普通外科诊疗中心

这个问题的答案：不能说绝对能做手术或者绝对不能做手术，得结合患者自身情况、就诊医院的诊疗水平等综合因素来确定。 结肠癌外科手术切除是个较为常规的手术，难度不大，安全性高，患者预后也好。如果患者合并乙肝肝硬化，而且肝硬化重，进展成为门脉高压症，合并有重度的食道胃底静脉曲张，脾脏显著增大，脾功能亢进明显（表现为显著的白细胞、血小板降低），那这个时候的外科手术治疗方案的选择就没那么容易了。 门脉高压症患者的病理生理状态与不合并门脉高压症患者的病理生理状态是有显著差异的。就拿脾功能亢进这一方面来说，门脉高压症患者有脾功能亢进，表现为白细胞、血小板降低。对于乙状结肠的患者，如果白细胞显著降低，术前术后是没法做辅助化疗的。而且脾功能亢进导致的白细胞低，应用升白药物治疗疗效差。如果血小板显著降低，结肠癌外科手术术中及术后出血风险比较大，是存在着手术的相对禁忌症的。所以啊，对于乙状结肠癌合并门脉高压症的患者，想单纯的做乙状结肠癌的手术治疗，而不理会门脉高压症，不太可行。 如果要先处理门脉高压症，比如说做脾（部分）切除断流术，术后恢复一段时间，待白细胞、血小板恢复正常，再行结肠癌外科手术治疗，好像是可以。但是结肠癌的外科手术为限期手术，行门脉高压症外科手术治疗的术中术后的一段时间，结肠癌可能进展，可能转移，有可能失去肿瘤根治性手术治疗机会。如果真的是那样，悔之晚矣！ 如果行同期手术处理结肠癌及门脉高压症，对于具备门脉高压症外科及胃肠外科基础的单位，技术上是可行的。但是因门脉高压症带来的门脉压力增高、腹腔大量曲张血管、血小板显著降低等病理生理状态，会使得术中术后大出血风险增高。术中因切除的脏器多，且患者有肝硬化基础，术后发生肝功能不全、胃肠道瘘的风险也会增加。但是患者如若能同期行结肠癌、门脉高压症的外科处置，根治性切除肿瘤，降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险、解决脾大脾亢，患者术后能正常得进行辅助化疗，那生存期会大大延长，生活质量也会明显改善。基于各种诊疗方案的考虑以及多年的门脉高压外科、胃肠肿瘤外科的实践经验，对于结肠癌同时合并有门脉高压症患者，我们倾向的治疗方案是同期行结肠癌根治术、脾（部分）切除断流术。 近日跟主任一起成功的完成一例有门脉高压症基础的乙状结肠癌患者的同期外科手术。该患者常年乙肝病史，肝硬化明显，有门脉高压症。食道胃底重度曲张血管，红色征阳性，破裂出血风险大。脾脏显著增大，左侧肋缘下可及。白细胞、血小板显著降低，脾功能亢进重。入院前数月因间断黑便，当地医院行肠镜检查发现结肠恶性肿瘤。因患者血小板显著降低，当地医院无法行手术切除结肠肿瘤。辗转于当地及北京数家医院，历时近一年，均未能有效治疗。能处理结肠恶性肿瘤的专科搞定不了门脉高压症，能搞定门脉高压症的转科，对于结肠恶性肿瘤的诊治不一定擅长……兜兜转转经人介绍求治我科门诊，收治入院。302医院（现为解放军总医院第五医学中心北院区）以感染性疾病及肝病的诊疗著称，各个科室的医生对于合并基础肝病的患者的病理生理状态从理论到实践层面都有一定的把握。外科系统医生更是如此，深刻的理解合并基础肝病患者的病理生理状态与不合并基础肝病患者的不一样，在外科诊疗的患者中尤其重视这一点，在患者的基础肝病的诊治、围手术期的处置方面，有独到且丰富的诊疗经验。该患者有较重的乙肝肝硬化，病毒控制可，肝功能维持在ChildA-B级。门脉高压症重，脾脏显著增大，白细胞、血小板显著降低，不足正常值下限的一半。腹腔中有粗大的胃冠状位静脉形成了分流通道，导致食道胃底静脉重度曲张。乙状结肠肿瘤几乎环绕肠周，肠腔变窄，未堵死。结肠肿瘤可见破溃出血。肿瘤周围组织未见明确受累，未见明确淋巴结及远处转移。常年大量的门脉高压症外科、胃肠外科实践经验让我们觉得同期行乙状结肠癌根治术、脾（部分）切除断流术，这个手术我们可以做，风险可控，疗效能保证。 手术进行的很顺利，根治性的切除了乙状结肠肿瘤，彻底断流，解决了脾大脾亢。出院前患者进食良好，大便通畅，复查患者白细胞、血小板恢复正常，剩余脾脏存活良好，食道胃底静脉曲张明显缓解，结肠肿瘤完整切除。 术后静脉曲张明显缓解 术后剩余脾脏 术后门脉重建 术后血小板恢复正常 术后白细胞恢复正常

随着外科微创理念及技术的不断进步发现，微创手术因其创伤小、恢复快，且能达到传统的开腹手术的根治性效果。使得既往因担心高龄等原因而不能耐受手术创伤的患者获得根治性手术治疗的机会。能够手术的患者的年龄上限也不断增加。对于患者而言，因微创手术根治性的切除了肿瘤，使得患者生存期进一步延长，生活质量进一步改善。对于家属而言，微创手术降低了手术创伤，使得患者获得了根治性治疗机会，解除了家属对于手术创伤带来的风险担忧，也消除了患者家属对于患者可能因手术创伤原因而失去根治性手术治疗的机会的焦虑。其实，微创手术更适合哪些不能耐受大的手术创伤的患者，尤其是部分高龄患者。下面介绍一位高龄肝癌患者行微创手术的病例：一位70+高龄女性患者，既往乙肝病史多年，10余年前因S3小肝癌行冷冻消融治疗，消融后10年检查发现消融部位旁肝癌复发，单发，直径约2-3cm。家属想患者做根治性手术，又担心高龄耐受不了手术风险。在详细了解医生讲解患者病情及微创手术的安全、有效性之后，放下心来接受了腹腔镜下的S3肿瘤切除术。手术顺利，总体手术时间也就1-2小时，出血量20ml，术后不到一周出院。肝癌的治疗中，如果有根治性手术治疗机会，首选根治性治疗。因为根治性治疗术后生存期更长，预后更好。腹腔镜下的肝癌切除术，由于进一步减少了手术创伤，使得因担心不能耐受手术创伤的部分患者获得了根治性手术治疗的机会。微创技术的进步不仅仅是解决了技术问题，也解除了部分患者及家属内心的担忧及焦虑。

日常诊疗中接诊部分门脉高压症患者，很有意思的一个现象就是这些患者中有部分人竟然不知道什么是门脉高压症的，记也是记不住，想也是理解不了……今天我就给大家科普一下，啥叫“门脉高压症”。 “门脉高压症”是一个稍微缩写了的一个名字，其全名是“门静脉高压症”。从字面意义看，可以理解为“门静脉”的“高压症”。“门静脉的高压症”意思就是“门静脉里面的压力增高导致的症候群”。这么一说就好理解很多了。首先，我们要知道什么是“门静脉”？，其次，我们要知道门静脉的正常压力是多少？门静脉里面的压力增高，到底多高才算是高？。再次，门静脉压力增高导致哪些“症候群”？。把这几个问题搞懂了，门脉高压症这个概念就基本搞懂了。 从“门静脉系统-图一”中我们可以看到各个血管的标注，我们看到胃肠道的静脉最终都汇集到肝门静脉主干，门静脉里面的血液由门静脉主干流入肝脏，然后流到肝静脉，最后从肝静脉汇入下腔静脉，再流至心脏分布于全身。我们可以看到门静脉主干收集胃肠道的回流血液，门静脉主干的压力增高就叫门脉高压症。 什么原因会导致门静脉压力增高呢？从门脉系统的图像可知，任何阻碍门静脉血液流向肝脏、下腔静脉的因素，都会导致血液回流受阻、门脉压力增高。从图中我们可以看到，如果在门静脉汇入肝脏之前血流就有阻碍，那形成的门静脉压力增高就叫“肝前型门脉高压”。如果是肝脏发生变化导致门脉血流在流经肝脏时压力增高，比如：肝硬化，这个时候的门脉高压就叫做“肝型门静脉高压”。如果门静脉血流是流出肝脏之后才出现血液回流受阻，比如：布加综合征，导致的门脉压力增高，这个就叫“肝后型门脉高压”。无论是肝前型、肝型还是肝后型门脉高压，其本质都是门静脉里面的血液回流受到阻碍导致压力增高，区别就是门静脉血流受到阻碍的部位不同。 正常的门静脉压力有多高呢？正常的门静脉压力是13-24cm H2O，当门静脉压力高于这个数值范围的时候，我们才称其为门脉高压。 那我们怎么样才知道自己的门静脉压力高不高呢？最直接的方法就是测量门静脉里面的压力。但是现实中，想通过仪器直接去测量门静脉里面的压力有一定难度，而且是有创操作，还有出血风险。所以临床上常规不会直接去测量门静脉压力。我们可以通过测量肝静脉压力梯度（HVPG）来反应门静脉压力的大小。HVPG正常范围3～5mmHg，HVPG＞5mmHg我们就可以说是门静脉压力增高。HVPG也是个有创操作，它需要把测压管从颈静脉穿到肝静脉，对人有一定的损伤。日常常规检查中也不测量HVOG，一般是通过B超或者CT等测量门静脉主干及脾静脉主干的宽度来间接反应是否有门静脉高压。如果门静脉主干的宽度＞1.3cm或者脾静脉直径＞1.0cm，我们就说有门静脉高压。临床上很多患者是通过B超检查才知道自己有门静脉高压的。 门静脉高压症的“症候群”是啥？门静脉压力增高后会导致一系列的临床症状，最常见的就是门静脉属支形成的静脉曲张，比如：食道胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张等。门静脉与腔静脉之间形成分流通道，比如：脾肾分流、胃肾分流等。还有就是脾大脾功能亢进，表现脾脏体积明显增大，白细胞、血小板显著降低。还有部分患者表现出顽固性腹水等。见“门静脉系统-图二”就标示的是食道胃底静脉曲张、脾大脾功能亢进。 上面的内容就是把“门脉高压症”做个个详细而且通俗的解释。从上面的解释中，我相信你应该理解什么是门脉高压症了吧！