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中国人民解放军总医院第五医学中心

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疾病： 产前检查
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怀孕到什么时候就不会生化妊娠了？有一位网友问我，怀孕到什么时候就能确认不会再生化妊娠了？这个问题很有意思。首先我们来看看什么是生化妊娠。生化妊娠是早期的胚胎丢失。早到什么时候，早到B超还没看到妊娠囊就丢失了。那么到什么时候就不是生化妊娠了？那就是B超看到了妊娠囊，不论是宫内还是宫外，只要B超看到了妊娠囊，就属于临床妊娠。即使妊娠丢失，也不能诊断生化妊娠了。如果妊娠囊在宫外，诊为宫外孕。如果妊娠囊在宫内孕，以后妊娠丢失，便诊为流产。
SOGC指南：胎儿生长受限-单胎妊娠的筛查、诊断和管理作者：侯佳1李莉1王岚1漆洪波2单位：1.重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）2.重庆医科大学附属第一医院胎儿生长受限（FGR）是一种常见的产科并发症，最常见的原因是潜在的胎盘疾病。胎儿生长的准确评估是产前保健的核心目标。“2023SOGC临床实践指南：胎儿生长受限-单胎妊娠的筛查、诊断和管理（No.442）”指南主要针对胎儿生长受限-单胎妊娠的筛查、诊断和管理提供指导建议。本文重点解读该指南关键的更新要点。更新要点1：胎儿生长受限诊断主要用德尔斐（Delphi）共识的基于超声标准，同时需要对早发（＜32周）和晚发型（≥32周）胎儿生长受限作出区分。解读：胎儿的大小仅仅是胎儿生长的一个快照，而生长受限的胎儿在应对胎盘功能不足时表现出许多适应不良的特征。因此，强烈建议临床实践中不要将估计胎儿体重低于10百分位作为FGR的诊断标准，原因有3个原因：第一，仅基于大小的FGR和SGA之间有相当大的重叠，可能导致FGR的假阳性诊断；第二，一些具有内在高生长潜力的胎儿的FGR大小仍在10百分位以上，导致FGR的恶性诊断；第三，基于超声的方法估计胎儿体重有显著误差，±10%-15%。本指南采用Hadlock3.0，胎儿生长数据来源于美国中产健康白人，由于种族、区域的差异性，中国急需制定自己标准，漆洪波教授团队正在进行这项工作。更新要点2：在没有早发型子痫前期危险因素的情况下，目前尚无足够的数据推荐对所有有FGR风险的孕妇使用阿司匹林进行常规预防。解读：目前没有足够的数据来推荐对所有有FGR风险的孕妇使用阿司匹林进行常规预防，特别是在没有早发型子痫前期（早于34周的子痫前期）危险因素的情况下。阿司匹林作为一种预防措施，主要是用于那些有早发型子痫前期风险的孕妇。这是因为低剂量阿司匹林（通常为150-162毫克/天）已被证明可以减少这部分人群发展为子痫前期的风险，从而间接减少与此相关的FGR风险。然而，对于没有早发型子痫前期风险因素的孕妇，使用阿司匹林的预防效果尚不明确，因此不能将其作为所有FGR风险孕妇的常规预防措施。更新要点3：指南变化：应基于无并发症的胎儿超声生长图来估测胎儿体重，以此来解释胎儿的生长。（强，中）解读：推荐使用基于无并发症妊娠的超声胎儿生长标准来估测胎儿体重，并据此解释胎儿的生长情况。这种估测方法被认为是更准确的，因为它排除了那些可能由于早产或其他并发症而影响出生体重的数据。要点的具体内容：1.超声估测胎儿体重（EFW）：应使用超声测量的头围、腹围和股骨长度，并通过特定的公式（如Hadlock公式）来计算胎儿体重。这种方法可接受的误差范围大约在±10%到15%之间。2.使用超声生长标准：应使用超声数据派生的胎儿生长图来解释胎儿生长，而不是基于所有出生体重（包括生长受限或加速生长的胎儿）的生长图表。3.避免使用基于出生体重的图表：例如，2001年Kramer等基于出生体重的图表可能会低估胎儿生长，并可能导致在37周前未能检测到FGR。更新要点4：任何有生机儿到36周，当怀疑FGR时，单独测量（如可获取）PlGF或测量sFlt-1/PlGF比值可以识别胎盘源性的FGR。（条件，中）解读：PlGF（胎盘生长因子）是一种由胎盘产生的蛋白，其在孕妇血液中的水平可以反映胎盘的功能状态。低水平的PlGF可能提示胎盘功能不全，这与FGR有关。sFlt-1（可溶性fms样酪氨酸激酶-1）是与PlGF结合的可溶性受体，其与PlGF的比值升高可能指示胎盘血管生成受损，这也可能是FGR的一个标志。当怀疑FGR时，这些生物标志物的测量可以帮助区分胎盘介导的FGR和非胎盘原因导致的FGR，以及区分FGR的胎儿和SGA。更新要点5：MCA多普勒检查可作为一种检测工具，应与UA多普勒检查相结合，并通过推导CPR来解释。MCA多普勒检查应在胎儿静止时进行，以避免出现结果假阳性。CPR＜5th，需根据胎龄加强监测或安排分娩。（特定，低）解读：MCA（大脑中动脉）多普勒通过测量胎儿大脑中动脉的血流情况，来评估胎儿的健康状况。它可以反映胎儿对缺氧的适应性变化。在评估FGR时，MCA多普勒检查的结果通常与UA（脐动脉）多普勒检查结果一起分析，以获得更全面的胎儿血流情况。CPR（大脑-胎盘多普勒比率），计算方法是将大脑中动脉的PI（搏动指数）除以脐动脉的PI。这个比率用来评估胎儿大脑与胎盘之间的血流关系。为了获得准确的多普勒测量结果，应在胎儿处于静止状态时进行MCA多普勒检查，因为胎儿的活动可能会影响血流测量，导致假阳性结果。一旦发现CPR异常，医师将根据胎龄来决定是加强对胎儿的监测还是安排分娩，以确保胎儿的安全和健康。额外要点1：非整倍体非介入性产前筛查可用于确定FGR的遗传原因，但考虑到与FGR相关遗传疾病的范围，结果正常时的参考价值有限。（强，高）解读：在对疑似FGR进行产前筛查时，非整倍体非介入性产前筛查（NIPT，Non-InvasivePrenatalTesting）可以作为一种工具，来识别可能与FGR相关的遗传原因。非整倍体是指染色体数目异常，如唐氏综合症（三体21）、Edward综合症（三体18）和Patau综合症（三体13）等。NIPT通过分析孕妇血液中的胎儿游离DNA片段，可以检测这些常见的染色体异常。然而，指南中也强调了这种筛查方法的局限性。尽管NIPT对于检测特定的染色体异常非常有效，但FGR可能与多种遗传疾病相关，其中一些可能不包括在NIPT的标准筛查范围内。因此，即使NIPT结果显示正常，也不能保证胎儿完全没有与FGR相关的遗传疾病。这意味着，NIPT正常结果的参考价值是有限的，不能完全排除所有可能的遗传问题。额外要点2：疑似早发型FGR，尤其合并结构异常、羊水过多或多个软指标阳性以及与胎盘因素无关时，建议行遗传咨询和羊膜腔穿刺术（胎儿DNA的染色体微阵列和先天性感染的分子分析）。（强，高）解读：当怀疑早发型FGR且合并有结构异常、羊水过多或多个软指标阳性，且这些症状与胎盘因素无关时，指南强烈推荐进行遗传咨询和羊膜腔穿刺术。羊膜腔穿刺术涉及提取羊水样本以进行胎儿DNA的染色体微阵列分析，这有助于识别可能的染色体异常，同时进行先天性感染的分子分析，以检测胎儿是否有感染的迹象。这些检测对于评估胎儿健康状况、确定FGR的原因以及为孕妇和家庭提供准确的预后信息至关重要。对疑似胎儿生长受限妊娠的监测、分娩时间和分娩方式的建议：这些建议基于不同的诊断发现和风险评估，旨在为临床医生提供标准化的护理指南，以优化胎儿和母亲的健康结果。解读：“恶性中位时间”（Mediantimefordeterioration）是指在胎儿生长受限（FGR）情况下，从观察到某些特定的多普勒超声指标异常到胎儿状况恶化（例如，出现严重的酸中毒或死亡）所需的中位时间。这是一个重要的临床参数，因为它可以帮助医生评估胎儿的风险，并决定最佳的监测频率和分娩时机。指南中提到的两个与“恶性中位时间”相关的多普勒指标是AEDF（AbsentEnd-DiastolicFlow）：脐动脉中缺乏舒张末期血流。中位恶化时间为5天。REDF（ReversedEnd-DiastolicFlow）：脐动脉中舒张末期血流反向。中位恶化时间为2天。这些时间框架为医生提供了一个参考，以便更密切地监测那些处于更高风险的胎儿，并在必要时及时采取干预措施，如计划分娩或剖宫产，以减少围产期死亡和其他不良围产期结果的风险。总结FGR是一种常见的产科并发症，是围产期不良结果、婴幼儿期及成年期健康受损的重要原因。在这份更新的指南中，提供了关于FGR诊断标准的更详细指导，包括对Delphi共识的认可和区分早发和晚发FGR；FGR的诊断，特别是超声胎儿体重方程的选择和使用基于超声的胎儿生长标准；以及测量孕妇循环中的血管生成蛋白PlGF和sFlt-1以更准确地预测FGR。还提供了使用多普勒研究来管理早发和晚发FGR的更新指导。还提供了有关产后咨询和随访以及产后护理和随后孕前咨询的建议。优化受FGR影响的妊娠结果取决于及时的诊断和管理，使用标准化的监测协议和分娩时机，以及包括胎儿生物测量学、多普勒研究和（在可用的情况下）测量血管生成蛋白的综合性方法。开发新的先进影像工具和识别可以改善FGR预测和诊断的生化标志物，以及新的预防性干预措施对于减轻FGR的临床和经济负担至关重要。此外，为已确立的FGR开发新的治疗手段是改善受早发FGR影响的妊娠的产后结果的关键。
胎儿的枕位（枕前、枕后）要在临产前才会定。妊娠晚期B超常会描述胎头的位置。但此时胎儿的枕位是不确定的。只有到临产后才会定是枕前位或枕后位。即使枕后位绝大部分的宝宝会随着宫缩和产程的进展会旋转为枕前位的。所以您才37周不用担心。注意睡眠姿势多采取左侧卧位的位置。对于胎头的旋转有一定的帮助。