连云港市第四人民医院

肾病综合征免疫抑制剂的应用非常重要，可以说没有免疫抑制剂的使用，肾病的复发就不可能避免。临床上最常用的是环磷酰胺，但在一般人看来这类药物副作用很大，而不愿意使用。其实这类药物的使用只要得当，是很安全的。在使用这类药物方面应当注意什么呢？一、单次剂量与总剂量的关系：根据个人体会，这类药物的累积剂量与抑制复发的关系更为密切，而单次剂量与副作用的关系更为明显，单次剂量越大副作用越明显，一次应用0.8g以上，有胃肠反应的在80%左右，而0.4g则很少发生不良反应，以较小剂量慢慢累积，达到一定剂量后会产生良好的效果。二、激素与免疫抑制剂的关系：激素由于良好的抑制炎症反应的作用，可以产生良好的即时效应，属治标的治疗措施，但往往减量时容易复发，造成反复加量，以致产生严重的副作用。免疫抑制剂作用于免疫细胞，抑制淋巴细胞增殖，抑制抗体合成，起到治本的作用。两者合用，相辅相成，成为不可缺少的两个方面。在CTX慢慢累积的过程中，将激素缓慢减量，达到一种平稳的治疗过程。三、注意生殖功能的保护：在用药中最令病人担心的是影响生育能力，我认为治愈疾病是第一位的，生育是第二位的，这是一个比较敏感的话题。在实际应用的过程中，我们还是要注意患者生育功能的维护，那么就是在治疗过程中坚持长期服用具有保护生殖功能的中药，如枸杞、玄参、莬丝子，仙灵脾等，尤其是小儿。经过多年的观察，只要做到这一点，对生育功能的影响是很小的。 个人体会：不用免疫抑制剂，肾病综合征的治愈几乎是不可能的。各个病人的所需最佳剂量是不同的，比如CTX，至少要3克以上，多的甚至要达30克以上。长春新碱与环磷酰胺效果相仿，副作用更小。少数患者可能需要二种以上的免疫抑制合用才能取得疗效。当尿蛋白常规检查转阴后应以尿微量白蛋白作为随访指标，尿微量白蛋白持续阴性半年以上才能考虑停药。只在当患者在发热或较强运动后尿微量白蛋白均为正常维持三年以上，才能是解除随诊的指征。

临床上经常遇到一些肾功能已经出现障碍的病人问大夫，我这病能治好吗？那么对于这个问题该如何回答呢，如果说不能治，那么就让人失去了生活的希望；如果说都能治好，那就是有点吹牛了。那么倒底有哪些尿毒症能可逆性呢？一般来讲，对于尿毒症病人我们应当观察下列指标：血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、内生肌酐清除率、血沉、免疫指标、肾脏超声等，普遍认为出现贫血、肌酐大于500、肾脏出现萎缩是不可逆的。在达到这种状态后还是否有可逆性呢？我个人的体会是，有相当一部分仍具有可逆性。哪些指标可能提示患者有治疗价值，从诊断指标看，血沉快、免疫指标异常如补体低等提示具有可逆性，从治疗反应看，对激素治疗有反应，能尽快出现利尿反应的具有可逆性。能够积极配合医生，不懈怠、不动摇、不折腾，坚持长期、系统治疗，坚持中西医结合治疗，都能取得较好的疗效。慢性肾衰的恢复与急性肾衰恢复有相似之处，那就是也会出现一个多尿阶段，这个多尿阶段来的越早、越快，恢复的就越好。我们曾经碰到一个外院转过来血透的病人，当时已有贫血、肌酐1000、肾脏B超体积缩小，但血沉快，我们给予利尿、激素治疗，很快出现利尿反应，尿量很快达到8000毫升以上，经过三年的持续治疗，现在已基本恢复正常，原来缩小的肾脏也恢复了正常。这样的病例不止一个。我体会，经过合适的治疗，相当一部分进入四、五期的尿毒症病人都能获得相当好的治疗效果，最重要的前题是必需要有较多的尿量，包括用药物催出来的尿都算，如能达到5000毫升以上，80%有效。每一个尿毒症的患者都不要错过这个关键时机，因为如果尿量只能达到2000毫升左右的话，那么就只能走透析或移植这条路了。作为肾科医师，应当以阻止病人进入透析状态为已任，治愈一个病人，就是挽救了一个家庭，同时也为社会减轻了一个沉重的负担。

又是七月，想起往事，心潮澎湃，赋词一首。从医三十年，昼夜未曾闲，诚心为病友，责任敢承担，治病不惜力，皆若至亲看，上至八旬翁，下逮襁褓男，锦旗满墙挂，再苦不觉难。可叹三年前，祸起萧墙间，六月风雨寒，伤我泪涟涟。病友齐奋起，为我遮风寒，民情如佛光，佑我度难关，此情若不报，岂是好儿男。二院某医官，小人嘴脸现，处处设关卡，看病受责难，纵有鲲鹏志，无力揽狂澜，病人佑我情，难报寝不安。欣闻四院请，暖流涌心间，虽临花甲日，激情仍未变，创业虽艰难，越难越向前，愿铸平安舟，佑我病人安。