妇产科

2016-06-24 谭先杰 协和谭先杰 子宫颈锥形切除术（简称锥切）是将子宫颈由外向内圆锥形切除一部分的手术 权威观点认为，一个医院锥切术开展的多少可以某种程度上体现其对子宫颈癌的治疗水平。但一些患者不理解，认为都要变成癌了，干脆把子宫切了，干嘛受两次罪呢？ 但不能这么做，至少有两方面原因： 一方面，之所以称为癌前病变，说明它毕竟不是癌。 只是如果不进行治疗，经过一段时间（平均3-8年）后会变成癌。而且，“宫颈病变”说到底仍然是“宫颈”本身的问题，除非发展成晚期宫颈癌，一般不会伤到子宫。因此，大多数的情况下锥切就足够了，没有必要伤及无辜切除子宫。对于年轻妇女的宫颈癌前病变，如果切除子宫，属于治疗过度！ 另一方面，对于某些早期的宫颈癌（专业术语称IA1期、IA2期，还是IB1期） 如果直接行子宫切除，结果发现为IA1期宫颈癌，当然很幸运，因为全子宫切除刚好合适。但如果不幸是IA2期或IB1期，那就麻烦了。因为这种情况仅仅子宫切除是不够的，还应切除子宫旁边的一些组织（即扩大子宫切除）。这时要再做补救手术非常困难，非常容易损伤。 因此，对于阴道镜活检诊断为宫颈上皮内瘤变（即CIN）2-3级的患者，一般需要行锥切来进行全面评价，或者作为治疗。对于阴道镜活检报告有原位癌、不除外浸润或者浸润深度不明确者，更要通过锥切判断浸润深度。

宫颈癌是否可以预防？ 宫颈癌是人类抗癌战斗中最有可能获取胜利的领域。目前我们已了解到某些类型的人乳头状瘤病毒(HPV)是导致宫颈癌的主要原因。目前可以通过一种HPV的方法检测女性体内是否携带该病毒。这样，对病毒携带者可以进行密切的监测，并且对可能发展为子宫颈癌的异常细胞早期进行治疗干预。 什么是HPV？ 人乳头状瘤病毒非常常见，可以通过性行为传播。经研究发现，它是导致女性子宫颈癌的主要原因。据统计，75%以上的有性能力的成年人在生命中的某个阶段体内都会有这种病毒。通常这种感染是一过性的，在几个月内会逐渐消失，而不会引起任何的症状或造成长期的影响。然而，多年处于这种高危险性的HPV病毒感染状态将会导致女性发生子宫颈癌。 HPV病毒的类型大概有100种，其中的23种是在生殖道内发现的，有13种可能引起宫颈癌的高危险性的病毒是检测的对象。 低危险性的HPV病毒会引起什么问题？ 虽然低危险性的HPV病毒与宫颈癌病没有必然的联系，但是它们会导致另一种略为轻微的疾病——生殖器疣。这种疾病会有一些可以观察到的临床症状，通常是可以治愈的。 感染了HPV病毒一定会患上子宫颈癌吗？ 不一定。HPV感染是很常见的，但是发生宫颈癌的却不那么多。据统计，至少80%的女性在他们一生的某个阶段都会感染HPV，但是只有很少的感染者患上了宫颈癌。如果一个30岁以上的女性被诊断感染了HPV,那么她的病毒感染状况很可能会是持续性的。出于安全性考虑，这类患者最好经常进行检查。 有稳定的性伴侣还必要进行HPV监测吗？ 如果她已经超过30岁仍然需要检查。在HPV感染后的几年内病毒有可能处于“眠”状态，可能在最初的几个月甚至几年的时间里都不能检测出来。是否感染HPV并不是性行为活跃的一项衡量指标。 使用安全套能有效阻止HPV病毒吗？ 安全套对于防止HPV感染的效果并不可靠。 宫颈癌细胞涂片与HPV检测有何差异？ 宫颈细胞涂片检验并不能检测出HPV的存在，而HPV是导致宫颈癌的最主要的原因。在宫颈细胞涂片检验的过程中，医生通过人工方式在显微镜下观察从子宫颈处刮下的细胞，寻找细胞变异的征兆。 虽然在过去的60年中这种检测方法对于防治女性宫颈癌做出了巨大的贡献，但是它并非十分可靠。即使子宫颈细胞涂片检验结果正常的女性仍有可能患有侵袭性宫颈癌。研究表明，子宫颈细胞涂片检验检测宫颈癌或者其前期病变的敏感性只有51~85%。而最近一份权威医学杂志报道的一项研究表明，HPV检测的敏感性可以达到95%。 30岁以上的女性需要常规进行HPV检测 在30岁以下，HPV病毒感染状态很有可能会自己消失。如果是在30岁以后出现，那么就很有可能成为持续感染状态而使女性患宫颈癌的危险增加。通常情况下，对于30岁以下的女性来说，HPV检测只允许用于宫颈细胞涂片检验发现异常后的随访。 多长时间进行一次HPV检测？ 这要根据检测结果而定。如果一名女性宫颈细胞涂片检验和HPV检测两项结果都是阳性的，那么，她应当立即进行阴道镜检查。 如果一名女性两项检测的结果都是阴性的，那么包括美国癌症协会在内的许多专家组织都建议每三年进行一次检测。但是这并不等于就可以取消每年一次的体检，例如检查乳腺和直肠、测量血压以及其他医生推荐的检查项目等。 然而，如果一名女性的HPV检测是阳性，宫颈细胞涂片检验是阴性，那么医生有必要选择下一步治疗的最好方法，比如可以在未来的6~12个月内再次进行检测。 这主要根据患者的年纪和患病史来决定。 老人也要做HPV检测吗？ 美国癌症协会建议，对于70或者70岁以上的女性来说，如果他们连续三次或者三次以上获得正常的检测结果或者在过去的十年里的检查结果都没有异常，那么她们就可以不必再进行子宫颈细胞涂片检验了。美国预防医学特别委员会建议的年龄上限是65岁。医学专家通常建议HPV检测也可以依此进行。如果最后一次HPV检测结果是阴性，安全性更加有保障。 查出宫颈癌后如何治疗？ 早期的细胞变异在还没有发展成为子宫颈癌的时候还是比较容易治疗的。具体地说，治疗手段通常包括冷冻疗法（通过极低的温度杀灭细胞）或者宫颈环行电圈挖除术（LEEP）。如果是癌症的话，通常建议进行放射治疗。 宫颈癌是否会遗传 在所有的癌症中，唯独宫颈癌是找不到有遗传证据的，这可能是宫颈癌的病因因素太明确了。 对于宫颈癌的科研，现在有何新进展？ 近年来随着全世界科学家的联合攻关，我们人类在宫颈癌的斗争当中取得的三个大的突破，第一个突破是宫颈癌的病因学已经解决了，找到了引起癌症的病毒。第二个突破在检测方面，因为我们都知道人们常常听到的一个叫做突变，这个是一直处于一个敏感度比较低水平。 因此在现在筛查里面有两个突破，第一个技术就是找的病因，因此我们找到了准确的技术，就是HPV的检测，它的敏感度可以达到95％。这个大大提高了我们筛查病人的效果。第二个就是细胞学有所提高。第三个突破因为我们找到了病因，找到了这种病毒，所以现在已经有制药厂开发出了对抗宫颈癌病毒的疫苗。

接种HPV疫苗预防宫颈癌，6个问题要关注 原创 2017-08-06 全球肿瘤快讯 全球肿瘤快讯 7月31日，HPV疫苗正式能够在我国大陆使用，这也成为热门话题。主页君很荣幸邀请到中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员周琦教授为大家解答有关HPV感染，宫颈癌预防，接种疫苗人群，及如何接种疫苗等问题。 1、80%的女性一生中可能感染人乳头瘤病毒（HPV） HPV是一种嗜上皮性DNA病毒，与人类疾病相关的有200余种，HPV可分为高危型和低危型。已知高危型HPV（如：16、18、58、52、33等）感染可能引起宫颈病变或宫颈癌。低危型HPV（如：6、11等）感染常引起尖锐湿疣。目前除重视高危型HPV感染除引起宫颈病变外，高危型HPV感染引起的包括阴道、外阴的病变也应予以关注。口腔癌，咽喉甚至食管均可能因为感染HPV所致。因此，预防HPV感染十分重要。 全世界范围内，高达80%的女性在其一生中可能有生殖道HPV感染，但多数是一过性感染，只有持续的高危型HPV感染导致宫颈病变或宫颈癌的发生。研究显示，99%的宫颈癌是由HPV病毒引起，其中70%左右与16、18型相关。通常说，99%的宫颈癌是由HPV病毒引发的，但并不等于感染HPV的人99%得宫颈癌，这是两个完全不同的概念，单纯HPV感染无需治疗。 2、HPV感染到宫颈癌发生常需要10年左右时间，癌前病变可治愈 事实上，HPV感染是一种极为常见的病毒感染，凡是有性生活的女性，都有可能通过性接触将HPV病毒带到女性生殖道内。正常情况下，感染HPV后，人的免疫系统会清除病毒，所以感染是短暂的。感染HPV往往没有症状，只能通过实验室检测才知道宫颈或生殖道部位的感染，病毒从体内被清除，并不会发展为癌前病变或癌。只有未被免疫系统清除，或免疫缺陷无法清除体内的HPV持续性感染女性，才有可能导致宫颈癌前病变或宫颈癌，或者其他部位的病变。 HPV致癌还需要一定条件，病毒整合到宿主上皮细胞DNA，要经过HPV感染-持续感染-癌前病变-癌症几个阶段，通常需要10年左右，这个过程也是宿主抵抗病毒和逆转癌前病变的过程。宫颈癌前病变可能自行好转，也可以通过筛查体检，发现癌前病变，治疗高度癌前病变，阻断癌症的发生。HPV感染是宫颈癌的早期事件，我们检测宫颈是否有HPV感染是希望发现宫颈早期病变，而非治疗HPV感染，目前，还没有治疗和清除HPV感染的特效方法。在临床上，对HPV感染的过度治疗时有发生甚至很严重，还导致公众对HPV感染的恐惧，更不能认为有HPV感染是性行为不端。 3、女性定期进行HPV病毒检测或细胞学检查是预防宫颈癌的有效方法 按照国际惯例，21岁以上的或者有性生活3年以上的女性，至少每2年进行1次宫颈液基细胞学检查(TCT)及HPV病毒检测。如果检查发现高危型HPV阳性或细胞学异常，可以遵医嘱做阴道镜检查，必要时取宫颈组织，做病理组织学诊断，以判断是否发生癌前病变。根据我国国情，建议35周岁以后开始做宫颈癌筛查，我国城市已经把HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛，农村也有试点。值得一提的是，HPV检测必须要有质量保障，主要是取材和检测方法，实验室诊断能力亦很重要，目前为方便没有HPV检测条件的地区能够获得HPV检测，已经开始采用“自取样”，将样本送往有条件的单位检测，其产品已经被CFDA批准上市。而且“自取样HPV检测模式”获美国克利夫兰医学中心2017年度十大影响未来的全球医学创新成果，这也是我国可以推广的一种模式。 4、接种HPV疫苗预防宫颈癌相关问题 人群注射HPV疫苗的有效性随着年龄增加而下降，HPV主要通过性生活传播，所以HPV疫苗主要适用于尚未开始性生活的青少年女性。但目前也认为即使有性生活，照样可以接种疫苗。接种HPV疫苗适宜年龄根据疫苗获批的不同而异，二价疫苗适宜年龄为9~25岁，四价和九价疫苗适宜于9~45岁。 现在美国FDA批准上市的HPV疫苗有三种，分别为二价疫苗、四价疫苗和九价疫苗。二价疫苗覆盖HPV 16和18型，四价疫苗覆盖HPV 16、18、6、11型，九价疫苗覆盖HPV 16、18、31、33、45、52、58、6和11型。我国获批的疫苗为二价疫苗和四价疫苗，已经通过海关进入我国，目前在部分城市应用的是希瑞适（二价疫苗）。 接种HPV疫苗是预防HPV感染，减少HPV感染几率，是宫颈癌的一级预防，接种HPV疫苗不代表不患宫颈癌。 5、HPV疫苗的免疫程序问题 根据WHO立场文件，二价、四价和九价疫苗应接种2针还是3针需根据接种对象年龄而定。对于9~14岁的低龄人群，可打两针（0，6个月）；而超过该年龄段的接种对象，应接种三针的免疫程序（0，1~2个月，6个月）。另外，若第二针接种时间距第一针少于5个月，应于接种第一针6个月后接种第三针，这也是美国ACIP和爱尔兰国家免疫办公室的推荐。在低年龄女性中，无论二价疫苗还是四价疫苗，免疫原性随机对照试验显示，两针的免疫应答与三针免疫同效。而目前在我国大陆的上市说明书中都仅推荐3针的免疫程序。免疫程序为“本品推荐于0、1个月和6个月分别接种1剂次，共接种3剂，每剂0.5 ml。”根据国外研究数据，第2剂可在第1剂后1~2.5个月接种，第3剂可在第1剂后5~12个月接种。首剂与第2剂的接种间隔至少为1个月，而第2剂与第3剂的接种间隔至少为3个月，所有3剂应在一年内完成。可作为使用者和疫苗注射管理机构参考。 6、关于HPV感染交叉保护问题 WHO文件指出，根据临床试验和上市后资料分析，二价和四价疫苗对16、18型以外的高危型具有一定程度的交叉保护作用，尤其是对31、33和45型，但在交叉保护效果的荟萃分析中发现，二价和四价疫苗仅证实了31型的交叉保护效果，未发现对33和45型具有交叉保护效果的证据。另外，对二价HPV疫苗保护效果长期的追踪随访发现，针对持续性HPV感染，特别是在第7~9年时对所有疫苗外价型均未观察到有效的交叉保护效果。 综上所述，接种HPV疫苗不等于完全预防了宫颈癌的发生，仍然需要进行有效筛查。从我们多年宫颈癌诊治中也发现还有约3%宫颈癌非HPV感染所致。癌症的发生发展是复杂的，攻克癌症非仅是接种疫苗预防感染，但可以说预防引起癌症的感染可以有效预防感染导致的癌症发生。然而，肿瘤的防控，降低患癌率和死亡率，还需要综合防控措施，更需要提高公众科学防癌知识，提倡健康生活方式，也要强调定期筛查的重要性，做好感染HPV 人群的管理尤为重要。 疫苗的价格，是否有医保支付，关系到大众能否接受疫苗接种，也是一个复杂的卫生经济学问题，需要国家专题研究。可以通过特殊医疗保险支付，我国自主研发的疫苗相继上市，降低疫苗价格，将扩大受众面，造福于老百姓；还需特别关注医疗资源贫乏的贫困地区人群的HPV疫苗接种的预防与宫颈癌筛查。 （周琦教授：中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员、重庆市肿瘤防治办公室主任，重庆市肿瘤医院妇瘤科学术带头人、妇科肿瘤首席专家）