葛洲坝中心医院耳鼻咽喉科收治了一名因泪道疾病而长期溢泪的年轻女性黄女士,她接受了经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合手术治疗,从此黄女士摆脱了困扰她十多年的眼疾,不再流泪,且面部无手术疤痕遗留。 原来,27岁的黄女士十多年来一直鼻泪管阻塞,长期左眼流泪,间断流脓,常常眼泪汪汪,被确诊为慢性泪囊炎,几年前她做过各种治疗,但没多久都再次反复,反复冲洗泪道、泪道探子疏通以及长期滴眼药水治疗,治疗效果一直不理想。一次偶然的机会,黄女士在家人的陪同下来到葛洲坝中心医院耳鼻咽喉科,住院接受了经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合手术,从此黄女士长期流泪的症状完全消失了。 对于泪道阻塞疾病,尤其是鼻泪管发生阻塞时,最理想治疗方法是泪囊鼻腔吻合手术,以往的手术方式是在面部,鼻侧部,切开皮肤分离出泪囊后将其粘膜切开,同鼻腔粘膜缝合,使其与鼻腔直接相通,这种手术方式虽然能解决泪囊的通畅问题,但存在着创伤大,术后反应重,恢复慢,尤其是术后面部疤痕影响美观,很多患者不愿手术,导致疾病不能得到根治。 葛洲坝中心医院耳鼻咽喉科开展经内镜下在鼻腔内行泪囊鼻腔吻合手术已十余年,这种手术方式微创,只需借助鼻内镜手术系统经鼻腔行泪囊切开与鼻腔吻合来解决泪道阻塞问题。该手术方式创伤小,术后恢复较传统术式快,还可避免面部疤痕的问题,因此更能被广大患者接受。同时手术还可同期处理引起泪道阻塞的鼻腔原发病灶,如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、慢性鼻炎或鼻息肉等。该技术在葛洲坝中心医院耳鼻咽喉科开展以来,已使数十例不愿面部遗留瘢痕的泪道疾病患者受益。(姜文锋)
螨虫,特别是屋尘螨和粉尘螨,是过敏性鼻炎和哮喘发病的重要诱因,但是鼻炎和哮喘患者接受过敏原诊断并不普遍,有研究在欧洲10国问卷调查了7004名呼吸道疾病患者接受过敏原检查的情况,结果发现平均33%的患者从未接受过过敏原检查,其中英国多达68%的呼吸道疾病患者从未接受过过敏原检查,德国情况最好,仍有15%的患者未接受过过敏原检查,即使所调查的患者中有48%的都曾经因疾病就医。另一研究也证实欧洲6个国家中的过敏性鼻炎患者有高达45%的从未接受过过敏原诊断。 大多数螨虫过敏患者并没有意识到螨虫过敏是可以治疗的,即使在欧洲患者教育相对好的法国、德国、意大利和西班牙,大多数的患者仍然认为螨虫过敏是无法改变的(”Something you must accept and live with.”)。多达45%的螨虫过敏患者(后期医生诊断)在之前的就诊中没有接受过螨虫过敏原检查。丹麦的研究发现多达75%的鼻炎和哮喘患者过敏,50%的哮喘患者没有接受过过敏诊断,76%的哮喘患者没有按照GINA指南治疗;32%的鼻炎严重没有检测过过敏原,并且有83%的中到重度鼻炎患者根本没有接受治疗。我国这方面的数据目前还是空白。 呼吸道疾病患者接受过敏检查不普遍的原因很多,主要是资源不足,包括过敏专科医生缺乏和过敏原诊断手段的不足。WAO曾经在33个国家做过调查,发现过敏科医生相对缺乏,鼻炎特别是哮喘患者很少就诊过敏反应科。目前过敏原诊断依然采用体内皮肤点刺试验(skin prick test, SPT)或体外特异性IgE检查(specific IgE test, sIgE),二者均采用过敏原粗提物,特异性相对不足。影响SPT结果的因素很多,比如操作、患者服药情况、过敏原质量和批次间的稳定性等。特异性IgE的结果也受很多因素影响,除了过敏原质量外,检测sIgE的仪器和试剂很多,但一致性并不好。SPT或sIgE阳性结果并不能确诊患者一定过敏,这就给患者和医生带来一定困惑。过敏原组分诊断(component-resolved diagnosis, CRD)采用纯化或重组的单一过敏原,或许更有利于区分多重过敏和交叉反应,也能一定程度上克服传统诊断的缺点和不足。 因为没有接受过特异性诊断,大多数患者出于经济考虑并没有接受治疗,或者只是采用OTC药物。一个问卷调查发现多达2/3的呼吸道过敏、皮肤过敏、或食物过敏的患者一直没有就医,直到症状不能忍受。患者在此期间备受睡眠障碍、认知受损等影响,并且发展为对多个过敏原同时过敏。而且即便有些患者就医,可能也没有得到必要有效的治疗,研究发现部分医生低估了敏性鼻炎症状(比如眼部症状、头痛、咳嗽、喘息、夜间醒等)的严重性,并没有认真对待鼻炎患者因睡眠、工作/学习、焦虑、抑郁等对生活质量的影响。 过敏性鼻炎和哮喘的治疗通常包括1)避免接触过敏原,2)传统药物治疗,3)特异性免疫治疗。 因为部分过敏原避免相对可以做到,并且花费不多,比如定期清洗床上用品,医生一直建议患者尽可能避免接触过敏原,做好个人和环境卫生;但是ARIA指南明确指出通过避免接触过敏原对本身已经患有螨虫引起的鼻炎和哮喘患者并没有临床利益,GINA指南也明确说明没有单一或综合的方法可以显著降低螨虫过敏原暴露水平。总地说来,避免接触过敏原的证据还很低,通过避免接触过敏原并不能有效减低患者症状,但是有鼻炎或哮喘遗传倾向的孩子避免接触螨虫过敏原可能是有利的。 传统药物治疗可以有效降低鼻炎和哮喘症状,为ARIA和GINA指南所推荐,比如鼻炎的一线治疗(first-line treatment)就是口服或鼻内二代抗组胺或鼻内激素,但是大多数药物并没有特异性验证其在螨虫相关疾病中的有效性。而且由于鼻炎和哮喘疾病本身的复杂性,有很多的表现型或内在型,很多患者采用药物治疗并不能很好控制其症状。最为关键的是传统药物不是对因治疗,停药后患者症状重新出现。 过敏原特异性免疫治疗(allergen specific immunotherapy, AIT)是过敏性鼻炎和哮喘的对因治疗,不仅能降低患者症状,还可以减少患者对症状药物的使用。最为关键的是AIT还有预防疗效和长期疗效,即可以预防鼻炎发展为哮喘,也可以预防患者从单一过敏发展为多重过敏,并且停药后长期有效。当然由于AIT使用的过敏原种类不同、给药途径不一(常见皮下免疫治疗SCIT,和舌下免疫治疗SLIT)、不同厂家过敏原疫苗的质量差异等,对不同过敏性疾病(鼻炎或哮喘)的效果也不一样。下图给出了不同过敏原、不同给药方式对鼻炎(图上半部分)和哮喘(图下半部分)治疗的疗效分析,可以看出螨虫SLIT(滴剂)对哮喘的治疗效果并不理想。虽然AIT效果明显,但目前鼻炎和哮喘患者接受的比例还很低。 成功的治疗除了治疗本身以外,还取决于患者的依从性。过敏性鼻炎或哮喘患者对治疗的依从性不高,研究发现只有不到一半的患者听从医嘱,约1/3的患者按医嘱用药(包括对症药物),到治疗后期患者的依从性更低。依从性和治疗的复杂性、疗效、安全性、起效时间、花费、医生的信心、患者性格或经济状况等都有关。要增加患者对过敏原诊断和治疗的接受程度,患者教育还任重道远。
避免接触过敏原是所有过敏性疾病基本治疗原则。避免与尘螨接触1.床上用品:床垫应保持干燥,采用无致敏性的化学纤维被罩和床垫;不要使用羽毛、绒毛或麦皮、粮食等作为枕芯,宜选用其他合成材料,并保证每年至少更换一次枕头;每周用55℃以上的水清洗床单被罩;定期在阳光下暴晒地毯、被子、垫子等(3小时以上)。 2.室内装饰:不要使用地毯,应选用木质地板、瓷砖或磨石地板;居室内尽量采用容易清洗的家具;表面平滑并方便清洗的纯棉窗帘较百叶窗或厚重的窗帘更合适;用皮革或树脂材料替换针织物坐垫;室内尽量少放杂物和书籍。 3.房间:房间必须定期打扫,清扫时应戴上防护面罩或暂避屋外;应经常用湿布擦拭尘埃或使用附有过滤网的真空吸尘器,空调的过滤网应经常清洗或更换;卧室应避免潮湿,空气湿度低于50%,注意通风。 4.毛绒玩具:柔软的毛绒玩具容易吸附尘埃,成为螨的滋生地,不要在床上摆放;可将毛城玩具用55-60℃温水清洗或者放入密封的塑料袋内放进冰箱的冷冻室来消灭尘螨。 5.宠物;不要在室内饲养宠物,如果饲养,切勿让宠物进入卧室。 避免接触花粉过敏原1.花粉季节关好门窗,尽量减少外出,不要到花草树本多的公园游玩,或去农村山区旅游。 2.室内避免种植花草,避免在草地上运动。 3.如果外出时最好戴上花粉防护口罩。 4.每天外出回家后要洗头发或淋浴,以去除身上沾染的花粉。 5.可以在发病季节关闭门窗,使用带有花粉过滤装置的空调来通风换气。 6.可以选择在发病季节去海滨或没有过敏 花粉的地区度假,如在北方出现花粉过敏的患者在发病季节可以到南方去,同样,南方的患者可以到北方,这是因为不同地区和不同季节的花粉是不一样的。 避免接触霉菌过敏原1.当室内相对湿度(>50%)不断增加时用干燥机进行干燥除湿。 2.经常维护加热、通风和空调等设备。 3.使用木地板更换地毯,油漆取代墙纸。 4.立即清理室内各种水渍。 5.避免在夏末清除附着有霉菌的草地。 避免接触动物皮毛过敏原1.如可能为宠物找个新家。 2.禁止宠物进入卧室,尽量室外饲养。 3.定期用真空吸尘器清洁地毯、床垫和沙发。 4.照顾宠物后更换衣物再去上班/上学。
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