手一科、下肢血管病科

2003年开始，我科组建成立血管外科。血管外科为我院指定血管伤病诊疗科室，已经开展的项目包括：动脉硬化闭塞症（ASO）、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎（TAO）、假性动脉瘤、大中血管损伤、下肢动脉压迫综合征、深静脉血栓、大隐静脉曲张、动静脉瘘、雷诺氏病等。下肢血管疾病为我科特色诊疗项目，尤其在下肢动脉缺血性疾病诊治方面具有独到之处：1、 下肢动脉硬化闭塞症（ASO）：下肢动脉硬化闭塞性疾病是一种常见病、多发病。指由于动脉发生粥样硬化引起管腔不同程度的狭窄而造成肢体急慢性缺血的一组临床症候群。高危因素：高血压、高血脂、吸烟。2、 糖尿病足：为常见病和多发病。与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。它至少应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变；三者缺一不可。3、 血栓性闭塞性脉管炎（TAO）：血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，下肢多见。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。主要与吸引和寒冷有关。4、 腘动脉压迫综合征：腘动脉压迫综合征是由于腘动脉与腓肠肌或腘肌等之间关系先天性异常,使腘动脉受股骨与腓肠肌等的压迫,引起下肢局部缺血,产生一系列临床症状的综合病症。其中下肢动脉硬化闭塞症（ASO）和糖尿病足是我科最常见的两种动脉疾病，应用骨科血管再生、血管外科和介入打通血管以及创面修复等多种技术，实现上述疾病三位或四位一体综合调控下的个体化治疗，并获得显著效果，其诊治和科学研究水平已达国内领先水平。王斌：周二上午 下肢血管病专家门诊蒋文平：周四上午 下肢血管病专家门诊每周三上午：下肢血管病专科门诊联系电话03152058217，03152058218，03152058219，03152058220

糖尿病足是常见多发病，是治疗难题，自2014至2016年，唐山市第二医院下肢血管病科、糖尿病足科应用胫骨横向骨搬移技术或和结合动脉搭桥技术治疗糖尿病足12例患者，取得显著效果。例 男，66 岁。糖尿病病史10年。6 个月前出现行走约300 m 后左下肢疼痛，3 个月前出现左膝、左足破溃，1 个月前休息时亦出现左下肢疼痛。患者有高血压病史及吸烟史。入院检查：左足不能触及左足背动脉搏动，超声多普勒检查可闻及动脉搏动杂音。左、右侧足皮温分别为35.9、36.6℃，足趾血氧饱和度分别为88%、98%，踝肱指数分别为0.29、1.32。CT 血管造影（CT angiography，CTA）示：腹主动脉下段管壁增厚，管腔狭窄；左侧髂总动脉、髂外动脉、部分髂内动脉、部分股动脉闭塞（图1）。动脉彩超示：左、右股总动脉血流速度分别为27.0、62.5 cm/s，胫前动脉血流速度分别为15.5、52.5 cm/s。诊断为糖尿病足（Wagner4级）。全麻下行股- 股动脉旁路移植联合胫骨横向骨搬移术。首先于左小腿中段作12cmx2cm截骨，于截骨段近远端各植入1 枚2.0 mm 克氏针，针尾折弯钩拉截骨段，连接外固定架组合成骨段搬移装置。然后于双侧腹股沟韧带向下沿股动脉走行作长约10 cm 纵切口，显露并游离双侧股总动脉、股浅动脉和股深动脉。术中见左侧股总动脉、股浅动脉质硬，以后侧更明显，动脉搏动弱。在耻骨联合上方分离出1 条长约16 cm 的皮下隧道，取左大腿长约18 cm 的大隐静脉置于隧道内，双侧行端侧吻合。术后2 d 患肢静息痛明显缓解，超声多普勒检查示血流声音较术前增大，左足血氧饱和度87%、皮温35.0℃；1 周后开始骨段搬移，每日1 mm，分4 次进行，3 周后复查X 线片示骨段滑移良好，开始行反向滑移3 周。自骨段滑移第2 天起，左足血氧饱和度提高至95% ～ 97%、皮温34.5℃；术后7 d 左足腓侧远端、左膝部溃疡愈合。左趾由于局部骨骼、肌腱及关节面外露时间长，反复感染导致骨髓炎及化脓性关节炎，于动脉旁路移植术后28 d 予以截趾，5 d 后切口愈合。术后4 周CTA 示：左小腿动脉充盈程度较术前改善，桥接动脉清晰可见（图2）。术后2 个月左、右侧踝肱指数分别为0.67、1.14。术后3 个月X 线片示滑移骨块处已有大量连续性骨痂形成，骨折愈合良好（图3），拆除骨搬移装置。术后2年复查，患者自诉患肢静息痛、间歇性跛行等症状消失，下肢皮肤溃疡未复发。 唐山市第二医院下肢血管病科、糖尿病足科王斌主任介绍说，目前我国糖尿病病人保守说也有1亿，糖尿病足溃疡需要住院治疗的为1.5%，也就是说每年全国有150万的糖足合并溃疡患者需要住院治疗。糖尿病足非保守治疗方法为单独或联合应用介入治疗和或动脉旁路移植术，有时对于全程闭塞或没有流出道的病人，没有更好的治疗方法。近年Ilizalov 骨搬移重建微循环研究取得了较大进展，为临床治疗糖尿病足开辟了一个崭新天地，是治疗难治性糖尿病足的一个里程碑。骨搬移截骨一般选取胫骨内前方中段（胫骨嵴内侧），此处骨组织血供较丰富，有利于下肢微循环重建；截骨长度约占胫骨长度的1/4，不影响胫骨负重。对于腘动脉血流较好的患者，单纯应用胫骨横向骨搬移就能取得优良效果；而对于腘动脉血流欠佳的患者，需要应用介入或者旁路搭桥以恢复腘动脉一定血流，这是提高疗效的前提和保证。国内一组数据显示，单纯应用胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足，保肢率达到90%以上。唐山市第二医院下肢血管病科、糖尿病足科应用胫骨横向骨搬移血管再生、血管外科和介入打通血管以及创面修复等多种技术，实现上述疾病三位或四位一体综合调控下的个体化治疗，针对不同病人，采用单一或多种技术进行治疗，获得显著效果，其诊治和科学研究水平已达国内领先水平。王斌：周二上午 下肢血管病专家门诊蒋文平：周四上午 下肢血管病专家门诊每周三上午：王斌、蒋文平、杨焕友下肢血管病专科门诊联系电话03152058217，03152058218，03152058219，03152058220

病因病理 ： 血管内皮损伤 血流缓慢 血液高凝状态 解剖因素(静脉壁受压或管壁增厚等) 综合因素致深静脉血栓形成DVT的危险因素 年龄据报道,静脉血栓每年每千人的发病儿童是0，80岁男性是7.65人，女性是8.22人。 年龄从30岁到80岁，静脉血栓的发病增加30倍。制动许多临床资料支持制动作为其危险因素，在一组尸检资料中，卧床0~7天的病人死亡后发现15%有静脉血栓，而2周到12周后死亡者中则有79%~94%有静脉血栓。中风后瘫痪的病人57%有静脉血栓。制动作为血栓的危险因素还表现在“经济舱综合征”，即长时间腿部弯曲坐位旅行所致静脉血栓，以及肺栓塞。以前静脉血栓史约23~26%的病人有以前的静脉血栓史。组织学的检查显示以前血栓部位的静脉壁上有纤维残余，且血栓也经常发生在该部位。恶性肿瘤19~30%静脉血栓病人发现有恶性肿瘤，而15%的恶性肿瘤病人合并有静脉血栓。于静脉血栓关系最密切的是肺癌，约有1/4的肺癌病人有静脉血栓。同时，约3%到23%所谓特发性静脉血栓的病人其实是由恶性肿瘤引起，另外5%到11%的病人在1到2年内出现恶性肿瘤的症状。因此，反复发作的特发性静脉血栓的病人应注意恶性肿瘤的可能。其机理可能是肿瘤的异体蛋白直接或间接激活凝血机制。外科手术外科手术对静脉血栓的影响包括病人的年龄，手术创伤，手术的种类和时间的长短，以及术后的制动。据统计，普外科手术，择期神经外科手术，髋关节骨折手术，髋关节置换手术，膝关节置换手术的静脉血栓发生率分别约为19%，24%，48%，51%，61%。外伤静脉血栓形成是外伤后病人死亡或并发症的重要原因之一。外伤死亡尸检发现62%到65%有静脉血栓形成。高凝状态原发性高凝状态包括一些遗传性疾病，如抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏，红血球增多症，以及一些纤溶障碍。妊娠年轻妇女的静脉血栓的发生率高于男性，约0.1%~0.7%的孕妇可并发静脉血栓，而肺栓塞是产妇仅次于流产的第二并发症。在产褥期内血栓的危险增加了2到3倍。由于子宫的压迫和解剖的原因，81%~97%的血栓发生在左侧。妊娠期内，凝血因子II，VII，VIII，X以及纤维蛋白原都有不同程度的增加，而蛋白S则减少了50%~60%。同时，纤溶活性则下降。口服避孕药和激素治疗早在1960年就注意到避孕药可引起静脉血栓形成，育龄妇女血栓形成病人中约1/4是与口服避孕药有关，在与避孕药有关的血栓病人中，30%被发现有对蛋白C的抑制。第三代避孕药可与V因子突变起协同作用，使得血栓的危险性增加30-50倍。避孕药中雌激素的剂量和孕激素的种类也与血栓有关，即雌激素的剂量越大，血栓也增加。人群和血型DVT 病人B 型血的比例明显地高于正常人群,而O 型血明显地低于正常人群的比例。这提示我们,B 型血患DVT 的风险可能高于其他血型的人,O 型血则可能更不容易患DVT ,或者A 型凝集原对DVT 的发生有保护作用。Hull等将病人的DVT易感因素分为低、中、 高三种。低危组：1、病人年龄<40岁；2、在全麻下的腹部或胸部手术时间在30分 钟之内。这些病人发展小腿DVT的机会小于10%,腘静脉或其上的DVT的机会小 于1%,致命性肺动脉栓塞的机会小于0.01%。 中危组：1、病人年龄>40岁；2、在全麻下手术超过30分钟；3、还有以下一种以上因素,包括恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭。中危组病人中患小腿DVT的机会为10-40%,下肢近心侧DVT的机会 为2-10%,致命性肺动脉栓塞的机会为0.1%-0.7%。 高危组：病人有DVT或肺动脉栓塞病史、有严重外伤史、因恶性肿瘤需行腹 部或盆腔的广泛手术、下肢(特别是髋关节)大手术都属高危组。这些病人患小腿DVT的机会为40-80%,下肢近侧DVT的机会为10-20%,致命性肺动脉栓塞的机会为1-5%。下肢DVT的分类：周围型：也称小腿肌肉静脉从血栓形成中央型：也称髂股静脉血栓形成混合型：即全下肢静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成股青肿和股白肿临床表现：多见于左侧，与左髂总静脉受右髂动脉压迫有关。下肢肿胀，疼痛和浅静脉怒张是其三大主要表现。深静脉走向有压痛，腓肠肌强直，Homans征阳性。继发感染后，可有高烧。根据肢体肿胀平面估计静脉血栓的上界：小腿中部——腘静脉；膝以下——股浅静脉；大腿中部以下——股总静脉；臀部以下——髂总静脉；双侧下肢——下腔静脉。诊断与检查：病史和体格检查辅助检查：Duplex超声 下肢静脉造影（最准确 。但不常用，因其可能加重血栓）。 肢体容积描记 静脉测压 放射性核素检查1．多普勒超声和肢体容积描记检查 是简便有效而非创伤性的检查方法，可反复检查，能迅速作出结论。前者利用多普勒信号的改变，后者使下肢静脉达到最大充盈后，观察静脉最大流出率，都能相当可靠地判断主干静脉是否有阻塞。2．静脉造影检查 是一种创伤性的检查方法，但能使静脉直接显像，不仅可以有效地判断有无血栓，血栓的位置、范围、形态和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他检测方法的诊断价值，是最准确的检查方法，被认为是诊断的金标准。但由于多普勒超声检查更加简便易行，静脉造影检查目前不作为下肢静脉血栓的首选检查方法，仅在诊断有疑问时或某些特殊情况下选用。3．静脉测压 顺行静脉造影完毕，常可利用足背静脉的穿刺针，与压力传感器和记录仪衔接，或者和有刻度的透明塑料导管接通，以测量静脉压。主干静脉有血栓形成堵塞者，无论静息或活动时的压力，均明显升高，回升时间增速，一般在10秒左右。非手术治疗：除了一般性卧床休息和敷用弹力绷带或循序梯度减压弹力袜外，主要包括抗凝、溶栓、祛聚等疗法。一般治疗：卧床休息，抬高患肢，使用弹力袜等。药物治疗： 抗凝药：肝素 华法令 双香豆素。祛聚药：阿斯匹林 潘生丁 低右(分子量在2万以下) 凯时。溶栓药：尿激酶 链激酶 东菱克栓酶等。2)香豆素类衍化物：主要作用是抑制维生素K依赖凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X和蛋白S、蛋白C。其作用诱导期长，一般在用药24—48小时才开始起作用，停药后要经过4～10天才完全消失，因而常用来作为肝素以后的长程抗凝疗法，常用的有华法林和新抗凝，均可口服。华法林的用法，第一日5~6mg，第二日一般为3mg，第三日开始维持量为2．5mg左右，剂量大小应个体化，在服药早期要定期检测PT,以使凝血酶原值保持在正常值的1.5~2.5倍为标准，INR维持在2~3。一般需口服华法林3~6个月。(2)溶栓疗法：1、药物溶栓 这是使用纤维蛋白溶解系统的激活剂，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白酶，后者能水解纤维蛋白成小分子多肽，达到溶解血栓作用。其他对于患侧中央型的下肢深静脉血栓可以应用健侧大隐静脉与股深静脉吻合术治疗下肢深静脉血栓，使患肢的静脉血通过转位的大隐静脉，引流至健侧股静脉，从而缓解下肢肿胀及深静脉压力。右髂总静脉几成直线，而左髂总静脉从骨盆左侧横行呈平斜角，于第五腰椎平面汇入下腔静脉。腹主动脉自腰椎左前旁下行，相当于第四腰椎下缘平面分出左、右髂总动脉，而后者则跨越在左髂总静脉的前方向骨盘右下方延伸。所以左髂总静脉前方受压于搏动强的右髂总动脉，而后方又受压于向前凸的腰骶椎，从而构成左髂总静脉容易受压损伤的基本原因，称Cockett 综合征。对于Cockett 综合征可以采用静脉支架(Stent)植入术 和髂动脉移位术等。下腔静脉滤器植入下肢深静脉血栓形成除了可造成肢体功能障碍和难以治愈的后遗症外,其最大的危害在于能引起严重的肺动脉栓塞(PE)。近几年国外的研究报道显,55%-60%的DVT并发肺动脉栓塞,国内也报道为45%-50%。其中4%-8%为致死性肺栓塞。因此,预防和治疗肺动脉栓塞在DVT治疗中占有非常重要的地位。下腔静脉滤器应用使得深静脉血栓脱落致肺动脉栓塞的发生率由60%-70%下降至0. 9%-5. 0%。IVCF 置入指征:分绝对和相对2 种。腔静脉滤器的绝对指征: ①绝对的抗凝禁忌证,颅内出血、消化道大出血、后腹膜血肿、严重咯血、颅内肿瘤转移、严重的脑血管意外、颅脑外伤、明显的血小板减少症( < 50 ×109 L - 1 ) ; ②抗凝治疗时出现危及生命的出血; ③抗凝治疗失败。腔静脉滤器的相对指征: ①严重创伤患者PE 的预防, ②癌肿患者的血栓治疗, ③具有高危PE 的整形外科患者, ④肺动脉血栓的切除前后, ⑤大量自由浮动的髂股型血栓患者PE 预防, ⑥慢性阻塞性肺气肿并DVT 患者的PE 预防, ⑦低心肺储备并DVT 患者的PE 预防, ⑧怀孕患者的静脉血栓治疗, ⑨器官移植患者的静脉血栓治疗。IVCF 分为可回收性临时性：我科已经开展贝朗临时滤器置入，3-4周可以取出，特别对于40岁以下病人尤为适用。永久性 植入IVCF 主要并发症:①滤器的移位和倾斜;②下腔静脉穿孔;③下腔静脉血栓形成;④肺栓塞;⑤急性肾功能衰竭 (由于滤器放在肾静脉开口的上方所致) 等。近几年来,并发症的发生率明显下降,这可能与器械的改进、介入医师导管技术水平的提高等有关。下肢DVT疗效的评价：目前对下肢深静脉血栓形成的治疗效果缺乏统一的标准。非手术治疗的患者中，多数临床症状和体征的改善并不能证明血栓已经减少或消失，与下肢深静脉的血栓变化并不成正比，特别是周围型更是如此。症状和体征改善的程度主要取决于侧支循环的建立后的代偿能力。 DVT后遗症的治疗：非手术疗法为主，如弹力绷带包扎和穿弹力袜。仅对部分有选择的病人采取手术治疗，方法有 各种 静脉转流术（大隐静脉股静脉耻骨上转流术，髂股静脉搭桥术）。 血管外科设在手1科、修复重建科，欢迎下肢深静脉血栓的病人到我科诊治。我科网址：tssswk.com(唐山市手外科)