康复科

有人形容体检是“不查不放心，查了更担心”。近些年，肺部结节检出率越来越高的原因在于，过去肺部体检主要是拍X光片，但X片对于小于1厘米的结节有时难以发现。现在，越来越多的单位改做低剂量肺部CT，连2毫米以上的结节都能发现，所以检出率就高了。当看到体检报告上“发现肺部结节阴影，肿瘤不能除外，建议随访”的字样，估计没有谁不为之恐惧。 结节是指有病灶存在 不是指病灶性质 首先需要了解的概念是，结节是指有病灶存在，不是指病灶性质。肺内结节是肺内发生的圆形或类圆形的异常病变组织，可能是疤痕、炎症、良性肿瘤或恶性肿瘤。由于结节比正常充气肺泡密度高，故在X线照射下，呈现阴影。通常，肺内直径小于3cm的圆形或类圆形病灶称为结节，直径小于1cm称为小结节。肺内结节或小结节分为良性、恶性两种。常见的肺内结节或小结节包括球形肺炎、结核球、错构瘤良性、纤维增生等，癌前病变为不典型腺瘤样增生，恶性病变则有可能是原发性肺癌或肺内转移癌。 发现肺部小结节有多少属于肺癌呢？ 据文献报道，在所有的肺内孤立结节病灶中，恶性肿瘤远少于良性病变。就年龄而言，小于35岁的人群出现肺内孤立结节为恶性肿瘤的可能只占1%～3%，40岁以上者良恶性的概率几乎各占50%，年龄愈大恶性肿瘤概率愈高，70岁患者恶性的概率可达70%。用胸片对大样本人群普查时，肺内孤立结节为恶性肿瘤的可能性仅占3%～6%，一般人群，一年一次的体检是很有必要的，但对高危人群来说体检更加重要。 哪些人群属于肺癌筛查的高危人群呢？一般来说，年龄50岁以上并至少合并以下一项危险因素：（1）吸烟≥20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；（2）被动吸烟者;(3)有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；（4）有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；（5）有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或弥漫性肺纤维化病史。 肺部发现结节或小结节后怎么办？ 如果体检中发现肺部结节或小结节，不要过度惊慌，但也不要太过忽视，应及时就医。医生会根据患者的具体情况应用其它的检查手段，如胸部CT定期随访、纤维支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查等进一步明确诊断。 目前国际及国内对肺部孤立结节的处理已有共识，共识中把肺内结节按不同的大小、实性结节或亚实性结节均有详细的处理原则，目前国内专家一般推荐美国的Fleischnerzhi指南。指南推荐≤4mm的实性结节及≤5mm亚实性肺结节不做CT随诊，对这一处理原则尚有不同意见，肺内恶性病变均是从小到大发展起来的，所以对于≤5mm的结节病变从慎重的角度出发仍然需一年后体检一次。其余大小结节均采取3至6个月甚至1年复查，连续复查2-3年。如发现肺小结节2年无变化，则可大致认为为良性结节。如果结节有变化则根据变化情况做出判断并决定下一步处理意见。对于大于1cm的结节应当尽量通过多种方法确定结节的良恶性。 在此，建议随访等待中患者考虑中医药治疗，切莫错过治疗良机。 胸部低剂量CT筛查是高危人群体检的首选方法 过去的健康体检基本上为X线胸片，大于1cm结节病灶容易被发现，小于1cm的病灶因影响因素较多极易漏诊。另外约43%的肺部面积与心脏、纵隔、横膈等组织重叠，使一些肺内病灶难以发现。即使胸片发现肺内有病灶，相当一部分病变的性质也难以确定，需要进一步做CT检查。所以胸片在体检中只能作为病变的初步筛查手段。 CT在肺内病变中的诊断优势非常明显，CT通过显示组织薄层横断面及三维结构图像进行诊查，有效避免了肺与心脏、纵隔、横膈等组织的重叠，能发现肺尖、脊柱旁、靠近胸膜、心脏后方、纵隔、横膈等部位胸片难以发现的病灶。CT还有较高密度分辨率，能发现肺癌纵隔淋巴结转移灶。对发现肺内病灶及早期诊断定性，CT明显优于胸片。近些年，普通人群健康体检中，包含胸部CT检查，特别是近年来专家们推荐的低剂量CT筛查的比例大幅度提高。这成为肺部结节发现率明显上升的重要原因。低剂量CT筛查所产生的射线剂量很低，对人体的影响已经明显降低，对高危人群来说是体检的首选方法。但对孕妇来说仍然是一个禁忌症。对年龄小于40岁以下人群仍然推荐胸片体检，简单快捷。

“从正常细胞发展到危及生命的恶性肿瘤，大多都要经历‘癌前病变’阶段。而从‘癌前病变’发展成‘侵袭性癌’一般需要10年或更长时间，‘癌前病变’的一个重要特征是具有可逆性，而控制癌前病变可以降低肿瘤的发病率、死亡率。”——中国工程院院士、国家“973”肿瘤项目首席科学家程书钧 了解了干预癌前病变的重要性，再让我们来认识一下有哪些常见的癌前疾病： ①口腔：粘膜白斑 ②食管：上皮不典型增生、巴雷特食管 ③胃：胃息肉、萎缩性胃炎伴肠上皮化生或不典型增生、残胃 ④结直肠：结肠或直肠腺瘤样息肉；溃疡性结肠炎 ⑤肝：肝硬化、肝细胞不典型增生、腺瘤样增生 ⑥乳腺：乳腺组织非典型增生、导管内乳头状瘤及乳腺囊性增生。 ⑦宫颈：宫颈上皮不典型增生 ⑧皮肤：慢性溃疡 从病因来看，大体与环境中无处不在的致癌物质、不良的饮食起居以及遗传因素有关。罹患上述疾病，现代医学多嘱咐患者定期检查，密切随访，以防癌变。中医则强调“治未病”（古称小病为疾，大病为病），重要的一块就是既病防变，且有标本兼治之功。 在治疗上，从治标的方面，化痰软坚、祛瘀散结，慢慢消磨增生物、结节、息肉等使其消散。用药如天龙、象贝、三棱、莪术等；从治本的方面，有两大途径：一为祛毒邪，一为扶正气。祛毒邪即采用解毒消癥的药物，如各系统常用的防治癌变中草药，如白花蛇舌草、半枝莲、龙葵等；扶正气，一是根据患者体质偏颇，或补气养血，或养阴扶阳，使气血阴阳调和，以恢复病灶正常细胞的生长。二是顾护胃气，使脾胃调和，药食吸收无碍。如此则正邪双方此消彼长，假以时日，则将大患消之于无形，不亦乐乎？较之被动等候，惶惶不安，大是不同。 具体用药须遵医嘱。

血液肿瘤标志物是判断恶性肿瘤治疗的疗效、预后及选择方案的有力依据，但它只能作为辅助手段。如果体检中发现肿瘤标志物升高，不要过于恐慌，因为在机体存在炎症、某些慢性疾病发作时，某些肿瘤标志物也可能会上升，还需进一步检查来鉴别诊断。 肿瘤标志物主要分为六大类：胚胎抗原类、糖链抗原类、激素类、酶和同工酶类、蛋白质类和癌基因产物类。肿瘤标志物升高不一定是癌 ，单项高更无须恐慌！ 一、胚胎抗原类 （1）甲胎蛋白（AFP）是一种分子量为70 000的糖蛋白，在胚胎期由肝细胞和卵黄囊合成。正常成人血清中含量极低，AFP参考值＜20ng/mL。 临床意义： AFP含量升高多见于原发性肝癌、肝硬化、病毒性肝炎、妊娠、生殖系统肿瘤和胚胎肿瘤等。AFP还可用于胎儿产前监测，如神经管缺损、脊柱裂、无脑儿等，羊水中AFP均有升高。 （2）癌胚抗原（CEA）是一种分子量为180 000的糖蛋白，CEA存在于2-6个月胎儿胃肠管、胰腺和肝脏中，出生后组织内含量极低（＜2.5ng/mL）。 临床意义： CEA升高常见于胃肠道（结肠、直肠、胰腺等）恶性肿瘤、乳腺癌、肺癌等，常＞20ng/mL。CEA在结肠炎、肠道息肉、肝炎、酒精性肝硬化、胰腺炎及肺癌等患者中也有不同程度升高，但远低于恶性肿瘤，一般小于20ng/mL。吸烟者中约有33%的人CEA＞5ng/mL。 二、酶类肿瘤标志物 （1）前列腺特异性抗原（PSA）是一种前列腺上皮细胞分泌的单链糖蛋白酶，PSA在血清中有两种存在形式即：游离PSA（f-PSA）和复合PSA（c-PSA）。实验室测定总PSA（t-PSA）包括f-PSA和c-PSA。 临床意义： （1）PSA升高见于前列腺癌、前列腺增生患者、前列腺肥大、前列腺炎和泌尿生殖系统疾病等。 （2）前列腺酸性磷酸酶（PAP）是前列腺分泌的一种酶，主要用于前列腺癌的诊断及疗效观察。 （3）神经元特异性烯醇化酶（NSE）是烯醇化酶的一种同工酶，一种酸性蛋白酶，参与糖酵解。在正常人脑组织中含量最高。 临床意义： NSE升高多见于小细胞肺癌、神经母细胞瘤、神经内分泌细胞瘤（如嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤、视网膜母细胞瘤色素瘤等）、缺氧缺血性脑损伤等。 （4）α-L-岩藻糖苷酶（AFU）是一种溶酶体酸性水解酶。主要生理功能是参与含岩藻基的各种糖脂、糖蛋白、黏蛋白等大分子物质的分解代谢。 临床意义： 升高常见于原发性肝细胞癌、结肠癌、子宫癌、乳腺癌，还可见于慢性肝炎、肝硬化、妊娠、胆管癌等。 三、糖链抗原类肿瘤标志物 见图。 四、激素类肿瘤标志物 （1）人绒毛膜促性腺激素（HCG）是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素。 临床意义： HCG升高除用于早孕监测，在滋养层肿瘤和生殖细胞肿瘤（如葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸畸胎瘤等）中可显著增高。 （2）降钙素（CT）主要由甲状腺滤泡C细胞分泌的多肽激素。 临床意义： 升高常见于甲状腺髓样癌、小细胞肺癌、胰腺癌、子宫癌、乳腺癌及前列腺癌、甲状腺细胞良性腺瘤、急慢性肾衰。降低常见于重度甲亢、甲状腺发育不全等。 五、蛋白类肿瘤标志物 （1）β2-微球蛋白（β2-MG）是由淋巴细胞合成的一种单链小分子多肽。在多种肿瘤疾病，如恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、肝癌、肺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等，患者血清和尿液中β2-MG会明显升高。 （2）铁蛋白（Ferr）是动植物体内广泛存在的一种贮存贴的蛋白。其水平升高主要见于肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等肿瘤疾病。 六、其他类肿瘤标志物 见图 七、常用肿瘤标志物联合检测 见图。 为提高肿瘤标志物的辅助诊断价值和确定何种标志物可作为治疗后的随访监测指标，可进行肿瘤标志物联合检测，合理选择几项灵敏度、特异性能互补的肿瘤标志物组成最佳组合，进行联合检测。一般来说肿瘤标志物的联合检测可提高对肿瘤诊断的正确率。 八、高了，不一定就患了癌症 1.肿瘤标志物升高未必是得了癌症 肿瘤标志物升高可能会是多方面原因导致的。如AFP，除原发性肝癌外，怀孕、活动性肝炎和生殖系统肿瘤等都可能出现升高的情况；因检测仪器或试剂的不同，有时也会有假阳性现象的出现，具体情况要结合临床来确定。因此，肿瘤标志物升高不一定就是得了癌症。 2. 并非每位癌症患者肿瘤标志物都高 并不是每位癌症病人的肿瘤标志物都会增高。临床有些确诊的晚期卵巢癌病人CA125一直正常，手术前后也没有明显变化。 有几类肿瘤标志物的敏感度比较高，如原发性肝癌中70%~90%有AFP升高，前列腺癌PSA总体阳性率约为70%。其有助于这两种肿瘤的早期发现，但是目前还没有100%敏感的肿瘤标志物。 3.对于单项标志物轻度升高者，不用过于恐慌 可以定期复查监测指标的数值变化情况，有条件的尽量复查全部的常用标志物，一旦体内有恶性肿瘤存在，可能会有几种标志物异常。如果复查后数值一直维持在参考值上限的临界水平，则意义不大。 但是有以下几类情况要特别重视： 一是单次检查升高特别明显，数倍于正常值的上限。 二是反复检查，数值动态持续升高。 三是有家族性遗传史肿瘤筛查时肿瘤标志物增高。 前两种情况先查该标志物最常见的某种疾病，如CA724升高，可以先查有无胃肠道的疾病，若胃肠道没有异常，还需检查肝脏、食道、乳腺、妇科等。 有家族性遗传史者如出现标志物升高，即便没有症状和体征，也必须复查和随访。对于60岁以上、有家庭肿瘤史、长期慢性乙型肝炎患者或肿瘤高发期的高危人群要进行肿瘤标志物筛查。 4.长期随访监测应选同一家医院 与可以同城检查互认的CT、B超等结果不同，建议需要随访的病人尽量选择同一家医院或同一个临床实验室。 因为目前肿瘤标志物的国际标准化尚未完善，不同医院使用不同方法、不同试剂检测同一项标志物时，其结果可能出现差异； 不同生产商的检测试剂和仪器所得到的检测结果也会有不同； 试剂采用不同的抗体标记、不同的定标品、分析仪器选择性差异都会导致检测结果的差异。 所以，不同医院的检测结果往往缺乏可比性，长期随访监测标志物一定要选择同一家医院，以便医生更准确地作出判断。