华北石油管理局总医院

淋巴瘤是造血系统的一种恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。根据细胞来源不同，也分为T细胞淋巴瘤，B细胞淋巴瘤等等。这也是一种全身性的疾病，一般开始主要表现为体表或者是胸腹腔等部位多发肿大淋巴结，通过做淋巴结活检病理以及免疫组化检查，可以确诊。情景：患者：医生，我脖子上肿起个包，摸着很痛，是不是淋巴瘤啊？医生：如果是最近肿起来的，摸着还痛，就不太像是淋巴瘤，可能是咽喉部的炎症引起的反应性淋巴结肿大，过一阵子就缩小了，可以先做个检查看看。很多人在日常生活中会无意中摸到自己的颈部和腋下等等地方有肿块，很多人会遇到像上面同样的问题：淋巴结肿大是不是得了淋巴瘤？其中大部分人，都是因为突然发现脖子附近的包块，摸着比较疼，做了彩超发现是淋巴结肿大，开始担心是不是淋巴瘤。什么是淋巴结？淋巴结是人体重要的免疫器官，像网络一样分布在全身各处，是人体重要的免疫器官。它是一种圆形或者椭圆形结构，大多集中于颈部，肠系膜，腋窝及腹股沟等处，正常人的浅表淋巴结很小，直径多在0.5厘米以内，表面光滑、柔软，与周围组织无粘连，无压痛。淋巴结遍布全身，只有比较表浅的部位才可能摸到，比如颈部、颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等部位就是比较容易摸到。当淋巴结肿大到可用手摸到时，就代表淋巴结出现了异常增大。当机体存在感染或者肿瘤病灶时，细菌、病毒、癌细胞侵入，引起淋巴结肿大。如在颌下摸到肿大的淋巴结，表示口腔内有病变，如扁桃体炎、牙周炎等。什么是淋巴瘤？淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要在中老年人中多见，但是，20岁左右发病的人数也在不断增多。淋巴瘤主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。根据瘤细胞分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。这两类又分为几十种不同的类型，需要诊断明确，通常需要进行淋巴结活检，就是需要完整切除一个肿大的淋巴结做病检，跟其他血液肿瘤，如白血病需要做骨髓穿刺的情况是不一样的。什么样的淋巴结肿大考虑是不正常的呢？会是淋巴瘤吗？我们需要警惕的淋巴结肿大的情况：全身淋巴结增大全身淋巴结肿大往往提示急性的病毒或细菌感染，如：艾滋病、梅毒、传染性单核细胞增多症等；也可见于非传染性的疾病，如：系统性红斑狼疮、白血病、淋巴瘤等。质地坚硬的淋巴结淋巴结的质地摸起来坚硬且无痛感，与周围组织粘连或者融合时要高度警惕，这种特征一般是恶性肿瘤的转移到淋巴结的征象；同样质地坚硬的淋巴结肿大还可能会是恶性淋巴瘤。逐渐增大的淋巴结逐渐增大的淋巴结可能是一般的炎症，这种淋巴结肿大，一般摸起来质地不会特别坚硬，且与周围组织没有粘连的迹象，活动度好，常常会有压痛，抗炎处理后淋巴结会缩小。并且淋巴瘤的治疗手段在临床上也是多种多样的，目前根据肿瘤的分期不同，放射治疗在临床上占据主要治疗方式，可以局部放疗，也可以考虑联合靶向药物治疗。淋巴瘤的分类的不同、对治疗敏感程度都决定了患者的生存期，预后较好的淋巴瘤可以活10年甚至20年以上都可以达到。

根据国外一项针对恶性肿瘤患者的尸检报告发现，接近一半（47%）的患者是由感染导致死亡，其次的死亡原因为器官衰竭、出血性休克等。虽然近年来肿瘤患者中因感染死亡的人数有所减少，但感染依然是癌症患者要面临的重大考验。癌症患者为何容易感染？感染的第一大原因是免疫力低下。癌症是一种慢性的消耗性疾病，患者的免疫力系统时刻处于被攻击的状态，加上器官功能减弱、营养被肿瘤剥削，患者的免疫力就会有所下降。尤其是年龄较大的癌症患者，身体机能更加薄弱。而化疗、放疗等会进一步损伤人体的免疫系统，因此很容易被感染。患者治疗过程中身体会出现很多伤口，比如手术创口、注射针口、引流管入口、造口以及治疗引起的皮肤黏膜损伤等等，这些伤口都可能暴露在细菌环境中，从而导致细菌和病毒的入侵。另外，患者在治疗过程中需要频繁进出医院，医院是病菌聚集的场所，增加了患者与病原微生物的接触几率。感染会有哪些症状？多数患者感染以发热为首发症状，因此患者要做好体温监测，一旦有发热迹象就要报告医生，并在医生指导下进行处理。另外还会出现咳嗽、呼吸急促、胸痛等呼吸道感染的症状，或尿频、灼热、血尿等泌尿道感染的症状，或口腔、牙龈、咽喉肿痛等等。　不同的癌症患者感染引发的症状会有所不同，有的症状比较隐匿，因此一定要密切观察患者的身体状态，一旦出现异常要及时联系医生，防止耽误病情。如何预防感染？1.警惕发热症状癌友在放化疗期间很容易出现发热症状，这是因为放化疗会导致骨髓抑制，白细胞降低，此时极易发热造成感染。因此患者需定期回医院化验血常规，注意白细胞数值，如果数值太低应考虑进行升白治疗，帮助促进白细胞生成，降低感染风险。2.增加营养支持增强免疫力是防止感染的关键，患者吃得好，免疫力才会好，因此要加强营养支持。首先要多给患者吃高蛋白、高热量、高维生素的食物，注意营养的合理搭配。如果患者胃口不好、食欲减退，应多想一些办法保证营养摄入。具体可参考此文：。　3.做好留置导管护理患者出院后身上可能会有各种导管，如果护理不当很可能会导致感染。应注意保持置管处的干燥、清洁，避免出汗、进水，防止污染；尽量减少置管处肢体的大幅度活动，防止导管反复牵拉；多留心置管处皮肤状态，如果有红、肿、痛、发热、渗液等症状，应尽快到医院处理。4.减少细菌接触住院期间要尽量避免串房，在家休养期间也应减少人员探视；患者居住的房间要做好通风，保持空气新鲜洁净；出门要戴好口罩，尽量避开人群聚集的场所；如果家中有成员感冒，应避免和患者接触；平时要做好保暖工作，随时根据天气情况增减衣物；尽量避免接触各种野生的猫、狗、鱼、鸟等动物。5.做好皮肤护理患者应勤用洗手液或清水洗手，可以有效抑制细菌传播。同时要保护皮肤粘膜避免损伤，不要大力搓挠皮肤，不用太热的水洗澡，可适当使用润肤乳保持皮肤滋润，平时要穿宽松舒适的衣服。放疗后会出现皮肤瘙痒、红肿、脱皮等症状时不可用手去抓，可轻拍缓解症状，可在医生指导下使用药物来改善。6.保持口腔清洁口腔粘膜也是极易引起感染的部位，患者要做好口腔清洁，餐后、睡前都要用生理盐水漱口，刷牙要用软毛牙刷，动作轻柔，防止口腔出血。饮食不要吃大块、坚硬、粗糙或刺激性的食物，应以清淡、软烂为宜，细嚼慢咽。7.注意食品卫生尽量不吃生冷的食物，防止食物被细菌污染；食材要新鲜，不要吃变质、腐烂的食物，不要吃隔夜饭菜；吃水果前要洗干净，可以将水果切开水煮5分钟左右再吃。

舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤，约占口腔癌的1/3～1/2，占头颈部肿瘤的1.6%～10.2%。舌癌好发于舌侧缘。发病原因可能与烟酒的长期刺激有关，牙齿残根或不合适的假牙长期刺激或口腔不良卫生使细菌或（和）真菌在口腔内滋生等原因亦可能诱发癌变。（一）临床特点1．早期症状大多不明显：一般病人以舌部结节或溃疡来医院就诊，主诉伴舌部疼痛、烧灼不适者较多，如未及时就医和确诊，局部肿物可进行性增大，向深部及周围扩展，引起相应症状。2．早期体征：可表现为舌表面一块边界清楚、颜色异常的区域，该表面可不高出舌粘膜表面或仅微高出舌粘膜表面，可有溃疡或无溃疡。肿物进一步发展，体征则相对明显，表现为结节或溃疡等各种类型。3．局部发展特点：舌癌一般发展较快，可较早侵及肌层，侵犯部分舌可引起相应的舌运动受限，全舌受侵时可引起舌固定、流涎、言语及进食困难。癌肿亦可直接侵犯口底。肿瘤较大时可因缺血而发生坏死、溃疡与感染，有时伴发出血。晚期可侵犯翼内肌、翼外肌引起张口受限，也可侵犯下颌骨、颌下腺等。4．易发生淋巴结转移。一般为29%～38%，与病程有关，也有报道达60%～80%，经常转移至颌下、颏下和颈深淋巴结，常有10%～20%发生双颈淋巴结转移，应引起注意。5．分型特点：肉眼分型（大体病理）一般以外生型、溃疡型多见。光镜下病理类型以鳞状细胞癌为多见，其他还有基底细胞癌、腺癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌、乳头状瘤癌变、涎腺上皮癌、未分化癌等。（二）确诊依据（1）对舌部小结节或经久不愈、呈进行性加重趋势的小溃疡，应考虑舌癌可能，必要时取活检，以明确诊断。（2）指诊可轻触瘤体及周围，以了解肿物硬度及范围。（3）部分病人常以淋巴结肿大为首发症状就诊，所以应仔细触摸颈部淋巴结，必要时取活检。（4）CT和MRI检查能确定肿瘤位置，了解肿瘤侵犯范围及淋巴结转移情况，对于明确临床分期和选择治疗方案有很重要的意义。（5）病理组织学检查是最主要的确诊依据。（三）治疗原则舌癌的治疗以手术和放射治疗为主。对于无区域淋巴结转移的I、II期病人，手术和放疗均可能达到根治目的，但放疗不损伤咀嚼及吞咽功能，所以应以放疗为主。对于III、IV期病人应采用手术和放疗配合为主的综合治疗。化学治疗仍属于辅助治疗，用于术前、术后或放疗后配合应用，或用于晚期病人的姑息治疗。（四）放射治疗放射治疗在舌癌的治疗中具有重要作用，其放疗治疗方法主要有间质治疗、口腔筒治疗和外放射治疗，应根据肿瘤的范围合理选择放疗方法或配合应用。1．间质治疗：对于较小原发病灶（T1-2）应以间质治疗为主，放射源最初为226镭针，目前大部分已被192铱遥控后装近距离治疗所代替。间质治疗剂量一般为70～90Gy/7～9d。插植方式要求按巴黎系统，采用等强度的线源平行排列插植，线源之间距离应相等；如病灶较大，插植平面为两个平面以上者，则平面间距亦应相等。在间质治疗前给予小剂量外照射，可有利于抑制肿瘤细胞的生长，减少插植创伤引起的肿瘤播散，外放疗剂量一般为15～20Gy/8～10d。但应注意外放疗与间质治疗间隔最好控制在1周以内，不要超过2周，如间隔时间延长，其疗效明显降低。2．口腔筒治疗：一般均配合外照射应用，其方法为在加速器上附加不同大小的口腔筒进行电子线照射，照射时病人仰卧，尽可能暴露舌的病灶，将口腔筒对准病灶照射，剂量为3Gy/次，共8～10次，之后行外照射，外照射剂量一般为40～50Gy/4～5周。该方法一般适用于较浅原发病灶。3．外放射治疗：对于舌癌较大病灶（T3-4）以外放射治疗为主，可配合间质治疗或外科手术治疗。如单独应用外放射治疗剂量一般为65～70Gy/6.5～7周。若外放射治疗至50～60Gy/5～6.5周左右，亦可合并间质治疗，剂量一般为30～40Gy/3～4d。如拟行术前放疗，则可先行外放射治疗50Gy/5周，休息3～4周之后手术。对未行术前放疗的外科术后残存病灶，应对病灶局部行术后外放疗，剂量一般为50～60Gy/5～6周。外放疗设野必须包括原发病灶和淋巴引流区，上界一般在舌背上1cm，避开硬腭，下界应根据淋巴结转移情况决定。放疗过程中，应注意照射至40Gy/4周时及时缩野，避开脊髓，之后继续照射至所需剂量。照射时取侧卧位，张口含木塞，将舌压下和固定。4．颈部淋巴结的处理：无颈部淋巴结转移者，行上半颈预防照射（包括颌下、颈深上淋巴结），对于潜在的微小转移病灶有一定的控制效果，剂量一般为40～50Gy/4～5周；多数人认为如出现颈部淋巴转移应行颈淋巴清扫术，术后应根据病理情况决定放射治疗方式，如病理结果证实淋巴结包膜受侵犯或术中无法扫描干净，则术后应给予放射治疗，剂量为50～60Gy/5～6周。对于有颈淋巴结转移灶，但患者拒绝手术者，应行全颈照射至45～50Gy，缩野对残存灶追加剂量至60～65Gy/6～7周。术前放疗时，对淋巴结有转移者应和原发灶同时照射，剂量40～50Gy/4～5周，之后和原发灶同时手术。5．时间剂量分割：常规外放疗时间剂量分割为2Gy/次，1/d，5次/周，周剂量为10Gy，该方法已经沿用了多年，是一种较为成功的治疗方法，但近年来，经证实肿瘤控制率并未提高很多，所以，人们在时间剂量分割效应方面做了大量的工作，以期望提高生存率。目前，非常规外放疗时间剂量分割类型主要有超分割和快速分割放射治疗。关于舌癌的外放疗可采用超分割方式，即1～1.25Gy/次，2/d，5d/周，总剂量同常规照射；EORTC（1997年）报道超分割加速治疗头颈部癌的方法为每日照射3次，间隔4h，每次1.6Gy，给予18次，共28.8Gy剂量；之后休息12～14d，以同样的方法给予43.2Gy（27次?17d），使总剂量达到72Gy/（45次?5周）；其结果显示能提高局控率，且不增加放射副作用的发生率。近年来，有人采用大野套小野的快速分割放疗方式也称同时加量照射（CBT）治疗口腔癌，方法为在大野照射的某一时间内同时加用小野照射，大野每次剂量1.0～2.0Gy，小野每次1.0～1.5Gy，间隔6h以上，总剂量为69～79Gy/6周，认为该方法有效。超分割、加速超分割治疗及同时加量照射方式对口腔癌、口咽癌、下咽癌均适量，但应注意超分割加速放疗增强了杀伤肿瘤细胞的效应，但也增加了早期组强的反应，亦可能增加晚期组织的反应，所以每次分割剂量不宜过高，最好不超过1.6Gy。