河南省第二人民医院

（说明：本文发表于中医临床研究）【摘要】目的：观察分析葶苈大枣泻肺汤治疗恶性胸腔积液的临床效果。方法：本组108例，随机分为观察组和对照组，两组均采用细管胸腔闭式引流。观察组采用中药针剂香菇多糖胸腔内灌注、煎服葶苈大枣泻肺汤加减;对照组采用顺铂胸腔内灌注。结果：观察组CR23(42.59%)，PR21例(38.88%)，SD3例(5.55%);NC7例(12.96%)。RR44例(81.48%)。对照组CR14例(25.92%)，PR16例(29.62%)，SD5例(9.25%);NC15例(27.77%)，RR34例(62.96%))：经统计学处理，两组在CR、RR有差异显著性(P<0.05)。结论：葶苈大枣泻肺汤加减治疗恶性胸腔积液，可提高疗效，减低毒性反应。< p="">关键词：葶苈大枣泻肺汤 恶心胸腔积液，胸腔闭式引流 香菇多糖恶性胸腔积液通常指有恶性肿瘤引起的胸腔积液。大多数病例可以在胸腔积液中找到恶性细胞，如果胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性结节，无论在胸腔积液中能否找到恶性细胞，均可以诊断恶性胸腔积液【1】。目前胸腔积液治疗方法繁多，疗效欠佳。为寻找新的治疗方法，我院2008年3月～2014年6月，采取中西医结合治疗恶性胸腔积液108例，效果满意，报告如下：1.资料与方法1.1一般资料：本组108例,均经病理学或细胞学确诊。我们依据原发病类型，胸水量等随机分为观察组和对照组，每组54例。观察组男20例,女34例;年龄33～76岁,平均53.5岁。原发疾病：肺癌16例,乳腺癌术后肺转移14例,食管癌10例,卵巢癌8例，恶性淋巴瘤4例，肝癌2例。临床表现：呼吸困难、胸闷气促，胸痛和干咳，同时伴有体重下降、消瘦、乏力、贫血等。体格检查可见患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音减弱或消失。大量胸水40例，中量胸水14例;KPS评分60～70分;对照组54例，在性别、年龄、临床表现和体征、胸水量等与观察组相比，均有可比性(P>0.05)。胸水量测定方法：以胸片或胸透结果测定[1],大量胸水:膈肌影消失,胸水超过第4前肋(锁骨中线);中量胸水:膈肌影消失,胸水位于第4前肋下。1.2治疗方法：1.2.1中心静脉导管置管引流：两组均选用，每次排液不超过1000ml，3天后胸腔积液基本排净并经B超确诊，开始胸腔灌注药物。1.2.2胸腔内注射:观察组：香菇多糖6mg+0.9%氯化钠液30ml+2%利多卡因10ml，每周2次经导管灌注，同时服用葶苈大枣泻肺汤加减(龙葵、瓜蒌、白花蛇草、胆南星、白芥子，体虚者加用黄芪、人参、茯苓、白术、甘草);顺铂30mg/m2+0.9%氯化钠液50ml+2%利多卡因10ml;每周1次;对照组：顺铂30mg/m2+0.9%氯化钠液50ml+2%利多卡因10ml;每周1次;两组均同时注射地塞米松10mg预防发热反应。注射药物后2～3h内每20分钟变换一次体位，如左右侧卧，俯卧平卧，头低位或站立位以便药物在胸腔内分布均匀。连续4周后评定疗效。1.3 疗效评价标准【2】参照WHO制定疗效判定标准。完全缓解(CR)：体内积液消失,症状缓解，持续4周以上;部分缓解(PR)：体内积液显著减少50%以上，症状部分缓解，稳定持续4周以上;(SD)：体内积液减少不足50%，无增加趋势;无效(PD)：积液显著增加。CR+PR为有效率(RR)。不良反应按照WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应表现及分级标准进行观察记录和判定。1.4统计学方法：采用SPSS17.0软件进行X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。< p="">2.结果2.1临床效果：观察组CR23(42.59%)，PR21例(38.88%)，SD3例(5.55%);NC7例(12.96%)。RR44例(81.48%)。对照组CR14例(25.92%)，PR16例(29.62%)，SD5例(9.25%);NC15例(27.77%)，RR34例(62.96%))：经统计学处理，两组在CR、RR有差异显著性(P<0.05)。< p="">2.2不良反应：观察组轻度胸痛8例，胃肠道反应(I度)6例，常规给予盐酸格拉斯琼6mg，2d后缓解。I度白细胞减少1例，无需处理，肝肾功能、心电图治疗前后无变化。对照组：轻度胸痛7例，胃肠道反应(I度)8例，I度白细胞减少4例，肝肾功能、心电图治疗前后无变化。2.讨论：恶性胸腔积液为晚期晚期恶性肿瘤常见并发症。由于恶性胸水生长迅速，不易控制，严重影响心肺功能，甚至危及患者生命。近年来，胸膜腔细管引流配合局部药物灌注及中医中药已成为治疗恶性胸腔积液的趋势。3.1恶性胸腔积液的病理生理【1】：自上个世纪80年代后，由于发现壁层胸膜的间皮细胞间有很多2～12nm的小孔，该孔隙直接与淋巴网相通，脏层胸膜由体循环支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收机制达成共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似机体的任何间质腔。胸腔内液体不断产生，不断被重吸收，保持动态平衡。胸腔积液循环主要推动力为胸膜毛细血管内和胸膜腔内的静水压、胶体渗透压、胸膜腔内的负压和淋巴回流的通畅性。无论何种原因，只要打破这种动态平衡，就会引起胸腔积液。是壁层和(或)脏层胸膜肿瘤转移。这些转移瘤破坏毛细血管从而导致液体或血漏出，常引起血性胸腔积液。淋巴系统引流障碍;肿瘤细胞内蛋白进入胸腔，使胸膜腔内的胶体渗透压增高，产生胸腔积液。胸膜的渗透性增加;胸膜腔内压降低、胸膜毛细血管静水压增高以及癌栓等。3.2香菇多糖是从中药香菇中分离的中性多糖，为1β→3结合的葡聚糖。香菇多糖具有提高免疫、抗肿瘤、抗感染、保护肝损伤、抗氧化、降血糖、抑制血小板聚集等药理作用，主要用于治疗胃癌、肝癌、肺癌及血液系统肿瘤。恶性胸腔积液多数是由其他脏器恶性变胸膜转移而致。利用的抗肿瘤作用，直接胸腔灌注，可提高局部血药浓度，提高药物效价。本组资料显示，加用香菇多糖治疗恶性胸腔积液。其完全缓解率和总有效率高达42.59%和81.48%，与对照组相比差异有显著性。3.3葶苈大枣泻肺汤治疗恶性胸腔积液分析：葶苈子为组方的君药，味辛苦，大寒、入肺、膀胱经。功效：泻肺平喘，行水消肿。主要用于痰涎雍肺、喘咳痰多、胸胁胀满、不得平卧;水肿、胸腹积水，小便不利【3.4】。本品苦泄辛散，功专泻肺之实而下气定喘，尤善泻肺中水饮及痰火。大枣甘平，归脾经。功效补脾健胃，养心安神缓和药性。主治脾胃虚弱，气血不足，倦怠乏力等。大枣甘缓补中，补脾养心、缓和药性;葶苈子苦寒沉降，泻肺气而利水，祛痰定喘。二药合用，以大枣之甘缓，挽葶苈子性急泻肺下降之势，防其泻力太过，共奏泻痰行水，下气平喘之功。根据临床辩证，气喘痰多，体质不虚者可加龙葵，胆南星、瓜蒌等;对于气血虚弱者，加用四君子汤、黄芪等以大补元气，扶正以利水。据现代研究，葶苈子具有不同程度的强心利尿作用，能使心肌收缩力增强，心率减慢，对心衰患者可增加心输出量，降低静脉压。同时具有抗肿瘤和抗菌作用。四君子汤、黄芪等既有抗肿瘤作用，又有促进白细胞生成，降低化疗引起的不良反应，提高恶性胸腔积液的完全缓解率和总有效率。总之，对于恶性胸腔积液，采用细管引流，配合胸腔药物灌注及服用葶苈大枣泻肺汤加减，可止咳平喘，抑制胸膜渗出，预防和降低化疗药物的毒性反应，提高恶性胸腔积液的有效率。参考文献[1]陆再英，钟南山 内科学[M] 7版，北京：人民卫生出版社，2008:125。[2]檀建平，喻红，熊玮，注射用胸腺肽联合顺铂治疗恶性胸腔积液疗效观察。中外医疗，2013.32(23)：105.[3]钟赣生，中药学，第9版，北京：中国中医药出版社，2012.327-328.[4]李家邦，高鹏翔，中医学，第6版，北京：人民卫生出版社，2003.415。

【摘要】目的：观察食管癌术后吻合口狭窄的微创治疗效果。方法：选用自制食管吻合口狭窄扩张器，定时扩张狭窄，配合胃管内肠内营养。结果：本组38例，治愈16例，好转20例，无效2例，总有效率94.71%。无并发症。结论：选用自制食管吻合口狭窄扩张器治疗食管吻合口狭窄，安全有效，值得借鉴。关键词：食管癌，吻合口狭窄，微创治疗食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗食管癌的首选方法。但是，术后吻合口狭窄会给患者带来极大痛苦，甚至危及患者生命，如何预防和治疗食管吻合口狭窄，是临床研究的主要课题。2008年10月～2014年6月，我院共治疗食管吻合口狭窄38例，效果满意，报告如下：1资料与方法1.1一般资料：本组38例，男22例，女16例;年龄48岁～78岁，平均66.5岁;病程2个月～2年4个月，平均6个月;食管钡餐造影显示吻合口直径<0.5cm，吻合口上端扩张。4例伴有窦性心动过缓。< p="">1.2治疗方法：我们选用自制食管吻合口狭窄扩张器，经鼻腔植入胃内，保证肠内营养。对于伴有窦性心动过缓者，术前要调整心率在60～70次/min。1.2.1食管吻合口扩张器制作：采用优质硅胶空心胃管，在距门齿50cm处设置60x25mm气囊，气囊下有长30cm胃管。1.2.2食管吻合口狭窄微创治疗：①X线监视下经鼻腔植入胃内，调整气囊位置恰好位于吻合口狭窄处;②充气扩张：保持扩张直径达1.8～2.0cm。并固定之。③每12h放气30min，放气时可经口服生理盐水庆大霉素混合液50ml(生理盐水500ml含庆大霉素40万单位)。定时鼻饲营养液2500ml，3d为1疗程。对于置管困难者，先用萨氏扩张器扩张后在植入自制扩张器。3疗效评价【1】：治愈：经1～2疗程扩张，食管钡餐造影显示吻合口直径≥0.8cm，进食普食无不畅感;维持3个月以上;好转：治疗2～3疗程，吻合口直径达0.5～0.8cm，进食软食有轻度哽噎感，进食半流质无哽噎感，维持3个月以上。无效：治疗前后吻合口直径或进食状况无明显改善。2.结果：本组38例，治愈16例，好转20例，无效2例，总有效率94.71%，无并发症。3.讨论3.1食管胃吻合口狭窄的原因：患者自身为瘢痕体质：技术因素：胃底人工造口时口径偏小，或呈直线形切口，或食管-胃全层吻合时，缝合边距较远，针距过密，时吻合口内翻过多;形成环形狭窄。吻合口瘘再愈合形成瘢痕狭窄。对于颈部吻合者，空间狭小更易狭窄。3.2食管胃吻合口扩张并口服消炎合剂的作用：食管癌术后吻合口狭窄，长时间气囊扩张吻合口，对吻合口局部造成一定的挤压，引起吻合口血液减少，甚至导致吻合口充血水肿，定时放气并口服盐水庆大霉素溶液，即可改善局部循环、消除吻合口水肿，也可预防治疗吻合口细菌感染。3.3选用自制食管吻合口狭窄扩张器的优点食管吻合口狭窄的治疗方法较多。萨氏扩张，球囊扩张及食管支架扩张是常用方法;均可在内镜下或X线影像监视下操作。萨氏扩张材质较硬，对咽喉部创伤及心肺功能影响较大，且扩张时间不宜过长，效果难以维持;球囊扩张，虽然材质较好，对呼吸及咽喉部刺激较小，但依然不能长时间扩张;食管支架扩张，虽然咽喉部刺激较小，但置入后不易调节，且取出支架时一旦牵引线断开，需要用支架取出器勾出，这样容易造成食管内粘膜损伤、大出血等。有的可因取出困难而成为永久性支架，支架上口长期刺激食管粘膜，导致食管支架上口新的增生狭窄。回顾我院2008年以前使用食管支架扩张的病例，有4例取出困难，最终导致食管支架上口增生狭窄，给患者造成很大痛苦。我们采用自制食管吻合口狭窄扩张器，材质柔软，对咽喉部刺激较小，在影响监视下定位准确，具有压力可调性，局部应用消炎合剂;通过空心胃管定时输注营养液，保证营养需求。本组38例，总有效36例，有效率达94.73%，与黄建【2】报告的98.7%相近。与球囊扩张和支架扩张相比，减轻了患者的医疗负担。3.6 食管癌术后吻合口狭窄扩张的注意事项：对于食管癌术后吻合口狭窄患者进行扩张治疗，首先要注意选择扩张器直径不宜过大，加压要循序进行，避免因快速扩张而导致吻合口穿孔破裂;在持续扩张过程中，密切观察患者生命体征，发现异常及时处理，必要时停止扩张。对于伴有心动过缓者，要做阿托品试验，排除病窦综合征。对于非病窦综合征者，治疗前要将心率调到70次左右，避免因扩张食道内压升高，反射性引起心脏停搏。总之，选用自制食管吻合口狭窄扩张器治疗食管吻合口狭窄，安全有效，值得借鉴。参考文献【1】杜四清，谷永颂，食管癌术后吻合口狭窄内镜扩张治疗临床探讨，实用全科医学，2005.3(5)413-414.【2】黄建，匡裕康，吴九发等，食管癌术后吻合口狭窄扩张治疗75例临床分析，实用癌症杂志，2006.21(4)418-419.