肿瘤科

在肿瘤医学中治疗线数并没有明确的定义，一线治疗、二线治疗、三线治疗等治疗线数这样的词是什么意思？该如何区分呢？早期恶性肿瘤手术切除和围绕根治性切除术所做的治疗不算治疗线数，治疗线数大多情况下是针对晚期恶性肿瘤或者早中期恶性肿瘤术后治疗后复发转移时全身抗肿瘤治疗情况。一般来说一线药品具有较充足的循证医学证据、疗效较确切、副作用较小、经济效益较高，进入医保目录也比较容易中，能让患者以较低的价格获得。在同个适应症中药品选择一般是一线用药＞二线用药＞三线用药。至于靶向治疗还需要做基因检测，看是否有匹配的靶点能进行针对性用药。 第一线治疗的起始时间：初诊就是晚期或不可切除的局部晚期实体瘤，初始治疗就是一线治疗。有些初诊可能根治的患者，手术前后可能会进行辅助（术后）/新辅助（术前）治疗，多数临床试验会规定以辅助/新辅助治疗结束开始，半年（少数试验规定1年）内如果病情进展，那么之前的辅助或新辅助治疗就视为一线治疗。举个例子，一位患者是III期肺癌，手术治疗后行4个周期辅助化疗，2023.9.6结束。如果2024.3.6之前肺癌复发或转移，则辅助化疗视为一线，后续新的治疗视为二线。如果2024.3.6之后肺癌复发或转移，则辅助化疗不计线，后续新的治疗视为一线。 早中期恶性肿瘤手术切除或放化疗治疗后超过3个月患者局部复发或远处转移，做了二次切除手术或局部放疗，第二次手术或局部放疗通常不算治疗线数。若患者不到3个月后局部复发或远处转移，二次手术或局部放疗无法进行，需要全身抗肿瘤治疗，全身抗肿瘤治疗就算一线治疗。 如果患者早中期恶性肿瘤手术切除，经过术后辅助治疗后，距离末次术后辅助治疗用药，间隔≤3个月肿瘤出现局部复发或远处转移，通常认为术后辅助治疗算一线治疗，针对复发转移的全身抗肿瘤治疗就算二线治疗。若间隔＞3个月肿瘤出现局部复发或远处转移，那么术后辅助治疗则不算治疗线数，针对复发转移的全身抗肿瘤治疗则算一线治疗。 计算治疗线的前提和原则目前来看治疗线的计算方法没有形成共识，通常来说一个治疗线是指按计划进行的1个或多个周期的全身治疗计划。全身性的化疗、靶向治疗、免疫治疗、ADC类药物、干细胞移植、CAR-T等计算线数。中医药治疗虽然属于全身治疗，但不计入线数。局部治疗如手术，放疗，射频消融，TACE、局部灌注等通常不计入线数。 治疗线数的更换以主要用药为判断依据，最主要的化疗药物没有本质变化，其他药物的增减并不记录为换线。但因靶向药物的特殊性，加用双靶向或者靶向联合化疗，则记录为换线，局部治疗（放疗、介入治疗）均不记录为线数。 不含靶向药的治疗线计算在晚期恶性肿瘤治疗过程中，原本方案为A+B+C三种药，经过数周期治疗后肿瘤达到相对稳定的状态，因为某些原因如降低毒副反应，将原方案中的一种或两种药物去除，改为做单/双药维持治疗时，这时候不算换线。例如：培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗+PD-1免疫抑制剂×4Cs的治疗方案因血栓AE和药物毒性停用贝伐珠单抗和卡铂改为培美曲塞+PD-1免疫抑制剂×4Cs的治疗方案，这整个用药过程算一线治疗，减药不作为换线治疗记录。 在晚期恶性肿瘤治疗过程中，如果原本方案为双药方案，后因某些原因在原方案基础上又加用另外一两种药物，通常也不算为换线。例如：紫杉醇+卡铂×2Cs的方案更改为紫杉醇+卡铂+PD-1免疫抑制剂×2Cs。 在晚期恶性肿瘤治疗过程中，如果原本方案为A+B+C三种药，因各种原因，将其中一种药物更换为同类型的其他药物，通常也不算为换线。例如：吉西他滨+顺铂+PD-1免疫抑制剂×1Cs→吉西他滨+奈达铂+PD-1免疫抑制剂×3Cs。顺铂与奈达铂均属于铂类抗肿瘤药物，因此同类型的化疗药物更换，不记录换线。 含靶向药的治疗线计算在晚期恶性肿瘤治疗过程中，靶向治疗A药因某些原因更换为同类型的其他药物，通常算为换线。例如：一线口服厄洛替尼×2个月更换为吉非替尼×6个月，记录为厄洛替尼治疗2个月（一线），吉非替尼治疗6个月（二线）。 某患者进行靶向治疗A药口服，加用其他靶向药物，通常算为换线。例如：二线口服奥希替尼×6个月后续加用赛沃替尼×3个月，记录为二线奥希替尼治疗6个月，三线奥希替尼联合赛沃替尼治疗3个月。如果该患者没有加靶向药物而是加上了化疗药物或者免疫治疗药物，通常也算为换线。

一：消化系统肿瘤的发病率和死亡率？在我国平均每分钟有5人死于癌症，每天有7700多人死于癌症，每年就有近300万人死于癌症。全球癌症人口：中国占22%，其他国家78%。全国恶性肿瘤发病率前5位：肺癌、胃癌、结肠癌、肝癌、乳腺癌。全国恶性肿瘤死亡率前5位：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌。全国恶性肿瘤死亡率前5位中，消化系统肿瘤占据了75%。在5年生存率中，各个癌症的生存率如下：食管癌5年生存率：15%，胃癌5年生存率：35.9%，结直肠癌5年生存率：60%，肝癌5年生存率:14.1%，胰腺癌5年生存率：9.9%。二：消化系统肿瘤主要包括哪些肿瘤？有什么特点？消化系统肿瘤主要包括：食管癌，胃癌，结直肠癌，肝癌，胰腺癌等。发病特点是：发病率和死亡率一般是30岁开始，快速上升，到80岁后达到高峰，60-65岁发病人数最多。总体上是发病率高，患病人数多。问题三：消化系统肿瘤如何治疗？消化系肿瘤治疗的方法有：手术（外科手术，内镜治疗）、化疗、放疗、免疫治疗。问题四：免疫治疗的优选人群学术界广泛认可的对PD-1抗体、PD-L1抗体敏感的人群主要有如下的特点：（1）PD-L1表达高，PD-L1表达＞1%即可用，PD-L1表达＞50%疗效更好；（2）肿瘤基因突变负荷TMB高，TMB＞20/Mb疗效好；（3）肿瘤组织中有大量免疫细胞浸润，也就是所谓的TIL高；（4）微卫星高度不稳定即MSI-H;（5）患者肿瘤大小较小、年龄较轻、身体一般情况较好等

对于肺腺癌伴EGFR+晚期患者，一线使用靶向药物成为国内外指南和实践共识。治疗开始前需要明确和注意事项如下：（1）区分EGFR突变为敏感性突变亦或非敏感性突变，有无共同致病突变，一般19del单一突变疗效较好，此类型晚期肺腺癌患者最长OS大于10年以上；如果L858+兼之年轻、体能状况好、肿瘤负荷较大者可选择TKI剂量加量或者联合治疗，具体根据患者M病灶部位和身体健康状况确定，最高目标为治愈肿瘤，最低目标为延长PFS，诊疗方案需要兼顾患者年龄、认知水平和经济状况综合确定。（2）区分腺癌级别为I级、II级或III级，往往I级生物行为学偏惰性，肿瘤即使进展常常病灶增长和转移速度偏慢，II级、III级者需要提防TKI耐药后快速进展，对于恶性程度高者需要每4周监测肿瘤标志物(如CEA），如标志物快速上升结合患者出现新的症状需要立即影像学检查提防出现脑或者脑膜M、内脏M，及时调整诊疗方案；（3）区分是否为粘液腺癌，黏液腺癌一般TKI单药疗效极不联想，不建议单一靶向药物治疗；（4）区分有无肝脏M或者颅脑M，如有在疾病有效控制期，评估能否加用局部处理最大限度力争NED(无瘤状态);（5）区分骨M有无承重骨（颈胸腰椎和股骨），评估发生骨相关不良事件的风险，及时抑制骨破坏，动态调整药物，最大限度减少截瘫发生或者因疼痛卧病在床的风险;  (6)如初始TKI疗效不佳，及时评估回顾患者的基因检测报告，如合并KRAS或者TP53(C5型)突变，可考虑停用TKI至少2周后，可考虑采用PD-1/PD-L1单抗联合化疗治疗，疗效较好后4-6周期停止化疗，单用ICIs治疗维持。