妇科

自1991年始腹腔镜Burch阴道悬吊术和1994年腹腔镜下阴道骶骨固定术的研发至今已有20年历史,腹腔镜技术已成为女性盆底重建手术技术另一重要的手术路径。由于腹腔镜下操作术野清晰、缝合区域的解剖部位精确,腹腔镜下的盆底重建术除具备腹腔镜微创手术的优点外,还具有手术成功率高、术后复发率低,出血少等优点。目前常选择的术式包括:腹腔镜Burch阴道悬吊术、腹腔镜阴道侧旁缺陷修补术、腹腔镜阴道宫骶韧带悬吊术和腹腔镜下阴道骶骨固定术。1 腹腔镜Burch阴道悬吊术1·1 手术基本步骤 腹腔镜下打开Retzius腔隙,用2-0号不可吸收缝线在膀胱颈旁1·5cm缝合阴道前壁(不透过阴道黏膜),缝合固定在相对应的Cooper韧带上。双侧缝合各2~3针,手术操作过程可在腹腔内或腹膜外完成。1·2 适应证 尿道高活动性的压力性尿失禁,包括Ⅰ型和Ⅱ型压力性尿失禁。Ⅲ型压力性尿失禁,则合并有尿道内括约肌功能缺陷者为该手术的禁忌证。1·3 手术前后注意事项 (1)术前正确评估膀胱功能及尿道内括约肌功能,排除手术禁忌证。(2)Cooper韧带应全层缝合,组织要足够多,以防术后组织溃破,导致术后复发。(3)避免缝线打结时拉得过紧,造成术后尿潴留。(4)术后需进行膀胱镜检查,排除缝合过程损伤膀胱。1·4 疗效评价 由于大部分资料缺乏随机对照研究,目前仍缺乏有力的循证医学证据。现有的报道显示:腹腔镜Burch阴道悬吊术作为初次治疗总的有效率在69% ~90%,手术时间35~330min,平均90~196min。许多作者报道该手术失血量及住院天数短。Ustun等2003年进行了一个前瞻性的随机对照试验,显示TVT和腹腔镜Burch阴道悬吊术都有83%治愈率,但腹腔镜Burch手术时间更长,住院时间和留置尿管时间较长。Huang等[7]应用盆底超声对比腹腔镜和开腹Burch术,发现术后12个月,在休息和应力时膀胱颈的位置是一致的。开腹Burch阴道悬吊术第一年总的治愈率为85% ~90%,而5年总的治愈率降至约70%。Paraiso等[8]2004年进行了随机对照试验对比了TVT和腹腔镜Burch阴道悬吊术,根据术后1年的尿动力学研究, TVT的治愈率97%高于腹腔镜Burch手术的治愈率81%。手术后尿失禁的主观症状在腹腔镜Burch组显著多于TVT组。手术时间在腹腔镜Burch组要显著延长,住院天数、整体花费和留置尿管时间在两组之间没有差异。1·5 手术并发症 泌尿道感染是术后最常见的并发症,其原因是术后排尿困难、尿潴留导致。另外,尚有泌尿系损伤、肠损伤、腹壁下血管和其他大血管损伤等。泌尿系损伤以膀胱损伤最为常见,多在术中直接看到,如术野出现尿液或尿袋中出现气体等表现。远期并发症有:手术失败需再次手术,新发的尿道内括约肌缺陷,新发的膀胱逼尿肌过度活动,尿潴留,排尿痛伴有或不伴有膀胱内缝线,膀胱阴道瘘,尿道梗阻需再次手术和切口疝等[9]。由于近10年尿道中段悬吊带手术的发展,它具有微创,手术简便,手术操作易于掌握,适用于各类型的压力性尿失禁患者等优点。但当今腹腔镜Burch阴道悬吊术仍具有特有的优势,包括手术相对价格低廉,不需要使用手术辅助材料,可以与盆腔手术同时进行,术后疼痛少等。腹腔镜阴道侧旁缺陷修补术 2·1 手术基本步骤 腹腔镜下打开Retzius腔隙,分离阴道侧旁组织至闭孔内肌和盆筋膜腱弓,向上分离达坐骨棘,用2-0号不可吸收缝线阴道侧壁全层缝合(避免穿透阴道黏膜),从阴道顶端缝至耻骨联合后方,缝合3~5针,固定在闭孔内肌和盆筋膜腱弓上。如果同时需要行抗尿失禁手术,则先进行阴道侧旁缺陷修补术,随后完成Burch阴道悬吊术。2·2 注意事项 (1)由于阴道侧旁缺陷修补术的分离部位较深,应注意避免阴道侧旁静脉丛及闭孔管血管、神经的损伤。(2)缝合组织要足够多,避免术后组织溃破,导致术后复发。(3)术后需进行膀胱镜检查,排除缝线透过膀胱黏膜层。(4)悬吊阴道前侧壁时要适度,以免过度纠正后发生新的阴道后壁脱垂。(5)当腹腔镜下缝合部位较深时,可将阴道侧壁缝合固定在同侧的Cooper韧带上。2·3 疗效评价 由于阴道侧旁缺陷的患者往往存在阴道前壁中央型缺陷,且多需要同时完成多个部位缺陷的修复,故临床难以评价其疗效。目前仍缺乏前瞻性的随机对照研究资料。阴道顶端脱垂、子宫脱垂或阴道前、后壁脱垂的腹腔镜手术3·1 腹腔镜阴道子宫骶骨韧带悬吊术基本步骤 先在腹腔镜下打开后腹膜,向外侧分离推开双侧输尿管,钝性和锐性分离耻骨宫颈筋膜和直肠阴道隔,用0号不可吸收缝线缝合全层宫骶韧带、主韧带及直肠阴道筋膜,将宫骶韧带与阴道残端连接。手术注意事项: (1)避免输尿管成角和折叠。(2)缝合子宫骶骨韧带的长度一般在3~5cm处,如果行保留子宫的宫骶韧带悬吊术,侧宫骶韧带的缝合固定点应达坐骨棘水平,子宫侧缝合固定水平主要在宫颈环的纤维组织上[10-11]。该术式仍存在术后臀部疼痛问题。Siddiq-ui等[12]通过尸体解剖研究发现经阴子宫骶骨韧带悬吊术缝合方式有骶3、骶4神经干损伤的风险,且右侧子宫骶骨韧带缝合损伤的概率大于左侧。但经腹腔镜下子宫骶骨韧带悬吊术骶神经干损伤的风险评估尚未见文献报道。3·2 腹腔镜阴道骶骨固定术基本步骤 (1)腹腔镜下或经阴道分离阴道顶端,分离直肠阴道筋膜和耻骨宫颈筋膜,阴道内放置填充物使之暴露阴道顶端,利于阴道端网片的缝合。(2)采用超声刀纵向打开后腹膜,暴露骶前区域和骶岬、骶前中动静脉及第一横干静脉,避免损伤骶前中动静脉、第一横干静脉和右侧髂内静脉。(3)修剪阴道前后壁网片各1张,大小为12cm×3·5cm的“T”型或“Y”型网片。(4)用2-0号不吸收缝线将网片的T或Y的头端缝合于阴道顶端的前壁和后壁上(避免穿透阴道黏膜层),一般缝合6~8针,网片放置深度约5 cm。(5)S1椎体盆腔面的前纵韧带可为阴道骶骨固定术的安全缝合位点,在该区域缝合固定为相对安全区域[13]:上界位于骶岬下10 mm,下界位于骶岬下方40 mm,水平宽度为15 mm,即为一30 mm×15mm的矩形;以骶正中血管为参照点,当骶正中血管居中或偏左时,矩形位于骶正中血管的右侧;当骶正中血管偏右时,矩形位于骶正中血管的左侧。采用2-0号不吸收缝线将网片的另一端缝合固定在该安全区域的前纵韧带。(6)2-0号可吸收线缝合关闭后盆腔腹膜。术中注意避免损伤膀胱、直肠及骶前区血管。腹腔内的网片强调要腹膜化,以防网片侵蚀,网片缝合时应避免张力过大。网片裁剪有各种不同的方法,应根据前盆腔或后盆腔缺陷的程度裁剪,若阴道前壁脱垂较重时,可将网片放置靠近膀胱颈部位;若后壁脱垂明显其网片应缝合固定在耻骨尾骨肌上。3·3 疗效评价 目前普遍认为腹腔镜下阴道骶骨固定术( laparoscopic sacral colpopexy, LSC)是一种治疗阴道顶端脱垂疗效肯定的、临床常用的手术方式。但大部分资料缺乏随机对照研究,样本量少,随访时间过短。Jeon等[14]认为经腹阴道骶骨固定术(abdominal sacral colpopexy, ASC)的解剖学成功率为100%,即术后阴道顶端脱垂达到完全治愈,但总的治愈率为86·0%,术后复发往往在阴道前壁或后壁的远端。随访6个月到3年,以术后没有顶端脱垂来评估手术成功率为78% ~100%。在一项术后1~13年的问卷调查表明主观治愈率为32% (23/72),认为脱垂症状有明显改善占39% (28/72),而认为没有改善占29%(21/72)。因此,主观治愈率明显低于客观治愈率。Klaus-chie等[1]比较LSC和ASC术后解剖学和围手术期结果,回顾性分析了LSC43例和ASC41例患者的临床资料,平均随访时间LSC 7·4个月与ASC 10·6个月,两组相似。LSC手术术后解剖学结果、手术时间及术后阴道顶端的改善度与ASC有相似性,LSC患者住院时间更短。Ross等[2]的观察结果显示LSC治疗重度阴道穹窿脱垂患者5年治愈率为93%。Sanses等[15]最近对美国10个中心的临床资料进行了回顾性比较研究, 206例阴道网片手术(VMP)、231例子宫骶骨韧带悬吊术(USLS)和305例经腹阴道骶骨固定术(ASC)对阴道顶解剖支持的疗效进行比较。根据POP-Q评分,以C或D点为顶端复发的标志,分期0或Ⅰ期为治愈,≥Ⅱ期为复发。结果:VMP、USLS和ASC 3种术式,术后3~6个月阴道顶端改善度三者差异无统计学意义(VMP为98·8%, USLS 99·1%, ASC 99·3% )。VMP C点( -6·9)较USLS(-8·05),ASC(-8·5)低。结论:虽然VMP的患者术后3~6个月阴道顶端稍低,但是在阴道顶端解剖学改善度方面与USLS和ASC相似。对术中全部同时进行Burch或经闭孔或耻骨后尿道中段无张力阴道吊带手术,回归分析显示VMP组与USLS组比较尿潴留发生率相近。VMP与ASC比较,ASC组膀胱穿孔率较高。同时进行的经闭孔或经耻骨后尿道中段悬吊术,ASC组腹股沟痛发生率低(OR 0·2, 95% CI 0·07~0·49,P=0·001),且臀部疼痛发生率低。VMP组膀胱损伤率为1%。ASC中最常见的并发症包括膀胱损伤(4·6% ),出血量>500mL(3·9% ),尿路感染(5·6% ),网片侵蚀(5·2% )。经腹阴道骶骨固定术,无论是剖腹还是腹腔镜下手术均为提供阴道顶端持久支持的术式。但目前尚缺大样本的随机对照研究,如何减少术后疼痛及网片侵蚀、感染等问题,这些术式对术后膀胱、直肠功能以及生活质量的影响仍需要有远期的循证医学证据。综上所述,腹腔镜下的盆底重建手术,具有术野清晰,可直视盆底缺陷部位进行修复,止血往往是在术者的可视范围内,因此出血量比阴式手术明显减少。除此之外,它还具备腹腔镜手术微创的优势:手术创伤小、术后疼痛少、恢复快,住院时间短等。但是,由于盆腔部位深,镜下的修复操作以缝合为主,实施过程较困难,术者学习曲线较长,手术耗时较长,且高龄的患者是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜技术的发展及设备的更新,使腹腔镜下盆底重建手术技术得以迅速发展,但其疗需要临床前瞻性对照研究及临床长期随访资料加以证实。(转自张晓薇)

攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：我有一个病人CKC后2次怀孕都不要，且有生育要求，搞得我说也不是骂也不是。复查以上的。还有免疫相关检查。患者：：（颈管）粘液，炎性渗出物中可见少许散碎组织呈慢性炎；（3.7.9.11点）慢性宫颈炎伴部分上皮鳞化、化生性增生、棘层可见多个挖空细胞，请结合临床、除外HPV感染，其中9点灶状上皮呈CINII级，7点灶状上皮呈CINIII级并累及腺体，少部分可疑早期浸润。 选择什么手术方式 月经是否规律：初次月经年龄：每次经期天数：平均月经周期天数：月经量、颜色、腹痛情况：最近一次月经日期和状况：结婚年龄：怀孕次数：流产次数：生育次数：攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：CKC诊治，据术后病理决定进一步手术方案-刘大夫患者：谢谢您的回复。ckc是什么方法？我写的病理结果是做活检的结果。患者：就目前的病理结果，还没达到需要切除子宫吧？期待您的答复。攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：CKC-宫颈冷刀锥切除术，如果术后病理没有浸润癌、切缘阴性就可以不再做手术了，只需定期随访。CKC既可以诊断同时又是治疗。-刘大夫患者：谢谢您的回复攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：祝健康患者：刘医生您好：我拿病理片去另家医院会诊，结果是宫颈高分化鳞癌，可见挖空细胞；CINII级累腺，可见挖空细胞；慢性宫颈及宫颈内膜炎。我想问：我的情况是做大的锥切还是子宫颈切除为好？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：先做CKC吧，据病理情况必要时再手术。-刘大夫患者：好的，谢谢刘医生。攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：祝健康-刘大夫患者：刘医生我于6月2日做的宫颈锥切手术，今天10号取的病理结果。结果如下：锥高1.5cm，外口径3cm，12点系线。宫颈5、6、7、8 CINII-CINIII，其中6-8伴累腺，6-7可见早期浸润（浸润深度小于2mm），其余各点慢性宫颈内膜炎，各内外口切缘未见病变。上述情况用做大锥切吗？必须尽快要宝宝吗？我定期复查一年后要宝宝可以吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：可以这样随访。切原干净就不用大椎切了患者：谢谢刘医生的回复。我定期随访，可以半年或一年后要宝宝吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：如果做个大锥的话要孩子就增加困难，其实可以定期随访，可以半年以后要孩子。患者：谢谢刘医生的回复。定期随访的概念是每月医生妇检，眼睛直观看病变程度？还是每月都做TCT?我的情况生完宝宝必须得子宫切除吗？期待您的回复攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：每2-3月复查TCT直到孕前，生完宝宝再查，可大锥，必要时根治手术患者：谢谢您刘医生。 6-7可见早期浸润（浸润深度小于2mm），属于宫颈癌IA1期？我有必要做个B超，检查是否有卵巢囊肿吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：属于早浸。孕前应该常规盆腔B超患者：冒昧的问一下：早浸还不是宫颈癌的意思吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：早浸也属于CC范畴。你在哪个医院椎切的？你去找协和医院吴鸣教授咨询一下患者：谢谢刘医生患者：我还是相信您的回复患者：刘医生宫颈高分化鳞癌和早期微小浸润癌是一回事吗？我的锥切结果没有说是高分化、中分化、低分化，意思是我还没有达到那种程度吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：当然不是一回事，从目前的分类和处理，是没有达到那样的程度，单一非多中心病灶浸润深度《3mm的病例 极少 发生转移，3-5mm者盆腔淋巴阳性者3%-8%。但FIGO把微小浸润癌归类为IA1。不知道你看懂没？所以，这样的学术决策就需要权威专家来定夺了。攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：还有一个问题，你的6-7点距离不知道是多少？涉及到水平扩散距离。按外口径3cm粗算应该是0.785cm。不知道我算的对不对。患者：貌似看懂了。谢谢您了刘医生。您问的6-7点距离是多少（我不清楚）？我有必要向我的主治医生了解吗？问的话该怎么问那？问的不好怕我的主治医生没好脸色。患者：刘医生您好 我左右小腹、阴部偶尔疼 是什么原因那 需要做什么检查攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：要排除炎症，白带怎么样？可以试用外用药曼舒林或保妇康栓，口服金刚藤之类。患者：没有白带 好的 谢谢您患者：刘医生 我于6月2日做的宫颈锥切手术，病理如下：锥高1.5cm，外口径3cm，12点系线。宫颈5、6、7、8 CINII-CINIII，其中6-8伴累腺，6-7可见早期浸润（浸润深度小于2mm），其余各点慢性宫颈内膜炎，各内外口切缘未见病变。我的情况一年之后要宝宝会有什么后果？？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：到手术医院复查。患者：刘医生，手术的医院建议术后三个月要宝宝，我错过了。第二次复查的TCT结果还没出来，医生说不管这次的TCT结果是好是坏我都得准备要宝宝，我想明年的5-6月份再要宝宝，医生说我的手术只能保证两年，我也不清楚医生这么说的意思。我得听医生的吗？以您的经验我可不可以明年5-6月份要宝宝那？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：是应该尽早妊娠。患者：好的，谢谢您的回复。患者：刘医生，如果我就想明年的5-6月份要宝宝的话，会有什么不好的后果吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：病情不好估计，也不好说。前几天我一个病人36岁，AUB才2月，可是做手术下来，淋巴全转移。患者：谢谢您的回复。攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：祝健康患者：刘医生 我09年12月中旬单位体检TCT正常（术后第二次TCT检查） 最近两天开始有分泌物了（不臭 不痒）我有必要再查一下TCT吗 不去检查担心 检查怕真的有问题 心里纠结攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：12月距离现在也不久，应该差距不大，担心也不能解决问题。患者：刘医生 我今天去医院了 医生说12月中旬检查的TCT 没必要现在检查 三月份检查就可以攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：恩可以的患者：刘医生你好 （宫颈锥切手术，病理如下：锥高1.5cm，外口径3cm，12点系线。宫颈5、6、7、8 CINII-CINIII，其中6-8伴累腺，6-7可见早期浸润（浸润深度小于2mm），锥切结果的浸润是表示经手术切除了？还是表示我现在6-7点有浸润？我的病好的状态就是不再发展就是好的状态了？我一直都得是癌症患者了是吗?攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：锥切结果的浸润是表示经手术切除了，切缘阴性。不再发展是最好，需要定期随诊患者：刘医生谢谢您的回复攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：不客气患者：刘医生，我术后第三次TCT复查正常范围内，准备要宝宝了，我孕前还需要做什么检查吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：可以再查个HC2-DNA，口服叶酸2-3月后试孕。还有TORCH、UU+CT，BG，输血前九项检查。患者：谢谢刘医生的回复。另外我想问刘医生，我做检查时医生说我做手术的地方长的弯弯曲曲的，这是手术没做好吗？这对怀孕没影响吧？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：不知道是怎么弯曲的，一般是放射状收拢，应该没有影响。患者：刘医生凡是做锥切手术了 新宫颈肯定和没做过手术的不一样吧 谢谢您的回复攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：是的患者：2010.8.12查了血，降到正常值了。我的情况需要做什么检查？和宫颈锥切术有关系吗？攀枝花市中心医院妇产科刘高焰：CKC多是出现早产或流产，即所谓宫颈机能不全，但你这样的表现多与其他因素有关，如：内分泌、双方染色体、受精卵质量、特殊感染等有关。患者：刘医生，我的情况准备再怀孕时，需要去医院检查什么？患者：谢谢刘医生的回复。定期随访的概念是每月医生妇检，眼睛直观看病变程度？还是每月都做TCT?我的情况生完宝宝必须得子宫切除吗？期待您的回复患者：刘医生，如果我坚持明年5-6月份要宝宝的话，会有什么后果？

左炔诺孕酮宫内节育器介绍-ScheringOy【药品名称】 左炔诺孕酮宫内节育系统【英文名】 Levonorgestrelintrauterinesystem【商品名】 曼月乐【汉语拼音】 Zuoquenuoyuntonggongneijieyuxitong【主要成分】 本品主要成份为左炔诺孕酮，其化学名称为:D(-)-17α-乙炔基-17β-羟基-18-甲基雌甾-4-烯-3-酮【结构式】 【分子式】 C21H28O2【分子量】 312.4【性状】 本品为白色至类白色筒状物，架在T状体上，外罩不透明的套管。T状体的一端上有一小环，小环上系有取出尾丝，另一端为两臂。本品应无异物。【药理毒理】 药效学特性左炔诺孕酮是一种孕激素，在妇科学上有多种用途:如用作口服避孕药与激素替代治疗中的孕激素成份，或单独用于避孕的仅含有孕激素的避孕药及皮下埋植剂。左炔诺孕酮也可通过宫内释放系统在宫腔内给药。这样，由于激素直接释放进入靶器官，就可以使用很低的日剂量。左炔诺孕酮宫内节育系统在宫腔内主要发挥局部孕激素作用。子宫内膜的高左炔诺孕酮浓度下调了子宫内膜雌激素和孕激素受体，使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性，从而发挥强力的内膜增生拮抗作用。使用左炔诺孕酮宫内节育系统期间，可以观察到内膜的形态学变化和微弱的局部异物反应。宫颈粘液变粘稠阻止了精子通过宫颈管。子宫和输卵管的局部内环境抑制了精子的活动与功能，防止了受精。在某些妇女中，排卵亦受到抑制。对其避孕效果的研究主要是将左炔诺孕酮宫内节育系统与各种含铜宫内节育器进行比较。迄今左炔诺孕酮宫内节育系统的使用达13000妇女年，总的妊娠率为0.16/100妇女年。使用左炔诺孕酮宫内节育系统不影响以后的生育力。约有80%希望妊娠的妇女在取出系统后12个月内受孕。月经类型是左炔诺孕酮直接作用于子宫内膜的结果，而并不反映卵巢周期。出血类型不同的妇女在卵泡发育、排卵或雌二醇和孕酮产生方面并无明确的不同。在对抗子宫内膜增生的过程中，使用的最初几个月可能出现点滴出血的初始性增加。然后，在左炔诺孕酮宫内节育系统使用期间，由于对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少。月经血量减少常常发展为月经过少或闭经。即使左炔诺孕酮宫内节育系统的使用者出现闭经，卵巢功能仍是正常的，雌二醇水平也维持在原状。左炔诺孕酮宫内节育系统可以有效地用于特发性月经过多的治疗。月经过多的妇女在使用左炔诺孕酮宫内节育系统后3个月内，月经失血量减少88%。对于因粘膜下肌瘤引起的月经过多可能疗效欠佳。出血减少增加了血红蛋白的浓度。左炔诺孕酮宫内节育系统还可缓解痛经。临床前安全性资料左炔诺孕酮是一种众所周知的具有抗雌激素活性的孕激素。已有大量资料阐明了全身给药后的安全性。一项对猴子子宫腔内给予左炔诺孕酮12个月的研究肯定了它的局部药理作用和良好的局部耐受性，并且无全身毒性征象。兔子子宫腔内给予左炔诺孕酮后未见胚胎毒性。本品的激素储库的弹性体组成成份，聚乙烯材料以及弹性体与左炔诺孕酮的联合体的安全性评估，并根据两者标准的体外、体内遗传毒理学测试系统评价和在小鼠、豚鼠、兔子与体外检测系统的生物相容性试验，均未显示本品有生物不相容性。【药代动力学】 放置左炔诺孕酮宫内节育系统后，左炔诺孕酮在宫腔内的初始释放量为20μg/24h。这使生育年龄妇女放置后最初几周的血浆左炔诺孕酮浓度稳定在0.4～0.6nmol/l(150-200pg/ml)水平。年轻妇女长期使用12，24和60个月后，左炔诺孕酮血浆浓度分别为180±66pg/ml，192±140pg/ml和159±60pg/ml。因为药物的血浆浓度很低，所以孕激素的全身作用已降至最低。对于左炔诺孕酮本身的药代动力学已有广泛的研究和文献报告。口服给予左炔诺孕酮吸收迅速完全，绝对生物利用度约为90%。左炔诺孕酮与血清白蛋白和性激素结合球蛋白(SHBG)结合。其相对分布(游离、与白蛋白结合、与SHBG结合)取决于血清SHBG浓度。除了分别有47.5%及50%与SHBG及白蛋白结合外，仅约2.5%的总血清药物水平呈游离状态。据报告，左炔诺孕酮的平均分布容积约为137升，血清的代谢清除率约为5.7L/h。单次给药后，左炔诺孕酮的终末半衰期约在14-20小时范围内。左炔诺孕酮以代谢物形式从尿与粪便中约等量排泄。代谢物只有微弱的或没有药理活性。尿中的主要代谢物为四氢炔诺孕酮，其占给予放射标记的左炔诺孕酮后从尿中回收到的放射性物质的约10%。大约0.1%的母体左炔诺孕酮剂量可以经乳汁转移给被哺乳的婴儿。【适应症】 避孕特发性月经过多痛经子宫腺肌症子宫内膜异位症【用法用量】 左炔诺孕酮宫内节育系统被放置于宫腔内(参见“使用/操作须知”)，可维持5年有效。体内溶解速率开始时约为20μg/24h，5年后降为约11μg/24h。左炔诺孕酮在5年时间内的平均溶解速率约为14μg/24h。【不良反应】 不良反应在放置后的前几个月内更为常见，并随使用时间的延长而逐渐减少。除“注意事项”中所列的不良反应外，左炔诺孕酮使用者还报告有以下不良反应，尽管其与左炔诺孕酮宫内节育系统的因果关系尚无法完全确定。非常常见的不良反应(大于10%的使用者出现)为出血和良性卵巢囊肿。左炔诺孕酮宫内节育系统使用者均会出现不同类型的出血改变(次数增加、时间延长或出血过多、点滴出血、月经过少、闭经)。生育期妇女在使用的前6个月内，每月点滴出血的平均天数逐渐从9天减少到4天。在使用的前3个月内，有出血延长(超过8天)的妇女的百分率从20%降到3%。在使用第一年的临床研究中，17%的妇女出现了至少3个月的闭经。良性卵巢囊肿的发生率因诊断方法不同而异，在临床试验中，使用左炔诺孕酮宫内节育系统的受试者中约有12%被诊断出卵泡增大，但多无症状并在3个月内消失。在个别病例中曾有油脂性头发的报道。【禁忌】 如果妇女有下列任何一种情况，禁止使用左炔诺孕酮宫内节育系统。·已知或怀疑妊娠；·现患盆腔炎或盆腔炎复发；·下生殖道感染；·产后子宫内膜炎；·过去3个月内有感染性流产；·宫颈炎；·宫颈发育异常；·子宫或宫颈恶性病变；·未确诊的异常子宫出血·先天性或获得性子宫异常，包括使宫腔扭转的肌瘤；·增加感染易感性的疾病；·急性肝脏疾病或肝肿瘤；·对该系统组成成份过敏。【注意事项】 左炔诺孕酮宫内节育系统经向专家咨询后可以谨慎地使用，如有下列任何一种情况存在或使用期间首次出现，应考虑取出该系统。-偏头痛、局灶性偏头痛伴有不对称的视力丧失或提示有暂时性脑缺血的其他症状；-特别严重的头痛；-黄疸；-血压明显增高；-肯定或可疑的激素依赖性肿瘤包括乳腺癌；-严重的动脉性疾病如卒中、或心肌梗塞。一些近期的流行病学研究表明，使用单一孕激素避孕药的妇女中，静脉血栓栓塞的危险有轻度增加，但是结果没有统计学意义。但是，如果出现血栓形成的症状或体征，应立即采取恰当的诊断和治疗措施。静脉或动脉血栓形成的症状包括:单侧腿痛及/或肿胀；突发的严重胸痛，不论其是否向左臂放射；突发的气短；突发的咳嗽；任何异常、严重、持久的头痛；突发部分或全部视力丧失；复视；语言含混不清或失语；眩晕；伴或不伴局部抽搐的虚脱；突然影响机体一侧或一部分的虚弱感或非常明显的麻木；运动障碍；“急”腹症。提示有视网膜血栓形成的症状或体征有:无法解释的部分或全部视力丧失，发生眼突出或复视，视乳头水肿，或视网膜血管病变。关于静脉曲张与浅表性血栓性静脉炎在静脉血栓栓塞中的可能作用没有一致意见。左炔诺孕酮宫内节育系统可以谨慎地用于有先天性心脏病或有感染性心内膜炎危险的瓣膜性心脏病的妇女。这些患者放置或取出IUS时应给予预防性的抗生素。低剂量的左炔诺孕酮可能影响糖耐量，所以糖尿病妇女使用左炔诺孕酮宫内节育系统时应监测血糖浓度。不规则出血可能掩盖了子宫内膜息肉或癌的一些症状和体征，对于这些病例应考虑诊断性措施。左炔诺孕酮宫内节育系统不是年轻未产妇的首选方法，也不适合重度子宫萎缩的绝经后妇女。·放置与取出/更换放置前，必须告诉妇女左炔诺孕酮宫内节育系统的效果、危险与不良反应。应作体格检查，包括盆腔检查、乳腺检查及宫颈涂片。应该除外妊娠和性传播疾病，必须彻底治疗生殖道感染。应确定子宫的位置和宫腔的大小。为了保证子宫内膜均匀地暴露于孕激素下、防止脱落和达到最佳的效果，宫内节育系统的基准定位特别重要。因此，应认真遵循放置说明。放置后4-12周必须随访检查妇女，此后每年一次，或者如有临床需要可增加随访检查的次数。生育年龄的妇女，左炔诺孕酮宫内节育系统必须在月经开始的7天以内放入宫腔。更换新的左炔诺孕酮宫内节育系统可以在周期的任何时间进行。该系统也可以在早孕流产后立即放置。产后放置应推迟到分娩后6周，左炔诺孕酮宫内节育系统不适合作为性交后避孕方法。因为在治疗的前几个月中不规则出血/点滴出血很常见，所以推荐在放置左炔诺孕酮宫内节育系统以前应除外内膜病理情况。如果在长期的放置期间发生不规则出血，应采取适当的诊断措施。可以用钳子夹住左炔诺孕酮宫内节育系统的尾丝轻柔牵拉取出。如果看不见尾丝，而系统是在宫腔内，可以使用细的持物钳取出。这可能需要扩张宫颈管。该系统应在5年后取出。如果使用者希望继续使用同一方法，可以在取出的同时放入一个新的系统。生育年龄妇女如果不希望妊娠，只要仍然有月经周期，取出应该在月经期进行。如果是在月经周期的中期取出该系统，而妇女在取出后一周内有性生活，则她有妊娠的危险，除非在取出后当即放入一个新的系统。放置与取出时可能会有一些疼痛与出血。手术可能由于血管迷走神经反应而促发晕厥，或使癫痫患者抽搐发作。·月经过少/闭经生育年龄的妇女，约20%的使用者逐渐发生月经过少及/或闭经。如果自上次月经期开始后停经6周应考虑妊娠的可能性。没有必要对闭经的使用者重复妊娠试验，除非有其他妊娠征象。·盆腔感染放置管有助于防止左炔诺孕酮宫内节育系统在放置过程中受到微生物的污染，并且左炔诺孕酮宫内节育系统放置器的设计将感染的危险减到了最小。使用含铜宫内节育器时，盆腔感染率最高发生在放置后第一个月内，以后逐渐减少。某些研究提示，左炔诺孕酮宫内节育系统使用者的盆腔感染率低于带含铜宫内节育器者。盆腔感染性疾病的已知危险因素是多个性伙伴。盆腔感染可能导致严重的后果，可以损害生育并增加异位妊娠的危险。如果妇女出现复发的子宫内膜炎或盆腔感染，或严重的急性感染，或经过几天的治疗没有好转，那么必须取出左炔诺孕酮宫内节育系统。有感染可能时，即使症状不提示，仍推荐作细菌学检查及监测。·脱落任何IUD部分或全部脱落的症状包括出血或疼痛。然而，有时该系统可能从宫腔排出而妇女没有注意到，部分脱落可能降低左炔诺孕酮宫内节育系统的有效性。因为左炔诺孕酮宫内节育系统减少月经出血量，如果月经出血量增多，可能提示发生脱落。必须取出移位的左炔诺孕酮宫内节育系统。可以同时放置一个新的系统。应当指导妇女如何检查左炔诺孕酮宫内节育系统的尾丝。·穿孔罕见地，宫内节育装置可能造成子宫体或宫颈的穿孔或穿透，通常发生在放置时。这种情况下，必须取出该系统。·异位妊娠既往有异位妊娠、输卵管手术或盆腔感染病史的妇女，异位妊娠的危险较高。如果发生下腹痛-特别是伴有月经过期、或者闭经的妇女开始出血，应该考虑异位妊娠的可能性。左炔诺孕酮宫内节育系统使用者的异位妊娠率为0.06/100妇女年。该比率低于未使用任何避孕方法的妇女的估计的异位妊娠率0.3-0.5/100妇女年。·尾丝丢失随访检查时如果在宫颈处未能见到尾丝，必须除外妊娠。尾丝可能被牵入子宫或宫颈管内，下次月经期可能会又出现。如果除外了妊娠，使用适当的器具轻轻地探查通常可以确定尾丝的位置。如果找不到，该系统可能已经被排出。可使用超声诊断以确定该系统的正确位置。如果没有超声或者超声不清楚，可使用X线来定位左炔诺孕酮宫内节育系统。·延迟的卵泡闭锁因为左炔诺孕酮宫内节育系统的避孕作用主要取决于局部作用，育龄妇女常于排卵周期发生卵泡破裂。有时卵泡闭锁延迟而卵泡生成继续进行。临床上不能将这些增大的卵泡与卵巢囊肿相区分。约12%使用左炔诺孕酮宫内节育系统的妇女被诊断出有卵泡增大。这些卵泡绝大多数没有症状，虽然某些可能伴有盆腔痛或性交痛。对于大多数病例，增大的卵泡在2-3个月的观察期内自发消失。如果没有消失，应继续超声监测，并推荐采用其他的诊断，治疗措施。罕见情况下可能需要外科手术。使用本品期间，如出现任何不良事件和/或不良反应，请咨询医生。同时使用其他药品，请告知医生。【孕妇及哺乳期妇女用药】 ·妊娠左炔诺孕酮宫内节育系统不能用于正在妊娠或可疑妊娠的情况。如果妇女在使用左炔诺孕酮宫内节育系统期间发生妊娠，建议取出左炔诺孕酮宫内节育系统，因为任何宫内节育装置留置宫腔可能增加流产和早产的危险。取出左炔诺孕酮宫内节育系统或探查宫腔可能造成自然流产。如果不能很容易地取出宫内节育装置，可以考虑终止妊娠。如果妇女希望继续妊娠而该系统又不能取出，则应该将这些危险及婴儿早产的可能结果告知该妇女。必须密切监测这样的妊娠过程。应该除外异位妊娠。应嘱咐妇女报告提示有妊娠并发症的所有症状，如伴有发热的痉挛性腹痛。因为宫腔内给药，并且局部激素暴露，致畸性(特别是男性化)不能完全除外。由于左炔诺孕酮宫内节育系统避孕的高效性，对于使用左炔诺孕酮宫内节育系统情况下的妊娠结果的临床经验有限，但应告知妇女，迄今，还没有因使用左炔诺孕酮宫内节育系统发生在该系统在位的情况下妊娠继续到足月而引起的出生缺陷的证据。·哺乳在哺乳妇女的乳汁中检测到左炔诺孕酮，但置入宫腔内的左炔诺孕酮宫内节育系统所释放的剂量不太可能对儿童造成危害。哺乳期不推荐首选激素避孕法。没有观察到产后6周以后使用任何单一孕激素方法对婴儿的生长发育产生有害影响。也没有观察到单一孕激素方法影响乳汁的数量或质量。罕见报告应用左炔诺孕酮宫内节育系统的哺乳期妇女发生子宫出血。【儿童用药】 左炔诺孕酮宫内节育系统的使用与儿童无关。【老年患者用药】 左炔诺孕酮宫内节育系统不适用于老年人。【药物相互作用】 激素避孕药的作用可能受到肝酶诱导剂的影响，包括扑米酮、巴比妥酸盐、苯妥英、卡马西平、利福平及奥卡西平；灰黄霉素也属可疑。没有研究过这些药物对左炔诺孕酮宫内节育系统的避孕作用的影响，但是由于主要是局部的作用机制，一般认为不太重要。【药物过量】 不适用。【规格】 含左炔诺孕酮52mg/个(20微克/24小时)【贮藏】 本品应贮藏于15-30℃，避免潮湿和阳光直射。【包装】 该系统及其附件包装在一热封的TYVEK灭菌包装袋内。1套宫内节育系统/盒【有效期】 3年【使用/操作须知】 左炔诺孕酮宫内节育系统以无菌包装供应，不得在放置前打开包装。打开的产品必须注意无菌操作。无菌包装的密封处如有破损，这套IUS应按药物废弃物予以丢弃。取出的IUS同样应按药物废弃物处理，因为它可能含有残余的激素。放置器应按医院废弃物处理，外层的包装箱及内层的包装袋可按家庭废弃物处理。放置的特殊须知见包装内。如需要更多信息亦可参阅“注意事项”与“放置与取出/更换”章节。因为放置技术与其他宫内节育器有所不同，应在正确放置技术的培训时特别强调。【生产企业】 企业名称:ScheringOy地址:Pansiontie47，20210图尔库,芬兰我院价钱：1225元。