临床心理科

抑郁的时候我们不能根据某一天的情绪来说明我们的抑郁是什么状况，就像我们根据天气无法确定我们现在在哪个季节一样。 秋天一个寒冷的日子并不意味着它是冬天，一天的感觉糟糕并不意味着我们抑郁。我们在我们的情绪和行为以及症状集群中寻找模式，以确定我们是否抑郁。 在抑郁症的另一方面，我们可能不知道它何时缓解。起初，我们可能没有注意到这些变化，就像春天来临时不易察觉的日照时间变长一样。然后有一天，我们对这个变化感到惊讶，就像看到了畏缩了一冬的植物开出花朵一样。 2011年得知自己的孩子得了抑郁症之后，感觉世界都坍塌了。那时候不了解抑郁症，也不知道这究竟该怎么治疗，忧心忡忡日夜彷徨。 感觉这个病离我们很遥远，做梦也没想到孩子会得抑郁症，强烈的病耻感困扰这我们全家。一开始怀疑医生在唬人，但看着孩子一天20个小时躺在床上不说话，强迫自己接受了这个事实。在孩子生病之后我也十分自责认为这有我一半的责任。我开始做一件事情，就是要了解这个病，在网上我看到各种惨不忍睹的病例内心是崩溃的。 因当时孩子的病情比较严重，我们让孩子住进了省精神卫生中心。在住院之后孩子的情况也发生了改变，第一次探视之后，孩子的情况有了明显的起色，TA不会整天躺在床上，也愿意和我交谈了。 和医生的一次次交谈，让我了解了这个病的发病有着诸多的诱因，也明白家庭对抑郁症的恢复起着很重要的作用，于是开始调整心态，为自己的孩子做一些事情，让孩子感受到爸妈对他的爱。 经历了一个半月的治疗，孩子出院了。出院之后让孩子继续服用舍曲林，每天监督孩子吃药。我们每个星期都会带他去户外活动，一星期之内会有三到五天陪他锻炼身体，帮助他在运动中释放自己的压力。经过一半年的治疗，现在的孩子的病情已经基本稳定。我分享给大家一些帮助患者的小建议。 放弃用自己的力量拯救抑郁症患者。 一开始我想用自己的力量帮助孩子按照我们的期望迅速好起来，但医生说这样会让生病的那个人会有更多的压力，也会让我们这些家属体验更多的无力感和挫败感。一味拯救和过度的关心帮不到患者，反而会影响到病情的恢复，自己也会因为挫败感而增加一些负面的情绪。 在平时也要维持好自己的工作、兴趣爱好、体育锻炼、人际关系和社交活动等方面，让他们也多参加一些户外和社交活动。 当自己的情绪受到影响的时候可以向其他的家属或者是身边的朋友寻求帮助，并且采取相应的措施来阻止自己持续的抑郁和焦虑的情绪。 照顾好自己 很多人对抑郁症的患者有着过多的误解。当家里人生病了，我们去理解TA的病情，但这并不意味着要作为家人做一个“完完全全的好妈妈”然后无原则的去宠溺孩子。要尊重对方的情绪，同时也要照顾好自己的情绪。 专业的事情就交给专业的人去做 其实我们家属能在做的也只是陪伴和关爱，也不要试图去拯救他们的情绪，毕竟我们也不是专业人士。作为家属我也知道你们承受的痛苦。我们能做的就是帮助他们去寻找正规的医院和靠谱的医生。专业的事情就交给医生来做，可以鼓励他们多和医生沟通和交流。 监督TA们吃药，复诊、看咨询。然后陪他坐着，听TA的倾诉。认真的倾听。表示自己理解，表示自己能够感受的到，这就足够了，不需要再多余的表达自己的任何建议和意见。因为很多时候他所表达的也不是TA正常时的想法，我们心里清楚就好了。 如果能做到的话，可以尽量做到和ta的情绪隔离。因为情绪之间互相传染，可能他们得了抑郁症之后会有很多的负能量，但是我们又没有那么强大的消化能力。但他们又是我们的至亲,和我们的生活又息息相关。所以这个时候要照顾好自己的情绪，可以找自己的朋友倾诉，来消化TA所带来的一些负能量。

原创 2018-01-02 苗国栋精神科专家苗国栋 在精神科临床工作中，很常遇到的一个问题便是，服用精神科药物患者的生育问题，其中主要涉及药物的致畸作用。 前一篇文章分析了服用精神科药物对男性生育无致畸作用的机理，本文则侧重探讨服用精神科药物对女性生育可能存在致畸风险以及相应对策。 与男性生殖细胞相比，女性生殖细胞——卵子的生长、增殖完全不同。卵细胞的整个生长和成熟周期很长，而且能成为成熟的生殖细胞——卵子的数量极为有限：在女性的胚胎期，双侧卵巢内有原始卵细胞700万，此后胎儿期的卵细胞多以始基卵泡形式存在且数量锐减。至出生时，就已经减至大约200万个始基卵泡。而到青春期，女性双侧卵巢里只有约30万个始基卵泡。此时，才开始有始基卵泡向成熟卵泡分化、成熟，而其中最多仅有400多个始基卵泡分化、发育成为成熟卵泡，在排卵期被卵巢释放（排卵）。从胎儿期到始于青春期、终于绝经期的整个生育年龄段，女性以月经周期计算的每个卵巢周期中，两个卵巢交替有（也可能由一个卵巢连续进行）十几个卵泡一起发育，但最后只有一个卵泡（优势卵泡）成熟排出，能和精子结合形成受精卵进而发育成胚胎、胎儿（少数有2个或者2个以上形成双胞胎或者多胞胎）。在转化为初级卵泡之前，始基卵泡长期处于休眠状态，即从胚胎期到开始受促性腺激素刺激而转化为初级卵泡的这段历时长者五十年、短者十几年的始基卵泡休眠时间，是足够漫长的。而从始基卵泡转化为初级卵泡，再经过窦前卵泡、窦状卵泡发育最终到成熟卵泡，也需要大约12个月的时间。而且，从始基卵泡到窦前卵泡这九个月的时间里，卵泡的生长速度较缓慢，直径由0.03mm只增加4倍，到0.12mm，构成卵泡体积增加的主要成分——卵细胞周围支持性颗粒细胞由单层增加到多层（3000-5000个）。从窦前卵泡到成熟卵泡的这个快速发育阶段大约85天，相当于三个月经周期，在此期内卵泡体积迅速增加，成熟卵泡直径18-23mm，突出于卵巢表面。 在处于休眠状态的始基卵泡阶段，卵细胞的代谢活动水平极低，而在向初级卵泡转化过程启动之后，卵泡颗粒细胞的增殖和代谢活动开始活跃起来，并随着卵泡先慢后快的生长速度而愈加活跃，直到排卵。在这个过程中，卵泡内的卵细胞、颗粒细胞与细胞外部环境的物质交换速度也与其生长速度一致，呈加速趋势。如果细胞外液中存在可以透过细胞膜进入细胞内的药物，显然可能以符合浓度梯度的规律分布于细胞内液的。如果该药物本身具有细胞毒性，就可能造成卵泡内增生活跃的颗粒细胞损害，进而造成卵泡的发育异常，甚至造成卵泡死亡。由此可见，有细胞毒性的药物可以造成女性的不孕。除此之外，某些影响细胞质、细胞内液乃至影响细胞核的药物也可能造成卵泡的发育过程异常，不能以成熟卵泡形式排卵，也会导致女性不孕。最后，某些进入卵细胞的药物虽然不能直接影响卵细胞的成熟和排卵，但却可能因为存在于卵细胞及其支持细胞内，而造成受精卵的增殖和发育异常，既可能导致胚胎发育不良而发生自然流产，也可能导致胚胎不能正常发育为正常胎儿的畸形改变。 由于妊娠前是一个漫长的时期，每个女性都不可能完全规避影响卵泡、卵细胞生长发育的不利因素。刻意去规避可能的风险因素不仅代价高昂，如时刻防范各种辐射、有害化学物质等，而且也不可能。因此，较为理性且较为可行的做法是在妊娠期尽可能规避对孕妇健康和胎儿发育有明确危害的因素，如避免使用有细胞毒性的药物、避免过度暴露于持续的强放射线环境、避免感染可能危及胚胎发育的病毒等。 当然，按照绝对理想化的做法，妊娠期女性应该避免使用任何有进入活体细胞内可能的药物。但实际上很难做到这样的理想化的程度，而且有些血液浓度不高的药物即使有少量药物分子进入细胞内也未必能够影响到细胞的正常代谢、增殖，对这些因素的“严防死守”可能没有实际意义。况且，人们也很难规避未知的可能危害孕妇健康和影响胚胎或胎儿发育的不利因素如从自然环境中进入体内的有害物质。所以，如果希望在妊娠期规避所有风险，既不可能，也无必要。 根据我个人对药物、卵巢功能与妊娠的认识，我认为考虑服药与妊娠的关系应考虑以下几个方面。 第一，要区分妊娠期服药与非妊娠期服药对妊娠的影响。对于妊娠期女性而言，美国FDA所宣示的妊娠期用药风险分类是可以作为参考的，原则上不用X和D类的药物，也尽可能避免用C类药物。至于非妊娠期服药而又准备怀孕生育的女性，应在病情足够稳定，争取达到痊愈标准半年以上逐渐减药、停药，理论上在完全停药后怀孕是不必考虑药物因素的影响。因为停药后末次服药的五个半衰期之后，体液内药物浓度已降低至极低值，对生殖细胞几无影响（假设药物的峰浓度是100ng/ml，理论上五个半衰期后该药的血液浓度已降为3.125ng/ml，这样微量的药物对构成卵泡的所有细胞的影响就是微乎其微了）。当然，女性患者也可以通过停药后血药浓度检测作为排除药物因素对妊娠的不利影响，即当血药浓度为零或极微量时，药物对卵泡细胞的直接影响就消失了。有很多患者误认为所有药物都会在体内有长期蓄积，并存在于细胞内，这是不符合药理学原理的。 当然，若病情不允许停药，且疾病属于物理治疗的适应症，可考虑选择物理治疗作为妊娠期的替代治疗。目前在妊娠早期（怀孕前三个月）采用无抽搐电惊厥治疗（MECT）作为巩固治疗和维持治疗手段有效且安全，在整个妊娠期，合理频度的重复经颅磁刺激（rTMS）治疗对于妊娠期女性是安全有效的。四川大学化西医院医生和我们自己的治疗经验表明，rTMS治疗不仅能使患者保持在停药情况下整个妊娠期的良好状态，在产后继续维持治疗还显著减少了产后抑郁发生的风险。 第二，要区分妊娠期服药致畸作用的现实危险与理论风险。在妊娠期服药的女性，有确切致畸作用的药物与胎儿畸形是存在明确的因果关系的。例如上世纪50年代末至60年代初在欧洲由孕妇服用治疗孕早期妊娠呕吐的药物“反应停”导致大量“海豹儿”（这些畸形新生儿没有臂和腿，手和脚直接连接在躯干上，很像海豹的肢体，故名）出生。对于这些有致畸作用的药物，严禁用于妊娠期女性。就目前的观察结果而言，所有精神科药物并没有这样确切的致畸性因果关系，只是大数据调查显示，妊娠期服用某些药物，例如D类、X类的药物，导致产妇生出有畸形的新生儿比例略高而已，所以人们推断这些药物可能有致畸作用。在大多数情况下，这些药物的致畸风险都属于理论风险，并非现实危险。若在孕早期在不知情的情况下服用了这些药物，也并非一定导致胎儿畸形，也并非终止妊娠的绝对指征。 第三，要区分妊娠期服药的风险与获益，不能将妊娠期服药看作是绝对禁忌。对于某些服药剂量不大且停药后病情就可能复发或复燃的患者，停药后的复发和复燃对孕妇和胎儿造成的危害可能更大，例如因严重抑郁的孕妇自杀风险、拒食造成因营养不良而危害胎儿发育等。特别是近年来也有越来越好的证据表明，妊娠期服用某些精神科药物对妊娠是没有明显的不利影响的：例如抗抑郁药物舍曲林极少透过胎盘，孕妇服药对胎儿无直接影响；小样本动物实验表明，怀孕母鼠服用抗抑郁药物艾司西酞普兰并未对胎鼠产生不利影响，且其新生幼鼠比未服药母鼠的后代更不易出现焦虑反应；第二代抗精神病药物无明确的致畸作用。 第四，要区分服药致畸风险与其他生物、物理致畸风险，综合评估后，权衡何时、何种状态下怀孕。以目前的数据为依据，绝大多数精神科药物的致畸风险极为有限。对于需要较长时期服药治疗的育龄女性而言，需要考虑影响怀孕的因素就不能仅限于药物这一个因素。例如，年龄因素就是一个值得重视的因素。由于女性的卵细胞是在胚胎期就已形成，在此后的生命过程中次第减少，直至绝经期。以始基卵泡形式休眠的卵细胞及其支持细胞——颗粒细胞在卵巢内静静地度过历时十几年到几十年不等的休眠期，在卵泡所处的这个漫长的休眠期，女性会经历或暴露于越来越多的危害正常生育的因素，随年龄增长而发生的生育问题也越来越多，如生育唐氏综合征的概率就与生育年龄有正相关关系、妊高症在30岁以上的初产妇相对多见。如果可能，无论服药与否，应争取在年龄较小时怀孕生育更有利于孕妇和胎儿健康。 最后，我想谈谈我对女性患者在服药期间意外怀孕的选择与应对问题。作为常识，我们都知道，只要是未采取严格避孕措施的育龄期女性，都有可能在不经意间怀孕。对于服用精神科药物的女性同样如此。若在服药期间发生意外怀孕，不外乎两种选择：终止妊娠、继续怀孕至生产。对于想终止妊娠的女性而言，首先要确定终止妊娠的原因或理由，如果此次怀孕确实与自己的生育计划有不可调和的冲突，或者是病情严重难以合理处理整个孕期的治疗问题，是可以考虑终止妊娠的。但若纯粹是顾忌所服药物对胚胎的不利影响，则未必一定终止妊娠。因为服药情况下的意外怀孕并不意味着不能孕育出一个正常的胎儿，甚至也不意味着服药会对孕育胎儿有不利影响。此时最合理的做法便是评估孕妇继续妊娠对孕妇和胎儿的利和弊，若孕妇所服药物无明显致畸风险，且药物剂量较小，即可在和医生进行讨论和沟通后继续妊娠，并慎重地选择孕期检查尤其是对胎儿发育情况的合理监测，同时制订包括换用作为替代治疗的物理治疗在内的后续治疗方案，保证安全怀孕、顺利生产，并争取为母乳喂养创造条件。值得强调的是，孕期对胎儿发育监测的影像学检查重要时点有两个，一是孕期12-14周以超声检查，了解胎儿神经管发育情况；二是孕期18-20周以超声检查，了解胎儿心脏发育情况，同时也可以了解是否有唇腭裂畸形。 女性患者妊娠期药物或非药物治疗涉及多方面的问题和考虑，本文只能挂一漏万，择要介绍女性妊娠与精神科药物治疗之间需要关注的问题。而且，最重要的是，每个具体患者的妊娠和药物治疗都有其自己的特点，不能一概而论，需要个体化、差异化对待和处理。 后记：本文是以一个精神科医生的视角看待患病女性妊娠的问题，尽管参阅数本专业书籍，于于妇产科医生而言，文中可能存在错谬之处，期待妇产科同行指教

原创 2016-11-17 简单心理 简单心理 之前我们向大家征集了自己与心理咨询之间的故事，但当时我们是很有顾虑的，因为咨询是一件很私密的事情。 但让我们惊喜的是，我们收到了近500多份回答，我们详细的问了几位读者愿意分享的原因，一位读者跟我们说：“我希望用自己的经历鼓励更多的人”。 以下我们整理了读者们的留言，在保证故事真实性的前提下匿去了他们的名字，这些故事和感悟也许可以为我们更温暖、更细腻地展现心理咨询的样子。 当我开始想要寻求帮助 很多人误以为心理咨询师的服务对象是「软弱无能」、「心理不够强大」的人。 “向人求助真的是一件很难的事情，尤其是对我这种自诩为独立坚强的女孩，这有点像主动承认自己确实没那么好，而且可能还挺差劲，而不去看就可以继续假装问题不存在。” “12岁时我亲眼目睹妈妈意外去世而患了PTSD，接着就是长达五年的中度抑郁症。家人虽然不理解，但还算疼爱我，这使我活了下来。我一直觉得是我自己不够强大，直到去年抑郁症复发，在朋友建议下接触了心理咨询。” “开始寻求帮助本身对于一些人来说就是困难的。而且，心理咨询有时候并不轻松，因为要试着去面对那个一直被自己藏起来的自己有时候是一件很痛苦很艰难的事情。” （能够主动寻求心理咨询已经是很有勇气的一件事情了。） 在心理咨询初始 心理咨询对于很多人来说是陌生的，对于未知产生恐惧和遐想是正常的事情。 “毕竟了解不多，给老师打电话预约的时候心扑通扑通地跳，超级紧张，因为真的不知道将会面临什么。” “在没开始咨询的时候，可能觉得，或许心理咨询可以帮我很快地解决问题，让我变回那个生活有条不紊的姑娘。” “第一次见咨询师的时候，我哭得不能自已，恨不得把这二十多年来受的苦全部告诉她。” （在首次咨询中，主要是咨询师对于咨询设置的介绍以及初步收集来访者信息。而对于一些来访者来说，抓住咨询师如「久旱逢甘霖」，凶猛地倾泻自己压抑多年的情绪和问题。） 当我进入咨询过程后 我有对咨询的误解 “一开始，我觉得心理学是万能的，不论怎样的问题，找出一个原因，然后找出一个解决办法，OK啦。它并不能很快地帮我解决问题。或者说，它不像理科题答案那样，提出问题，然后一二三列出答案。” “在咨询中，一切的感受要来自于来访者本身，而不是咨询师的建议。但一开始的我是不理解的，当时的我迫切地需要有一位导师一样的人为我指点迷津，但总是笑而不语的咨询师让我有些失望。” “曾经的我，不喜欢咨询过程中他的沉默与倾听，认为那是对我故事的一种亵渎。后来，才发现，在这个人人都渴望表现自我、为自我标榜正名的时代，沉默与倾听是何其珍贵啊。再不能共享沉默的个体之间，任何语言都无法使他们的灵魂产生沟通与共鸣。 （“我花这么多钱，你一句话也不说？光看着我笑？”是常见的对咨询师的抱怨。） 我有担心与戒备 “第一次走入房间，我很不信任他。他不主动问我，让我主动将自己的困惑讲出来。咨询的前期，我们都不怎么说话，曾一度陷入僵持状态。” “我一次又一次担心她会对我失望，担心她会因为我的忽远忽近而生气，甚至担心她会因为我实在太笨太胆小太固执，或者因为我总是什么都说不出而放弃我，但事实上没有。” （是不是我向你暴露了我的弱点和阴暗，你就嫌弃我、批判我、甚至抛弃我。来访者会不断试探与咨询师的关系，直到它是安全的。） 我也遇到过瓶颈，也感到失望 “在我咨询期间有时候会感到深深的无力。有一次和咨询师聊完以后，我突然觉得，她好像说的那些我都知道啊，可是我就是做不到。突然感到了一种前所未有的迷茫，我甚至都不知道我该不该继续咨询，因为当时最真切的感受就是：她好像帮不了我。” “我一直觉得自己不是一个好的来访者。我不够开放，或者说还不够信任我的咨询师。我也不够聪明，听到咨询师说的话，我不知道自己给出怎样的回答才好。我的咨询经常陷入长久的沉默，让我觉得很尴尬，很难受。我常常觉得很愧疚，我的咨询师真心实意地待我，我却总是想藏起来，躲起来。” 当情况开始有所变化 我开始对咨询师「去神化」，信任Ta “我慢慢发现，好像咨询师不是我想象的那样伟大。她只是一个有着专业知识的人。但好像更重要的是，她不是一个随意就能看穿一切的人，而是一个陪着我们自己慢慢去探索问题根源，让我们慢慢去认识自己，感受自己，悦纳自己的人。” “她和我进行了两三次谈话，我从排斥到接受，从怀疑到信任。当她告诉我虽然我一直把自己包裹得很好，总是佯装坚强的时候，我终于忍不住嚎啕大哭，觉得这么多年，终于有个人理解我了，然后才真正卸下心防。” “从一开始的什么都说不出，慢慢变得敢试着告诉她我的纠结自责担心等等这些从来只敢写在日记里的东西。我愈发确定地知道她会关心我，会认真听我说话，会为我着想；知道虽然我很笨拙，有各种不敢和做不到，但她一定不会嫌弃我；知道只要我不放弃，她就一定不会放弃我。” “咨询师同时有很多种角色，但没有一种是跟你讲人生道理的。她是聆听者，共情者，也是分析者。无论我的想法在其他人看来多奇怪或不道德，她都试图站在我的角度去理解发生了什么，而不是去纠正什么。” 我开始接纳自己、爱自己 “心理咨询让我真的开始改变，开始鼓起勇气去面对自己曾经努力隐藏的东西，去试着接受一个不完美的自己，试着真的学会爱自己。” “专业的咨询师能够帮助你来认识自己，让你看到你深层的人格模式，并帮助你能一点一点建立起新的人格。而这才是真正的治疗——深层次的成长。而没有接受过专业的、长程的心理咨询，很多所谓的“自我探索”其实像找黑匣子，自己摸来摸去，很多时候自以为找到了钥匙，可是更多的时候是雾里看花。” “神奇的事情就那样发生了，我们慢慢地被改变了。咨询师给过我的支持和包容，让我想起来都觉得温暖。” 心理咨询让我获得的成长 “逐渐的，我也有了观察自己，理解自己的能力。我觉得这也是一种英雄之旅。” “我坚持做心理咨询已经一年了，这一年里我从一个自卑到骨子里，低落到尘埃里的人，变成了一个收获自信，乐于和别人打交道，兴致勃勃地参加各种活动的人。现在的我就是一年前理想中的自己。” “三年前，本来抱着找一个人生导师的心理去找心理咨询，但是咨询师用自己的行动表明，她不能当我的导师，我自己才是我人生的真正主宰者。” “面对自己是一件不容易甚至还会带来痛苦的事情，但如果能主动去找一个专业人士来帮助自己，你会发现一个不曾感受到的空间，那是一个私密的，温暖的，安全的地方，让你能够静静地试着去感受自己，去感受那个被自己掩藏起来的受伤的自己，试着去接纳，允许他的存在。” “心理咨询让我知道爱自己才是一切美好生活的前提。爱自己是接纳自己的一切，好的坏的都是组成我们人生的一部分。接纳自己只是一个普通人，注定有很多东西得不到。尽管现在也不是什么人生开挂，但是一切已经不一样了，我从未像现在这样爱过自己。” 一些感悟，发自肺腑的 首先，大家有一个共同的感叹： “心理咨询……太贵了！” 找个靠谱的咨询师很很重要 “咨询有没有用，我的意见是：很有用。而且你会发现这会是你人生中最值的一笔投资。但是前提是你找到专业的咨询师，并且一直坚持。” “专业的事情还是应该交给专业的人，刚开始的时候我像所有人一样对心理咨询是充满偏见的，偷偷摸摸，在意别人的眼光，现在每周的咨询已经成为了我日常生命的一部分。” “是与咨询师的关系在起作用。” I am who I am, with a better version. “或许心理咨询不能让你更智慧，不能让你赚钱，甚至还会花掉你的钱，但心理咨询能让你更好地成为你自己。” “咨询还在继续，我的成长也还在继续。咨询没有让我的烦恼消失，没有让我的负情绪不见，但它让我更坦然面对这一切。而且，认识自己原来这么有趣。” 心理咨询到底是什么？ “心理咨询是一个容器，在这里你可以安然盛放你所有的情绪和痛苦，直至你能安全地看到它，感受它。” “心理咨询是一个漫长的，润物细无声般的过程，它不像感冒吃药那样，一下子就能解决问题。” “优质的心理咨询对于我的意义，是为我提供了一段无比宝贵的关系。在优质的关系里，一个人可以重新再活一次。在优质关系的陪伴下，一个人可以由原来的怯懦猜疑、攻击自卑，变得自信宽容、尊重有爱。” “心理咨询在某个阶段是一根拐棍，你最终要做的还是依靠自己独立行走。” 希望心理咨询能给你一段安全温暖的关系，最后我们都可以依靠自己，独立行走。