肿瘤、介入科

缺血性脑卒中是当今成年人致残率最高和致死率第三的病因，而颈动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性卒中的主要原因之一。治疗颈动脉狭窄的目前主要是改善脑供血以缓解脑组织缺血症状，以及防止脑卒中的发生。一般采用药物治疗，颈动脉内膜剥脱术(CEA)是治疗颈动脉狭窄的“金标准”，也是预防卒中发生的一级措施。随着介入治疗技术的发展和材料的不断改进，颈动脉支架成形术(CAS)也成为治疗颈动脉狭窄的重要手段。总结我院2014年1月至2015年12月颈动脉支架成形术治疗的临床经验，现报告如下：1 对象与方法1.1 研究对象 乌海市人民医院2014年1月-2015年12月为颈动脉狭窄患者行支架成形术36例，其中男32例，女4例，平均年龄68岁。选择患者标准：1）有脑缺血症状。2）颈动脉狭窄程度>70%。3）3周内无严重缺血性卒中发作。4）无严重的肝、肾功能不全及凝血功能障碍。本组病例中15例表现为短暂性脑缺血发作；21例发生过脑梗死，8例神经功能恢复，13例表现为一侧肢体活动障碍，肌力在3级以上，并无意识障碍。所有病例均经DSA确诊，狭窄率的测量采用北美颈动脉外科研究学会标准（NASCET）,平均（85.24±11.54）%。其中颈动脉分叉处25例。颈内动脉内颈段11例。1.2 研究方法1.2.1术前准备 术前5天常规口服阿司匹林100mg/d，硫酸氯吡格雷75mg/d，并使用他汀类药物20mg/d。术前3天详细体格检查，常规行临床化验和头颅CT检查。术前2小时以5ml/h速度静脉泵入尼莫地平预防血管痉挛。维持血压在（110-130）/（70-80）mmHg之间。1.2.2使用材料 根据CREATE前瞻性研究结果，我们采用了Protege自膨式支架和Spider保护装置。1.2.3操作方法 首先用Seldinger技术在股动脉置入8F导管鞘，全身肝素化。第二步用导丝引导造影导管至狭窄颈动脉近端造影，确定颈动脉狭窄的部位，程度、长度、有无溃疡和硬化斑块等，同时选择合适的预扩球囊和支架。第三步用加硬导丝引导8F导引导管开口至颈动脉狭窄下方3cm左右，使用路径图功能，将脑保护装置小心通过狭窄处，在狭窄处远端正常管径的颈内动脉内释放保护伞。第四步在保护伞导丝引导下将扩张球囊送至狭窄处扩张，同时阿托品0.5mg动脉注入，密切观察血压和心率。第五步送入支架，充分定位，在透视下缓慢释放，观察支架的位置以及是否充分贴壁、固定。第六步复查造影，如果残余率>40%，行球囊后扩张至残余率<20%。回收保护伞，观察伞内是否有碎屑。术中监测心率、血压、血氧，拔除导管鞘后缝合穿刺点。< span="">1.2.4术后处理 术毕常规立即复查头颅CT，排除脑出血。持续监测心率、血压、血氧饱和度，并密切观察神经系统症状及体征。应用阿司匹林100mg/d，硫酸氯吡格雷75mg/d，和他汀类药物6个月。术后3个月内行颈动脉超声或CTA复查。1.2.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件，定量资料采用t检验。p<0.01表明两者之间有显著差异，统计结果有意义。< span="">2 结果2.1 临床疗效 36例患者颈动脉支架成形术全部成功。头晕，视力下降等临床症状明显好转。15例短暂性脑缺血发作术后3个月内无再次发作，13例肢体活动障碍患者无明显变化。考虑到症状为患者主观感受，在护理上我们增加了心理护理环节。2.2 颈动脉狭窄变化 颈动脉管腔狭窄率由术前的（85.24±11.54）%降至（8.13±4.37）%，两者比较有显著差异（p<0.01）。一例患者狭窄处斑块钙化，支架植入后狭窄仍超过50%，再次行球囊后扩张，使残余狭窄不足20%。< span="">2.3手术并发症 为预防并发症的发生，我们围手术期进行了充分预防，但仍有2例患者在支架释放时出现心率减慢、血压下降等迷走反射，反复给阿托品处理后恢复正常。2例患者术后3天内出现了病灶侧新发梗死灶，临床症状加重并有肢体活动障碍，经治疗后恢复。观察回收的保护伞内是否有碎屑，共获取血栓物10例，占到了27.8%（10/36）。本组数据无死亡，无支架移位。无严重缺血和出血性卒中发生。3讨论颈动脉狭窄是导致缺血性卒中发生的最常见病因之一，患者常有高血压、糖尿病、高脂血症等病史，临床表现为短暂性脑缺血发作或脑梗死。近年来，随着社会的发展进步和医疗诊断水平的不断提高，颈动脉狭窄的发生率和检出率也有所增加。认识颈动脉狭窄的危害和病因，并选择最佳的治疗方案是目前人们所关注的话题。3.1颈动脉狭窄与动脉粥样硬化颈动脉狭窄与缺血性脑血管病的关系已有报道，颈动脉狭窄可引起15%缺血性卒中的发生，如果颈动脉狭窄>70%，其年卒中率可高达13%，这与狭窄处粥样斑块稳定性有关。粥样硬化斑块稳定与否是疾病表现及发展的重要指标，它由较柔软的脂质核心和表面的纤维帽构成。由蛋白组成的纤维帽可以阻止血液直接和脂质核心接触。如果发生炎性破坏或血流冲击等，导致纤维帽破裂，血流冲击脂质核心造成碎片的脱落，并形成血栓，发生缺血性卒中事件。Hngland等报道了用辛伐他汀治疗颈动脉狭窄的对照研究结果，表明使用他汀类药物可减轻颈动脉狭窄程度。他汀类药物除了降低病人血脂外，还可以改善血管内皮功能，抑制粥样斑块炎症反应，增加斑块稳定性和抑制血栓形成等生物特性。本组病例中全部使用了他汀类药物治疗，这对预防缺血性卒中和降低卒中致残率有重要意义。3.2颈动脉狭窄治疗方案的选择除了目前常用的内科药物治疗颈动脉狭窄以外，颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架成形术都是积极有效的治疗手段。大量循证医学研究结果证实CEA是一种安全有效的方法，治疗效果明显优于单纯药物治疗，确定了颈动脉狭窄外科治疗的“金标准”地位。CAS是治疗颈动脉狭窄的一项新技术，具有创伤小，无需阻断颈动脉血流等优点。尤其适合接近颅底的颈内动脉狭窄或颈总动脉近端的狭窄。成为继CEA之后另一种有效的治疗方法。关于CAS及CEA“金标准”地位，还需要更多的随机对照临床试验证明，但术者可以根据疾病适应症和其他客观情况合理选择治疗方法。3.3脑保护装置是使用脑保护装置(EPD)是放置在颈动脉狭窄远端的一种机械性装置，可防止操作时脱落栓子进入颅内血管。大量临床研究证明了常规使用EPD能有效降低CAS时栓塞性并发症发生。Poppert等人研究证实：CAS与CEA相比，可以产生更多的微栓子数量(54%vsl7%)、体积更小(0.02cmvs0.08cm)，可以造成脑组织内更多的卒中灶，在CAS中使用EPD后，发生脑栓塞的几率明显减少；Kastrup等回顾分析2537例无保护下和896例有脑保护装置下的CAS围手术期并发症，结果二者有显著差异。我们使用脑保护装置共获取血栓物10例，占到了27.8%（10/36）。在使用EPD过程中，我们还应该注意到EPD通过狭窄部位时也可能导致碎片脱落，以及EPD还可能漏过小的脱落碎片。同时打开和回收EPD也需要术者更高的技术要求。所以我们只有不断提高操作技术水平，才更能保证CAS的安全性。3.4常见并发症及处理CAS的常见并发症包括缺血性卒中，迷走神经反射，脑过度灌注，以及术后支架再狭窄等。术后立即常规头颅CT检查可以指导我们术后的治疗方案。CAS的术后并发症主要是操作时动脉粥样硬化斑块脱落引起的缺血事件。因此手术操作熟练和温柔，以及使用脑保护装置可有效减少并发症的发生。如果CT提示病变侧新发生梗死病灶，一般对症处理。脑过度灌注是由于动脉扩张后血流明显的增多，导致供血区域脑组织过度灌注，多在血管重建后短时间内发生。严重可发生同侧颅内出血。预防措施是在围手术期内有效控制血压。一旦发生可选用脱水剂、糖皮质激素等对症处理。支架刺激颈动脉窦压力感受器所致的迷走神经反射可持续一段时间，表现为心动过缓及低血压。预防措施包括选用合适的支架及准确的释放，还应尽量避免支架边缘或导管刺激颈动脉窦部，根据病情可提前给予阿托品预处理。本组病例还未观察到远期支架再狭窄，但已预防性应用了阿司匹林和硫酸氯吡格雷等药物。本组数据无死亡，无支架移位。无严重缺血和出血性卒中发生。这主要是选择合适的病例，也与术者操作手法和经验有关。总之,颈动脉支架成形术安全有效，疗效肯定。使用脑保护装置可以有效降低并发症发生率。选择合适的适应症可以大大降低严重不良事件发生。随着进一步研究工作的开展，介入材料的不断进步，技术操作水平不断提高和经验的不断积累，这项技术会为更多的颈动脉狭窄患者提供更好的治疗。

急性胰腺炎是最常见且严重的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后并发症，占ERCP术后并发症一半多[1]。随着ERCP及相关技术广泛用于胆胰疾病的诊治，其并发症的防治日益受到重视。本文就ERCP术后胰腺炎(PEP)的危险因素做一综述，旨在提高ERCP诊治水平及安全性。1.PEP的定义大多数学者认为，PEP是指ERCP术后有明显的腹痛等腹部症状、淀粉酶升高等胰腺炎表现，需要住院或延长住院治疗时间的现象[2] 。1991年由Cotton等[3]制定的关于ERCP术后并发症的共识意见，将PEP定义为ERCP术后出现胰腺炎相关的临床症状（如新出现的或加重的腹部疼痛）持续超过24h，同时伴有血清淀粉酶超过正常上限的3倍。根据其病情的严重程度可以分为轻、中、重三级。需要指出的是大约有75%的病人ERCP术后可以有不同程度的淀粉酶升高，并非淀粉酶升高就能诊断胰腺炎，必须临床上出现足够的诊断依据才能确诊[1]。2.PEP的发生率文献报道PEP的发生率最低报道为0.74%，最高报道达到40%。高峻、李兆申等[4]认为导致如此巨大差异主要有以下原因：①不同的评判标准；②研究方法不同，前瞻性研究较回顾性研究更能发现不良事件；③病人因素，不同中心有不同的病人群；④操作复杂程度不同；⑤不同中心采用不同的预防措施。Abdel等[5]也认为其差异原因可能是由于对胰腺炎界定标准、数据收集方法、高风险患者列入入选病例的比例等因素有关。Andriulli等[6] 调查1977年-2006年16855病例中，结果PEP发生585例，发生率为 3.47％。3.PEP的危险因素ERCP术后发生胰腺炎的机制目前尚未完全明确，可能由于术中机械损伤、压力损伤、化学损伤、热损伤、感染等因素激活胰蛋白酶原而产生一系列化学反应，导致胰酶自身消化胰腺及其周围组织。其危险因素是指可能会引起ERCP术后胰腺炎的发生率升高的原因[7]。总结如下：3.1与操作者的相关因素3.1.1操作者的经验对ERCP的效果和安全性起了举足轻重的作用。是导致ERCP术后胰腺炎的高危因素[8-11]。一般认为操作者每年做ERCP

1993年世界卫生组织定义不孕症为夫妇正常生活一年未避孕而未受孕者，是妇科常见病。据报导发达国家的不孕症患病率约5-8%，发展中国家的一些地区的不孕症患病率可高达30%，其中输卵管疾病导致的不孕症约占25-50%。子宫输卵管造影术是诊断输卵管性不孕症的重要方法。传统的碘化油造影法容易过敏，且费时、患者耐受性差、在腹腔中吸收速度慢、对附近组织产生刺激等，限制了其在患者中的应用。为了探索一种安全、方便的输卵管通畅性的检查方法，我院自2002年6月--2004年7月对69例不孕症患者使用欧乃派克行子宫输卵管造影术，现总结如下： 一、临床资料 观察对象为我院妇科门诊自愿使用欧乃派克检查输卵管性不孕症患者，年龄24--35岁，不孕时间2--10年，平均4.8年。其中原发不孕症患者32例，继发不孕症患者37例，有26例30%泛影葡胺过敏试验阳性。 二、器械及方法 1、设备及器械：监视设备使用美国GE公司的OEC9800C形臂，器械为子宫输卵管造影常规器械。 2、造影剂：采用安盛药业有限公司生产的300mgI/ml欧乃派克，每毫升灭菌水溶液含碘海醇（lohexol）647mg。规格为20ml、50ml。 3、造影前准备：月经干净2--7天，造影前半小时30%泛影葡胺一毫升滴入眼结膜并观察15分钟。如出现流泪、结膜红肿、疼痛为碘过敏试验阳性，此种情况在术前30分钟给予地塞米松10mg肌注后，再行造影术。 4、造影步骤：患者仰卧于检查床，常规消毒铺巾，观察盆腔情况，然后放置子宫造影导管，透视下缓慢注入造影剂欧乃派克。一般注入5-7毫升时，子宫输卵管充盈；继续注入至10-15毫升时可见造影剂自输卵管伞端外溢至盆腔，出现云雾状或不规则片状阴影。如盆腔内无造影剂的弥散阴影，可根据注入造影剂的阻力情况，决定是否继续注入造影剂。如阻力小，可继续注入，直至盆腔出现造影剂弥散。如阻力大，盆腔又无弥散阴影，可停止注入造影剂，留置造影导管，观察5--15分钟。监视设备对造影全过程进行图象采集。 三、判断方法 1、输卵管通畅：子宫充盈呈倒置三角形，两侧输卵管象细虫样弯曲在子宫两侧，造影剂先充盈输卵管近端的峡部，然后迅速向远端的壶腹部充盈，继而自伞端弥散至盆腔。图象采集主要显示子宫及输卵管的走行和盆腔内散在的云雾状阴影，或造影剂积聚在盆腔底部的子宫周围，形成不规则阴影。 2、输卵管阻塞：输卵管完全不显影，或显影一端后不再显影，且造影剂注入到一定剂量时阻力大，无法继续注入。盆腔内无造影剂弥散阴影。 3、输卵管通而不畅，推注造影剂有阻力，造影剂进入盆腔缓慢，在停注造影剂观察5--15分钟后，可见造影剂盆腔内弥散。 4、输卵管积水：造影剂积聚在输卵管内，输卵管异常扩张呈囊状或腊肠状，以远端明显，盆腔内无造影剂弥散影。 四、结果 1、输卵管通畅性：双侧输卵管通畅39例，双侧输卵管阻塞10例，单侧输卵管阻塞12例，输卵管通而不畅5例，输卵管积水3例。 2、过敏反应：69例患者，包括26例造影剂过敏试验阳性患者，经术前用药手术过程中无一例发生过敏反应。 3、腹痛及恶心、呕吐：大多数患者仅有轻微的下腹不适，特别是在输卵管通畅性良好的患者，反应更为轻微。2例患者诉腹痛明显，1例患者出现恶心、呕吐。 五、讨论 子宫输卵管造影术，是输卵管性不孕症的常用诊断方法。它可以提供对比影象，能够肯定评价输卵管的通畅情况，还能显示子宫内膜腔的轮廓，子宫肌层的紧张性、输卵管闭锁的部位及输卵管黏膜的改变。在输卵管性不孕症的诊断上，有其不可取代的作用。甚至部分输卵管通畅的不孕患者在行子宫输卵管造影术后几个月后怀孕。 传统的以碘化油作对比物的造影法，不仅可能发生油脂栓塞，有时还可以发生化学性腹膜炎，或在输卵管内发生异物肉芽肿反应。此外还可以出现过敏反应，发生皮疹、休克甚至死亡。因而限制了其在部分病人中的应用。随着近年来X线诊断设备不断更新和水溶性造影剂质量不断提高，越来越多的子宫输卵管造影开始使用水溶性造影剂。欧乃派克是世界上使用量最大的水溶性、低渗透压、非离子型造影剂，临床研究证实欧乃派克的安全性极高，影象效果极佳。其具有影象对比度高、患者耐受性好、无局部刺激、过敏反应发生率低、副作用极小等优点。我院69例应用欧乃派克行子宫输卵管造影术的患者无一例发生过敏反应，多数患者无明显不适。所有患者半小时内作出诊断,省时省事。说明该方法安全、方便、有推广价值。 在技术操作方面，我院采用有影象增强器的介入诊疗设备，该机在透视的同时可以实时采集图象。这样既避免了造影过程中有较大量X线被卵巢吸收，还能及时发现血管逆入、造影剂倒流入阴道，从而控制造影剂入量，诊断不易检查出之息肉或其他轻微病变，矫正子宫造影导管放置部位方向及深度等。