骨外科

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（二）：传统开放手术治疗:1：腰椎间盘突出症后路髓核摘除术：后路腰椎间盘突出摘除术，有椎板间开窗、扩大开窗，半椎板，全椎板切除髓核摘除术3种方式。单侧椎间盘突出和（或）侧隐窝狭窄时，行椎板间开窗椎间盘切除术：一般先切除上位腰椎板下部3-4mm，如暴露欠佳再咬去下位腰椎椎板一部分，此为开窗或扩大开窗。保护硬膜囊显露受压神经根，充分暴露突出的椎间盘，尖刀背对硬膜囊锥形切开突出椎间盘，用髓核钳取出髓核组织。合并侧隐窝狭窄时，切除关节突内侧1/4-1/3以扩大神经根管，使受压神经根能内外移动25px为准。单侧椎间盘突出和（或）侧隐窝狭窄伴半侧椎管狭窄时，行半椎板切除椎间盘切除术，即：沿小关节内侧缘咬除病侧半椎板，如侧隐窝狭窄，则以椎板咬骨钳或窄小骨刀凿除侧隐窝增生骨赘，余操作同上。中央型椎间盘突出和（或）中央管狭窄时，行全椎板切除椎间盘切除术，即：直接剥离两侧椎板和棘突，并切除两侧椎板，若合并两侧侧隐窝狭窄，同前作扩大两侧侧隐窝。徐铮宇等[19],孙锋[20] 等通过咬除上下少许椎板和黄韧带，即小切口椎板间开窗达到摘除突出之髓核的目的，经临床观察，认为：小切口椎板间开窗髓核切除术是一种创伤较小的手术方式，它在很大程度上保留了腰椎后部结构的完整性．术后硬膜外粘连降低，康复快，远期疗效好。但视野窄，手术操作难度较大，故要求手术者及助手操作熟练度要求高。与开窗法相比半椎板、全椎板切除腰椎间盘突出摘除术，手术视野较宽阔,,对神经根减压充分,术后近期疗效肯定;但因减压范围过大,会造成脊柱后柱结构的破坏大，影响脊柱稳定性；椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨与硬脊膜或神经根粘连,，后期并发医源性腰椎不稳、腰椎滑脱、椎管狭窄。上述3种手术方法成功的前提是病变椎间盘准确定位，科学选择适应症。2、腰椎间盘突出症后路腰椎融合术当椎间盘突出症伴腰椎管狭窄症需行全椎板切除并关节突切除者、3个节段以上的椎间盘突出、再次手术、合并腰椎不稳或退行性滑脱者，高位腰椎间盘突出症[21][22]临床常行腰椎融合术，但没有任何一种入路或术式获得一致认可[23]。比如，虽然目前后路椎体间融合做的越来越多，而椎弓根螺钉固定后外侧横突间植骨融合（后外侧融合）仍被认为是传统的标准术式[23]。 后路腰椎融合术包括：(1)横突间植骨融合术：这种手术适应症适合马信龙分型中的二型：退变突出型，即该型患者年龄偏大，无外伤史。椎管和神经根管通道狭窄明显，手术主要扩大狭窄管道、充分减压，在横突间植骨，不切除椎间盘。优点[23]：操作简单，融合率较好。缺点：椎间盘未切除，术后仍可能腰痛。(2)后方入路椎体间融合术[23]。后路广泛切除椎板，充分切除突出椎间盘，撑开椎间隙恢复椎间原有高度同时以椎弓根螺钉内固定弥补因广泛减压引起的腰椎不稳同时防止椎间植骨块向后滑移。缺点：广泛椎板、椎间盘切除，中后柱创伤大，可造成腰椎不稳定，椎间植骨块脱出；田元高[24]认为：横突间植骨融合术与椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱症效果差别不明显但对于真性滑脱与Io以上的退变性滑脱，椎间植骨融合术效果更明显。(3)椎间融合器融合术[23]：其方法与方法二区别是切除突出椎间盘后，把充满骨粒的椎间融合器(Cage)植入需要融合椎间隙中。优点：恢复的椎间隙高度术后不易丢失，术后降低了植骨滑移率，增加了融合率，术后卧床时间大大减少。陈俊等[25]采用Cage 植骨与椎间单纯植骨治疗腰椎滑脱症，两组融合率及治疗效果无明显差异，而Cage 植骨在椎间隙高度不易丢失，单纯植骨更适用于骨质疏松的老年患者。郑忠等认为[26]采用多孔螺纹状椎间融合器(TFC)行L4-5后路椎板间开窗、不使用钉棒系统、行侧路小切口腹膜后椎间融合，更具有微创性，符合生物力学，节省医疗费用。3、经前路椎间盘切除术当椎间盘源性腰痛比坐骨神经痛明显，需同时植骨融合，无椎管及神经根管狭窄时， 可行前路椎间盘切除，椎间融合术，其途径有经腹膜和经腹膜外两种方式，以后者多见。优势：能充分暴露整个椎间隙；可同时处理L4/L5和L5/S1椎间盘；椎间植骨较后路更便捷有效；椎管内椎静脉出血更易控制。缺点：术后易发生胃肠消化功能紊乱和肠粘连。刘学勇[27]等认为：前路手术创伤小, 术后腰椎稳定性好,远期疗效优于后路, 主张：有手术指征的患者可首先考虑行前路手术, 尤其是要求术后仍从事体力劳动的病例。但前路手术必须满足以下条件:(1)定位准确;(2)术前经影像学证实无椎管及神经根管狭窄;(3)椎间盘组织未脱出游离椎管中;(4)有前路熟练的操作技术。相对禁忌症:(1)腹部脂肪过厚;(2)腹膜后有肿物或炎症;(3)有腹腔放疗及手术史等。 随着现代脊柱外科技术的不断进步，脊柱前路手术渐渐被后路手术所取代，以往需前、后入路联合完成的大手术，目前可一期后路手术完成。4、重建技术：尽管生物学的进步能加强融合的有效性，但仍存在一些缺陷, 如运动受限和临近节段应力增加。对于这些原因，现今开展的椎间盘置换是最令人鼓舞的进展。尽管设计完全等同于天然椎间盘各种特性的人工椎间盘非常困难，但对人体确实有益，它能减少感染源、减少退变椎间盘所致的不稳定，恢复自然的应力分担，并恢复脊柱运动特性。理论上，人工椎间盘置换可替代融合术，提供脊柱的生理运动，延缓临近节段的退变。首次的腰椎间盘置换在1996年开展，对痛性的椎间盘突出进行了置换，目前已有各种不同的人工椎间盘。其材料有金属或弹性纤维，最近有一种人工椎间盘内层是聚乙烯，外层是肽，然后包被了血浆，但是其融合的成功率仍未得到充分证实。另外，文献显示，病例选择，人工椎间盘的形态和大小以及位置对于疗效是至关重要的。以前的报道都是适用前路开放手术进行椎间盘置换，目前的内镜技术也可用于腹腔镜下人工椎间盘置换。Prodisc公司最近开发出椎间盘假体的第二代，除了轴线运动外能承受腰部运动的所有限度，在尺寸上比正常椎间盘稍小，但是可通过前路腹腔镜或是小切口经腹膜后入路置入。【总结】 腰腿痛是临床骨科常见病症，笔者认为：诊断“腰椎间盘突出症”前必须排除肿瘤、结核等非椎间盘原因引起的腰腿疼痛疾病；再结合CT,MRI,CTM确定是高位腰椎间盘突出还是低位腰椎间盘突出；是单节段椎间盘突出还是多节段突出，若为多节段突出结合神经根性症状及下肢相应神经根支配区感觉及运动障碍体征进一步明确目前促使患者就诊的问题节段（椎间盘突出不一定就有神经根压迫症状和体征）；然后结合腰椎正侧位片，斜位片，腰椎动力片，CT,MRI,CTM，明确是单纯腰椎间盘突出症还是否合并马尾神经或单根神经受压麻痹、峡部裂性或退行性滑脱、退变性椎管或神经根管狭窄症、腰椎不稳；治疗上对于：初次发病或病程短，虽病程长但症状体征轻且没有正规保守治疗患者，尤其是Schmorl结节性椎间盘骨内突出症[28]、儿童及青少年型腰椎间盘突出症患者没有马尾综合征或进行性单根神经根麻痹合并症，首先与患者沟通及耐心宣教，在得到患者配合下行正规保守治疗大部分患者症状缓解或病愈,虽经严格正规保守治疗仍有约有10％～18％的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗。手术治疗可明显改善LDH患者的腰痛、下肢痛和伤残指数（ODI），但腰扭伤史、吸烟史、术前感觉和突出类型是影响LDH手术长期疗效的相关因素。术前医生和患者认识到影响术后长期疗效的因素， 可以帮助二者建立切合实际的治疗期望值[29]。手术原则上首先考虑微创手术，因为我们在关注椎管减压是否彻底、内固定是否牢靠、节段融合是否稳固的同时不要忘记腰椎后路手术中脊旁肌的保护[30]及通过对腰椎内固定及融合手术带来的临近节段椎间盘退变加速及融合节段假关节形成带来的术后顽固性腰痛的认识[1]。由于我国地域广、人口多、医疗资源分布不均，家庭经济条件参差不齐等实际情况，手术方案选择上必须结合患者本人及当地医疗实际条件。传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠的手术方法，尤其是在基层医院比较常用的治疗手段；对于有经济条件，身处医疗资源丰富地区的单纯椎间盘突出症的患者可首先考虑：各介入性腰椎间盘微创手术治疗适应症后选择，1、微创腰椎间盘分流术2、髓核化学溶解术3、经皮穿刺三氧溶核术4、椎间盘内电热疗法5、射频消融髓核成形术6、经皮穿刺腰椎间盘切吸术7、经皮激光腰椎间盘减压术等方法中的一种，同时可考虑联合应用适宜的其它保守治疗方法辅助治疗。对脱垂游离型，退变突出型，年龄偏大伴椎管和神经根管轻度狭窄者可首先考虑内窥镜下腰椎间盘摘除术包括：1、后外侧椎间孔镜下微创椎间盘切除术(AMD) .2、经皮内镜下腰椎间盘切除术(PELD) 3、后路纤维内镜椎间盘切除术(MED)， 4、经椎板间入路完全内窥镜（FE）下椎间盘摘除术等术式中的一种，内窥镜手术治疗相对传统开放手术更微创[31]；对合并马尾神经或单根神经受压麻痹、峡部裂性或退行性滑脱、退变性椎管或神经根管明显狭窄、腰椎不稳、3个节段以上的椎间盘突出、再次手术病例可根据医院条件及术者操作经验和水平是选择单纯传统开放手术还是内窥镜手术，或内窥镜结合开放手术，椎间盘切除，受压硬膜囊和神经根充分减压同时行腰椎内固定及植骨融合。对年龄偏轻、峡部裂性及IIO及以上滑脱、多节段椎间盘突出手术的需行椎间融合器植骨加横突间植骨融合；对于年龄偏大，退变性I0滑脱，单节段椎间盘手术、半椎板或全椎板切除患者可予横突间植骨融合和（或）单纯椎间植骨融合；人工椎间盘及人工髓核置换等重建技术目前处于试验阶段，无教学科研条件医院不建议作为常规手术方案；手术时机：有马尾综合征或进行性单根神经根麻痹合并症需急诊手术；其余可充分术前准备，排除手术禁忌症后择期手术；手术入路：笔者以为：大部分腰椎间盘突出症仅需常规后路手术治疗了即可，前路手术在严格执行手术适应症的情况下必须在有经验的普外科及血管外科手术医师的协助下，有丰富前路手术经验的骨科医师操作进行。高位腰椎间盘突出症以侧后方入路或椎间孔入路手术[21][22]；关于极外侧型椎间盘突出症，邵擎东[32]等认为：改良经椎间孔椎间融合术治疗可降低椎旁软组织破坏、手术时间短，创伤小，且术后稳定性更高。笔者以为：正中、椎旁或椎间孔等入路选择取决于手术适应症及手术者的喜好和丰富手术经验。虽然微创手术创伤小，但手术的风险不一定小，相反医生承担了更大的手术难度和风险，需要有扎实的解剖知识，严格掌握微创手术适应症同时具备丰富手术经验。伴随新的器械、新的生物材料和先进影像设备、高端机器人系统的不断发展，有望在患者接受微创手术的同时能大大降低骨外科医师手术难度及风险。

三、腰椎间盘突出症的手术治疗（一）微创手术治疗微创脊柱外科手术开始于20世纪70年代初，微创手术是现代手术学发展最快的领域之一，随着显微内窥镜技术，经皮介入外科技术的发展和特殊手术器械与设备的临床应用，该技术在实现小切口同时与可视化技术相结合，能更好的观察手术区域。在近十年中，微创脊柱外科技术得到了迅速的发展。与开放手术相同，微创脊柱手术也能实现神经减压，脊柱稳定与融合，以及脊柱畸形的矫正。1、介入性腰椎间盘手术治疗（1）微创腰椎间盘分流术腰椎间盘是人体最大的无血管组织，其营养与代谢障碍被认为是导致退变的一个重要因素[6]。由于过度载荷、终板钙化、血供减少等原因导致椎间盘营养供给不足、无氧酵解产生乳酸等大量代谢产物蓄积（PH值下降），使得椎间盘细胞代谢降低 ，基质合成减少，是造成腰椎间盘退变的病理基础。乳酸等代谢产物对纤维环周围的窦椎神经刺激是导致腰痛的重要原因。腰椎间盘分流术是基于以上理论，在椎间盘造影术的基础上，设计的全新手术方式。与传统介入性热疗理念不同，该技术不破坏已经退变的椎间盘，而是试图使其修复。对于造影呈阳性的椎间盘，同步就可腰椎间盘分流术，即通过一次在CT引导、C型臂X线影像透视下经皮后外侧入路即患侧旁开6-300px与背平面呈30-45o角穿刺进针(Kambin三角)穿刺目标椎间盘[6]手术即可完成诊断和治疗。它是利用尼龙线毛细管作用，以及椎间盘和肌肉渗透压差异，将椎间盘乳酸等代谢产物引流入肌肉组织中进入体循环，改善椎间盘内的酸性环境，减少细胞外基质分解，增加椎间盘营养供给，缓解疼痛。术中1次性使用抗生素，术后对症治疗，24h出院。适应症：1、反复发作的腰痛，经6个月以上正规保守治疗无效；2、经腰椎间盘造影证实为椎间盘源性疼痛；3、无下肢神经根性疼痛、麻木或肌力下降；4、站立位X线提示至少保留70%正常椎间盘高度（便于尼龙线打结放置）；5、MRIT2加权像示有≤2个腰椎间盘髓核信号强度减弱，因较多的蜕变节段可能造成分流节段的选择困难，增加手术创伤，未分流的节段可能在术后成为新的疼痛来源而影响术后疗效；即椎间盘分型为单纯膨隆型、突出型无明显硬膜囊及神经根受压型，既往有腰痛部位手术史，肿瘤，感染，神经病变，终板Modic改变及滑脱为本手术方式禁忌症。（2）：经皮穿刺胶原蛋白酶或三氧髓核化学溶解术1964年Smith首次将木瓜凝乳酶以靶点注射治疗膨隆型、突出型椎间盘突出症[7]；目前发展为，通过Kambin三角穿刺目标椎间盘注入胶原蛋白酶或O3使髓核化学溶解，使椎间盘体积缩小、抑制免疫反应，抗炎镇痛。朱鹏展[8]等通过胶原酶髓核化学溶解术配合针刀松解术治疗急性腰椎间盘突出症的疗效观察认为：二者结合比单纯胶原酶髓核化学溶解术疗效更好。何庆等认为[9]：经皮穿刺臭氧溶核术( POC ) 非常适合作为:保守疗效差;慢性盘源性疼痛患者(膨出型、包容性突出者)，国内外报道尚未发现不良后果。（3）：经皮椎间盘内电热或射频消融髓核成形术椎间盘内电热疗法(intradiscal electrothermal therapy，IDET)是Kambin三角穿刺目标椎间盘，通过热量使突出椎间盘组织中的胶原组织发生固缩体积变小，缓解神经根压迫；灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入症状缓解。IDET不破坏腰椎稳定性。低温等离子射频消融髓核成形术是运用低温射频能量在椎间盘髓核内部切开多个槽道，移除部分髓核组织，利用射频电场打断分子键形成切割和消融效果，使大分子分解成元素分子和小分子气体。冷融切是一种低温、切割、紧缩、焊接、止血过程。其二者适应证是：退变性的椎间盘源性下腰痛，轻中度椎间盘突出且6个月以上根性腿痛(伴或不伴腰痛)，保守治疗无效者；MRI证实突出物<6 mm，突出的椎间盘高度>1/2临近正常椎间盘高度，只有l～2个节段椎间盘突出，CT/MRI显示纤维环和后纵韧带没有破裂；禁忌症：1、非盘源性引起的腰痛 2、椎间盘感染3、有脊柱手术史；4、后纵韧带及纤维环明显骨化、 两节段以上的LDH5、髓核游离6、侧隐窝、椎间隙明显狭窄7、有马尾综合征或进行性单根神经根麻痹合并症等。 二者手术创伤小、见效快、不影响腰椎稳定性，并发症发生率低。髓核成形术对年轻的椎间盘变性及较轻的患者治疗效果可能更好，陈志瑾[10]等通过对49例盘源性腰痛患者行CT联合"C臂"X线机引导下IDET的治疗,术中、术后均未出现严重并发症。认为该术式近期疗效较好,术后6个月时Pfirrmann分级为Ⅱ级的患者疗效优于Ⅲ级。王泽茂[11],等低温等离子射频消融髓核成形术治疗65例腰椎间盘突出症患者，认为经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗LDH，具有操作简便、安全，疗效好的优点。（4）：经皮穿刺腰椎间盘切吸术和激光腰椎间盘减压术：1975年，Hijikata首先采用经皮穿刺腰椎间盘摘除术(pecutaneous lumbardiscectomy，PLD)，在C型臂透视下经皮通过后外侧入路先将导针插入椎间盘，顺导针置入扩张导管且逐级扩张达，纤维环开窗后摘除部分髓核，使盘源性腰痛减轻，同时解除神经根压迫，但临床效果不满意，因为大多数突出椎间盘并无明显缩小，临床症状改善不明显。1985年，0nik将PLD改进为自动经皮腰椎间盘切吸术(automated percutaneous lumbar disaectomy，APLD) ，将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力。APLD适应证相对较窄，仅用于治疗单纯性腰椎间盘突出。王雪[12]等将180例经CT或MRI确诊为腰椎间盘突出症的患者，严格按照手术适应证选择病例，适应证为除外合并椎体滑脱、椎管狭窄、椎管内肿瘤、椎体转移性肿瘤等疾病的所有腰椎间盘突出病例。使用PLD改进的手术方法，即：① 穿刺针尖端位于椎间盘中央偏后1／3处；②切吸过程中采取间断式切吸；③ 术毕将椎间盘内吸为负压，结合：药物、水针刀、骶疗、椎管内O3及胶原酶注射、牵引、针灸、红外线热疗等，根据不同病情分别采取不同方法对症治疗。与常规PLD治疗相比，通过改进手术方法及辅以综合治疗腰椎间盘突出症，无论是近期疗效还是远期疗效均有明显提高，同时扩大了手术适应证。经皮激光腰椎间盘减压术(percuta—neous laser disc decompression，PLDD) 是以激光代替PLD中的自动切割或手动器械，利用激光烧灼髓核组织使其汽化，达到治疗目的。该技术由Choy[12] 等于1987年首先开展并描述。谭本前[13]等随机选取60例LDH患者按不同年龄段分两组观察PLDD近期疗效，显示：PLDD在中青组患者中应用近期疗效满意。杜凡[14]等通过对APLD与PLDD的随机对照研究认为二种方法疗效无明显差别。2、内窥镜下腰椎间盘摘除术：随着脊柱手术微创器械和内窥镜的改进和发展，以及激光、射频和导航的临床应用，该手术己成为最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。此手术是在APLD的基础上，应用内窥镜观察，用生理盐水持续冲洗，使手术视野清晰显示，同时吸掉切割的椎间盘碎屑。（1）： 椎间孔镜下微创椎间盘切除术(athroscopy microdiscectomy，AMD) .即经皮椎间孔镜椎间盘切除术(PELD)，此手术是经侧方或侧后方入路，椎间孔镜通过Kambin安全三角区，工作套管放在硬膜外腔，神经根下部，突破纤维环，摘除髓核后，工作套管退至椎间孔外，,进一步清除突出或脱垂的髓核和去除增生的骨质来解除突出椎间盘对神经根的压力，适用于单纯性腰椎间盘突出症，对合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症者效果不佳。禁忌症：腰椎感染、肿瘤和畸形；腰椎管明显狭窄症；腰椎间隙高度减少1/5以上；腰椎不稳和滑脱的椎间盘突出症；赵祥[15]等通过经皮椎间孔镜椎间盘切除术(PELD)治疗青年腰椎间盘突出症临床观察认为：PELD治疗经保守治疗无效的青年椎间盘突出症具有创伤小、恢复快、住院时间短等特点。（2）：后路椎间盘镜椎间盘切除术后路纤维内镜椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED) 是经后入路将传统的开放椎间盘摘除术与内镜技术相结合的微创手术。后入路下术者通过内镜能清晰显示神经根、硬膜囊及突出的椎间盘，在避免神经根和硬膜囊损伤同时可彻底解除神经根压迫，且止血彻底。该技术既用于后路内窥镜下椎间开窗椎间盘髓核摘除，也可以用于椎板切除、侧隐窝扩大等椎管减压术。（除需椎板切开需要)该手术能避免因术中脊柱中、后柱损伤而影响脊柱生物力学结构，术后可减少医源性脊柱滑脱、慢性下腰痛等腰椎失稳并发症的发生率。MED因创伤小、恢复快，脊柱稳定性好，操作安全，适应证广，手术成功率高和同时将微创内窥镜技术用于腰椎后路的微创减压，植骨融合与经皮内固定，从而极大地促进了经皮后路微创脊柱外科技术的发展。MED因显露有限，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。韩书生[16]应用MED技术治疗56例LDH，随访时间为l1～23个月，平均15个月。治疗后4周根据中华医学会骨科学分会脊柱学组腰背痛手术评定标准对临床疗效进行判断评定其临床疗效。发现MED与传统开放术式相比近、远期效果及并发症无明显差异，但有切口小、手术时间短、出血少、术后可早期下床活动等优势。经椎板间入路完全内窥镜（full-endoscopic，FE）下椎间盘摘除术和MED区别，前者不作椎板部分切除开窗；李茂[17]等认为：FE下椎间盘摘除术和MED治疗L5/S1 椎间盘突出症疗效皆满意。但FE下椎间盘摘除术更符合微创理念。随着MED技术及相关器械改进，目前可行椎弓根螺钉内固定，椎体滑脱复位，椎间融合等手术，以最小创伤完成既往需开放的手术。关于PELD和MED二种方法，李洪珂[18]等通过对单节段腰椎间盘突出症的80例患者，手术分析比较，认为在严格掌握手术适应证和熟练掌握手术技术的情况下，PELD和MED两种微创术式治疗腰椎间盘突出症均具有创伤小、出血少、并发症少、对腰椎后柱结构破坏小等优点，短期疗效均满意。PELD更具微创意义但适应症相对MED窄的多。（3）：经前路腹腔镜椎间盘摘除术在腹腔镜监视下，经过L5～S1前侧，以盆腔入口为底边，髂总动静脉为左右边的三角区内作为安全手术区域，切开椎间隙前侧的后腹膜，轻柔推开可能存在的骶正中动、静脉，C臂定位后手术，对于L4～5椎间盘切除，则需从腹主动脉或左髂总动脉左侧进入，向右牵开大血管进一步暴露。其适应证为：单纯腰椎间盘突出；CT/MRI等证实：突出的椎间盘游离或大于椎管矢状径1／3以上示为禁忌症。此手术适应症窄，目前国内未能广范应用。 待续