优秀青年教师。2010年5月：选派参加中国泌尿外科医师学院组织的“将才工程”培训，赴美国南加州大学Norris肿瘤中心学习肾癌、膀胱癌、前列腺癌的微创与开放手术治疗技术。2011年4月-10月：新华医院选派赴法国巴黎HenriMondor医院泌尿外科进修前列腺癌、肾癌的微创手术技术，包括最先进的“机器人”辅助腹腔镜手术以及常规腹腔镜手术技术。 2012年5月：赴德国汉堡大学医院（UKE）短期学习前列腺癌的“机器人”辅助腹腔镜手术以及开放手术技术。2014年入选上海市医学会泌尿外科分会青年学组，担任副组长。目前已主持国家自然科学基金一项，教育部博士点新教师基金一项，上海市科委自然基金一项，在SCI收录的国际医学刊物发表论著四篇。皮卫峰 副主任医师 博士原上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科副主任医师，现为上海建工医院呼吸内科科主任、副主任医师。1996.7毕业于原上海医科大学医学系，并先后于上海交通大学医学院获得内科学硕士及博士学位，具有多年上海三甲医院工作经历并曾至新加坡国立大学医学院学习工作半年。2015年代表上海医疗专家援滇半年。擅长呼吸科各种疑难杂症的诊治，如肺部结节、肺肿瘤、肺间质疾病及慢性支气管炎、哮喘等。吴绍秋 副主任医师 硕士1988年7月从事消化内科工作，现为上海交通大学附属同仁医院消化科副主任。1990年5月-1991年5月在复旦大学附属中山医院进修消化内科，1997年11月-1998年2月在复旦大学附属华山医院进修肿瘤介入，2005年12月晋升为副主任医师，2006年8月-2009年6在南通大学医学院攻读内科肿瘤专业硕士学位,2009年7月在上海交通大学医学院附属同仁医院工作,2012年2月-2012年5月支援云南丽江市人民医院期间成功开展了丽江市第一例内镜下食道静脉曲张套扎术和首例消化道肿瘤介入手术。作为第一作者主持“妊娠期肝内胆汁淤积症的综合防治”2002年江西省新余市科学技术局科研项目；作为第一作者主持“早期胃癌的诊断方法及临床治疗研究”2005年江西省新余市科学技术局科研项目；在新余市率先开展的“肝动脉、肠系膜动脉插管埋泵化疗治疗中晚期消化道肿瘤”科研项目2004年被评为新余市内领先水平课题,作为主要成员参与的“支架置入术治疗消化道梗阻”荣获2011年上海市科学进步三等奖，2012年作为第二单位主要成员参与东南大学附属中大医院“支架治疗消化道梗阻”科研项目获国家科委二等奖；2013年版“介入治疗指南”一书编委，“循环肿瘤细胞检测对于接受动脉化疗的中晚期食管癌患者应用的转化医学研究”为第一作者科研项目于2013年6月被上海市卫生局评为2014－2015年的市级重大课题。2015年2月科研项目名称：GPX介导的氧化应激在125I粒子支架引起的食管良性增生中的作用机制研究荣获国家自然科学基金，2015年发表SCI论文2篇。